前些天，有一位患者問我：為什么打“乙肝疫苗”要反復定期注射疫苗？她對此事情表示：感覺很麻煩。

我簡單給她解釋了一下：

預防接種：是在健康人群中還沒有發(fā)生傳染病之前，為了防止某種傳染病的發(fā)生與流行，定期有計劃地給健康人進行免疫接種。

預防接種理論：

發(fā)出進攻的警告。

發(fā)出無力的攻擊。

激發(fā)強烈的防御。

回來仔細思考了一下，對于麻醉工作中其實也可以應用到“預防接種理論”，來預防某些困難或危急情況。時不時的出現(xiàn)一些“小困難”，就如同“打疫苗”一樣，可以增加個人及組織對“困難或危急事件”的免疫力及對抗能力。

我們過去總結(jié)工作中的經(jīng)驗與教訓，是為了預防未來工作中的風險，這才是智慧的。

今天要與大家分享的“困難氣道”案例：

患者，女性，55kg，163cm，擬在靜吸復合麻醉下行“腰腹部、雙大腿吸脂術”。術前常規(guī)檢查未見異常。

氣道評估：張口度兩個橫指（預估3cm）；頭頸部活動良好；喉結(jié)貌似較高；甲頦距離三橫指（預估5cm）；雖然無明顯小下頦，但其做過“假體隆下頦”手術，舌頭相對肥厚較大。Mallanpati試驗:Ⅲ級。

Mallanpati試驗:

1級可見咽峽、軟腭和懸雍垂;

Ⅱ級僅見軟腭、懸雍垂;

Ⅲ級只能看到軟腭;

Ⅳ級只能看到硬腭的難度越大。

術前告知“困難插管”的情況，需要患者給予適當配合在清醒“表面麻醉”下的窺探聲門的情況，如果插管失敗，需要行椎管內(nèi)麻醉的方式完成手術。

對此例困難氣道，本人術前準備了：不同型號氣管導管、喉罩、普通喉鏡、可視喉鏡、光棒。當然喉罩肯定不適合本次手術的體位改變情況，但也是應對困難氣道的方法之一。

入室：血壓100/60mmHg，竇性心律70次/分鐘，血氧飽和度95%，于站位行術區(qū)消毒后平臥手術床上。

面罩高流量吸氧5分鐘；

吸氧期間給與如下藥物：

分別兩次在口咽部、咽后壁及會厭及聲門方向噴1%利多卡因行表面麻醉。

咪唑1毫克靜推；

舒芬20微克分四次推注；

第一次嘗試：

患者未入睡，囑其大張口，置入可視喉鏡準備窺探聲門情況，剛置入口內(nèi)時，患者尚能耐受刺激，但準備繼續(xù)接近會厭谷方向或上提喉鏡時，患者無法耐受，此次窺探失敗，可視喉鏡情況下，無法看到會厭谷及聲門。

?第二次嘗試：

考慮到可能出現(xiàn)的緊急困難氣道(即：面罩通氣困難及插管困難的同時出現(xiàn))。

繼續(xù)高流量面罩吸氧、輔助通氣……

第一次嘗試后，交感神經(jīng)興奮導致口腔分泌液增多，給與阿托品0.3毫克靜推。

丙泊酚50毫克靜推，測試一下是否存在舌后墜及面罩通氣是否存在困難的情況？

如果存在面罩通氣困難，果斷停止繼續(xù)給與后續(xù)藥物或者即刻嘗試插管一次。

顯然，此案例中患者面罩通氣良好，在患者意識及呼吸消失后，即刻行可視喉鏡進行窺視聲門，但依然無法看到聲門邊緣及會厭谷，喉鏡暴露分級:Ⅳ級。窺探動作持續(xù)大概有1～2分鐘，期間血壓心率略有上升。

喉鏡暴露分級:

該分級描述了在喉鏡暴露下，所能見到的喉部結(jié)構并將其分為四級:

I級能完全顯露聲門;

Ⅱ級能看到杓狀軟骨(聲門入口的后壁和后半部分的聲門）；

Ⅲ級僅能看到會厭;

Ⅳ級看不到會厭。

第三次嘗試：

繼續(xù)高流量面罩吸氧、正壓通氣……

給予丙泊酚100毫克靜推后，利用普通的光棒進行嘗試插管，由于舌體肥大及估計聲門較高，給與頭下墊一薄墊，左手提起下頜方式，來為光棒的光源照射路徑提供適當?shù)?strong>空間，當看到光源照射進氣管的那一束火紅光線時，我的內(nèi)心也仿佛被照亮一樣，暖暖的！雖然插管時，略有嗆咳及循環(huán)波動，即刻封閉套囊、連接呼吸回路、聽診器聽呼吸音后，給與加深麻醉和肌松藥及吸醚...

