一個普通的值班夜，我正對著電腦研究著病房里一個略顯復(fù)雜的病例，忽然護(hù)士站一陣急促的電話響起，我知道急診科要往監(jiān)護(hù)室收新病人了。

很快，一群家屬簇?fù)碇晃槐砬橥纯嗟睦掀牌抛∵M(jìn)了CCU。我和值班同學(xué)一起快速的詢問病史和查體。

病史摘要

患者趙xx，女，71歲，因“支架植入術(shù)后6年，胸痛5小時”入院。6年前因急性心梗于前降支植入支架1枚，術(shù)后長期行冠心病二級預(yù)防，無胸悶、胸痛發(fā)作。4+年前心臟彩超示“左室室壁瘤”。5小時前勞累后出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈燒灼樣，持續(xù)約數(shù)分鐘，服用速效救心丸可緩解，伴嘔吐、雙下肢抽搐，急入我院急診科行心電圖檢查示：1.V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；2.Ⅲ、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)異常Q波，伴ST段抬高0.05-0.075mV，提示急性下壁、前側(cè)壁心肌梗死（圖1）。心損標(biāo)志物：MYO>500ng/ml， TNI＜0.05ng/ml，CK MB 5.6ng/ml。

既往有高血壓、糖尿病史，均控制不佳。
　
查體：T 36.3℃，P 91次/分，R 24次/分，BP 169/99mmHg。神清合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界向左增大，心率91次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，肝脾不大，雙下肢不腫。

圖1.入院心電圖檢查結(jié)果

根據(jù)如上病史，考慮急性冠脈綜合征的可能性比較大，于是立即為患者安排了冠脈造影。但是造影結(jié)果卻提示：左右冠狀動脈均衡型；左前降支未見狹窄堵塞，右冠狀動脈輕度狹窄。

冠脈造影結(jié)果未見明顯異常，那么就排除了急性冠脈綜合征的可能。心電圖的改變可能和陳舊性心梗以及室壁瘤的形成有關(guān)。

我注意到患者入院后嘔吐非常明顯，正在尋思著患者的診斷，結(jié)果檢驗(yàn)科打電話過來報送了一個危急值：血鈉119mmol/L！

我趕緊追問病史，詢問患者是否有嚴(yán)格限鹽或者特殊藥物服用史，患者均予以否認(rèn)。

此時我腦海中忽然閃出一個診斷，于是我立即安排了血尿滲透壓的檢查。結(jié)果回示后，果不其然：血滲透壓274mOsm/kg，尿滲透壓580 mOsm/kg。

那么這個患者的診斷是什么呢？-----抗利尿激素分泌異常綜合征！

什么是SIADH?

是指內(nèi)源性抗利尿激素分泌異常增多，從而導(dǎo)致水鈉潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征，常見于惡性腫瘤、肺部感染、中樞神經(jīng)病變以及某些藥物（如長春新堿、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、三環(huán)類抗抑郁藥、秋水仙堿等）。
臨床表現(xiàn)主要由低鈉血癥引發(fā)，如食欲減退、惡心、嘔吐、軟弱無力、嗜睡甚至精神錯亂等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肌力減退、腱反射減弱或者消失、驚厥、昏迷甚至死亡。

什么時候需要警惕SIADH?

可引起低鈉血癥的原因很多，比如攝入不足（如過度限鹽）、丟失過多（腹瀉、嘔吐、大汗、經(jīng)腎丟失等）等?？紤]到SIADH并不是多發(fā)病、常見病，那么什么時候或者哪些線索需要我們提高對SIADH的警惕呢？

尿滲透壓是關(guān)鍵！

正常生理情況下，當(dāng)機(jī)體發(fā)生低鈉時，血漿滲透壓降低，會刺激機(jī)體抗利尿激素分泌減少，從而使腎小管上皮對原尿的重新收減少，機(jī)體排出較多低滲尿液，從而使血漿滲透壓提升，血鈉恢復(fù)到一個正常水平。所以此時尿滲透壓應(yīng)該是降低的，至少要低于血滲透壓。
而SIADH發(fā)生時，抗利尿激素分泌增多，尿滲透壓偏偏是升高的，甚至?xí)哂谘獫B透壓，這是SIADH與其他疾病鑒別的關(guān)鍵。

怎么診斷SIADH？

1. 血鈉降低（常低于130mmol/L），血漿滲透壓降低（常低于275mOsm/kg H2O）；
2. 尿鈉增高（常高于30mmol/L），尿滲透壓> 100mOsm/kg H2O；
3. 無低血容量的臨床表現(xiàn)（血肌酐、尿素氮、尿酸下降）；
4. 除外甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、利尿劑使用等繼發(fā)性因素。（該患者后續(xù)完善8am皮質(zhì)醇、ACTH、甲功、LH、FSH、睪酮/雌二醇等檢查均未見顯著異常。）

SIADH怎么治療？

1. 病因治療，這個就不多說了。
2. 提升血鈉的對癥治療：
   第一條，限水（最重要最基本的一條），每天總攝水量（口服和靜脈）不高于800-1000ml。
   第二條，低鈉嚴(yán)重者，尤其是伴有精神癥狀者需要靜脈補(bǔ)鈉，常采用3%濃氯化鈉（30ml 10%NaCl + 0.9% 100mlNaCl），輸入速度控制在每小時1-2ml/kg，24小時血鈉不要超過10-12mmol/L。當(dāng)血鈉上升至120mmol/L，即停止高滲鹽水滴注。注意嚴(yán)格控制血鈉上升速度，血鈉上升過快會導(dǎo)致中樞脫髓鞘病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。
   第三條，抗利尿激素受體拮抗劑托伐普坦。該藥可特異性的阻斷抗利尿激素受體，增加腎臟對水的清楚，促使血鈉濃度增高，使用期間可不嚴(yán)格禁水。缺點(diǎn)是該藥物價格昂貴（1盒5片要900多RMB），尚未納入醫(yī)保。

該患者對于限水耐受較差，故給予了托伐普坦15mg qd口服并多次輸注3%濃氯化鈉后，患者血鈉升高至128mmol/L，惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn)后出院。

ps：患者入院前數(shù)天曾不慎跌倒，胸痛原因考慮于此有關(guān)。