請問：

如果換位思考，第三次嘗試又失敗了！您該怎么辦呢？

后續(xù)的事情就省略了吧。

拔管時機：患者完全清醒。

由于能力及設備有限，此案例處理的有些方法及用藥，雖然存在不足或有分歧的地方，但我還是想給廣大基層的麻醉醫(yī)生提幾點建議：

1.患者往往很少死于“插管失敗”而且“通氣失敗”；時刻警惕“急性困難氣道”的情況出現(xiàn)。

麻醉醫(yī)師的“噩夢”......“緊急困難氣道”

2.遇到“困難氣道”時，提前做出必要的評估及準備很重要！不打無準備之仗。

3.無論何時，尋求任何可能的幫助。

4.禁忌反復多次嘗試氣管插管的操作，以免造成不必要的組織損失出血及周圍水腫，使得本已經(jīng)困難的問題變得更加嚴峻化。

5.某一種插管的方法，無論是誰，同一原理的插管方式，最好只做一次嘗試，一旦失敗后，盡可能的換成不同原理的插管方式。

6.對于“困難氣道”多一份工具，就多一分成功的希望。沒有合適的工具，估計誰也“玩不轉(zhuǎn)”。

7.有些細節(jié)真的很重要：比如，表面麻醉其實可以做的更細致些更耐心些，或許表麻的效果會更好些;再比如，提前給予阿托品使得口咽部干燥些，可能表麻的效果會更好些...

8.適當了解與學習一下“經(jīng)鼻盲探插管”，也是解決困難氣道的方法之一。

9.做好“急性困難氣道”的處理對策，比如：應急的環(huán)甲膜穿刺針或者其他設備以及快速氣管切開必要的準備。(但要保證能與呼吸回路的有效連接)個人自己制作一個簡易環(huán)甲膜穿刺針（第一圖），理論上可以做到穿刺后即刻通氣的效果(沒有實踐過，僅供參考)，當然僅適合短時間內(nèi)使用，為建立更有效更穩(wěn)定的氣道爭取時間。（第二圖）網(wǎng)上看到的國外一次性快速環(huán)甲膜切開裝置。

10.在你給麻醉藥物之前，你做出的任何決定，都可以有余地的溝通與協(xié)商。如果現(xiàn)有條件不能滿足保障“醫(yī)療安全”的話，別糾結(jié)與勉強！待到患者平穩(wěn)后，送回病房；待有了人力及設備支援的情況下，再擇期手術也未嘗不可。

......

就猶如下面這本書，不知道大家可否讀過？

多數(shù)時候，決定成敗的因素往往并不是“技術性技能”。

總結(jié)：

患者通過“醫(yī)療”的手段來滿足其自身的“求美”欲望；?

手術醫(yī)生通過“技術”手段來達到“美學”效果的愿景；

麻醉醫(yī)生通過“管理”與“技能”達到醫(yī)療安全的目的。

……?

我們只有運用反醒思維，才能不只是停留在上面表述的內(nèi)容中，再多的“方法和工具”與“危機意識”相比較，個人認為后者比前者更為重要。

只有時刻提醒自己：即使是你認為很平常的一個手術麻醉，都可能出現(xiàn)很意外的情況；所以，我們要用心對待每一例手術的麻醉。

醫(yī)療的本質(zhì)是：安全。?

當然，在“醫(yī)療安全”的問題上，每個人的態(tài)度與認知或者表現(xiàn)出來的，卻有著很大的不同。

上述案例，對我來說是：幸運的。

對于“幸運”，我找到幾句話分享給大家：

幸運的背后總是靠自身的努力在支持著。但自己松懈下來，幸運也就溜走了。——羅蘭

運氣是努力的附屬品。

沒有經(jīng)過實力的原始積累，給你運氣你也抓不住。

上天給予每個人的都一樣，但每個人的準備卻不一樣。

不要羨慕那些總能撞大運的人，你必須很努力，才能遇上好運氣。