婦科的工作性質(zhì)更接近于外科。外科是以手術(shù)為中心，分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段的管理，每個(gè)階段的側(cè)重點(diǎn)不同，而三個(gè)階段銜接的節(jié)奏將決定周轉(zhuǎn)率以及我們工作的強(qiáng)度。
如果再要把婦科這個(gè)外科細(xì)分的話，則會(huì)有普通婦科和腫瘤婦科兩類，這一基本區(qū)分的依據(jù)包括疾病的良性和惡性，以及手術(shù)時(shí)間的快慢和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的快慢，一般入門者都是先從普通婦科做起，慢慢向腫瘤婦科過渡，由淺入深、循序漸進(jìn)。
現(xiàn)在幾個(gè)病區(qū)自去年重組后都是普通婦科與腫瘤婦科合并，每個(gè)區(qū)的教授基本都是腫瘤和普婦均收的，但因?yàn)槟[瘤組病人的疾病進(jìn)程和手術(shù)都較復(fù)雜，所以一些擅長普婦的教授收到了疑難雜癥往往會(huì)轉(zhuǎn)給腫瘤組教授或者請他們過來幫忙。放在一起為了互相學(xué)習(xí)幫助，也是為了床位使用率可以明顯提高。
基本情況了解后，我們就來看看術(shù)前術(shù)中術(shù)后的管理。
與產(chǎn)科相同的節(jié)奏，基本邏輯都是術(shù)前收病人，了解病情，做基本檢查，評估病情程度，尤其是那些可能會(huì)影響術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度、疾病轉(zhuǎn)歸的因素要尤其注意。所以術(shù)前的關(guān)鍵其實(shí)都應(yīng)該寫在入院病歷里。
現(xiàn)病史：這個(gè)病人為什么入院？回答明白這個(gè)問題，現(xiàn)病史就很成功了。一般都是一個(gè)癥狀加一個(gè)影像學(xué)，普婦和腫瘤或性質(zhì)不明的包塊，基本都可以在現(xiàn)病史中了解這個(gè)人的基本情況，與產(chǎn)科無二。
既往史里重點(diǎn)有三：一是既往的手術(shù)史，因?yàn)樽鲞^手術(shù)會(huì)有粘連，做過幾次大手術(shù)后年粘連的嚴(yán)重程度會(huì)嚴(yán)重到超乎想象，這無形中也會(huì)影響手術(shù)的準(zhǔn)備和術(shù)后的管理；二是食物藥物過敏史，這一點(diǎn)主要決定中術(shù)中帶什么抗生素，以及術(shù)中術(shù)后麻醉醫(yī)生用藥的選擇，都依靠于你去問，并且核實(shí)這種過敏是可疑、還是真的藥物過敏，尤其是說頭孢類過敏的患者，如果一竿子打死完全不用頭孢類抗生素的話，那患者可以失去了一大類效果非常好的抗生素，所以這一點(diǎn)要慎重；三是傳染病，乙肝和梅毒是重點(diǎn)，因?yàn)榭赡苡绊懩闼褪中g(shù)室，有時(shí)候會(huì)因?yàn)檫@個(gè)而延期或取消手術(shù)，有時(shí)候也會(huì)因?yàn)檫@個(gè)原因而排到這個(gè)手術(shù)室的最后一臺手術(shù)。
婚育史里面的重點(diǎn)是孕產(chǎn)史以及有無生育需求，如果有生育需求而從來沒生過的，要做可能損傷卵巢功能的手術(shù)時(shí)，記得要查一個(gè)AMH評估下術(shù)前的卵巢功能，也是給患者留個(gè)底，以免患者后面卵巢功能不行了，說是你搞壞的。當(dāng)然還涉及到是否切子宮的問題。
月經(jīng)史也是重點(diǎn)，很多病人是因?yàn)樵陆?jīng)病來的，你要思考的是做了這個(gè)外科的干預(yù)，他的月經(jīng)問題真的可以解決嗎？或者說他的這個(gè)月經(jīng)問題和這個(gè)息肉或者剖宮產(chǎn)瘢痕憩室有關(guān)嗎？
家族史乏善可陳。
婦科檢查是少見的查體里要認(rèn)認(rèn)真真寫的，就像模板那樣的格式和描述，不同病種描述也不同，你要完成的任務(wù)就是把字面的描述與實(shí)際的情況對應(yīng)起來，下次再遇到可以準(zhǔn)確的描述它，比如宮頸舉痛，比如子宮增大如孕多少周，比如左側(cè)附件包塊，比如已婚已產(chǎn)式等等。
總之，你從病例里可以獲得的信息就是這個(gè)人這次發(fā)病的情況，入院要解決的基本訴求，以及和手術(shù)準(zhǔn)備相關(guān)的情況的全面了解。
然后就是開入院醫(yī)囑，根據(jù)你對病情的理解，對這個(gè)病人一些鑒別診斷的考慮，以及入院手術(shù)常規(guī)檢查的需要等開具。病區(qū)科室里都有模板，有老師維護(hù)，盡量不用個(gè)人的模板。
簽手術(shù)同意書，主要就是確定手術(shù)方式，手術(shù)名稱有時(shí)候教授并不會(huì)告訴你，查房的時(shí)候要問，或者要再確認(rèn)，以免變來變?nèi)?，簽字沒完沒了。
開術(shù)前醫(yī)囑，就是這個(gè)病人明天或者今天要去手術(shù)室了，你針對他的情況，要做這個(gè)手術(shù)，你覺得有什么是一定要準(zhǔn)備的呢？你可以按照時(shí)間順序想，我今晚開明天的術(shù)前，這個(gè)病人晚上都要經(jīng)歷什么，才能明天順利成功進(jìn)入手術(shù)室，有什么藥品是手術(shù)室沒有我要提前開著讓病人帶上去的，血要不要備，出血風(fēng)險(xiǎn)大嗎？病人耐受好嗎？等等。首先是禁食，然后要不要腸道準(zhǔn)備，陰式手術(shù)要不要備皮，腹腔鏡要不要洗臍，一些做宮腔鏡電切的要不要提前軟化宮頸或者擴(kuò)張宮頸，因?yàn)殡娗械钠餍荡侄纫绕胀ǖ臋z查鏡粗很多。開腹的手術(shù)時(shí)間長，要不要提前插導(dǎo)尿管上去等等。
手術(shù)當(dāng)天要去手術(shù)室消毒，跟著手術(shù)，了解術(shù)中詳細(xì)情況，手術(shù)結(jié)束后，開術(shù)后醫(yī)囑，開病例檢查單，送走病人后，要保留手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間，手術(shù)準(zhǔn)確的名稱，主刀一助手二助手，麻醉醫(yī)師名字等，尿量和補(bǔ)液等等。開醫(yī)囑的時(shí)候要注意開抗生素，補(bǔ)液，尤其注意陰道有沒有放紗布，有沒有腹腔引力管、尿管等等。
術(shù)后第一天查房關(guān)注的重點(diǎn)是患者有沒有排氣，有排氣了就可以改飲食了，這一點(diǎn)很重要，如果一直禁食，病人是連水都不能喝的。如果沒排氣可以讓患者下地活動(dòng)一下，一般都會(huì)有好轉(zhuǎn)，第一天都可以排氣。飲食改完就是改護(hù)理級別，把一級護(hù)理改成二級護(hù)理。有些要拔紗的是術(shù)后第一天拔，醫(yī)生來操作。如果要把尿管的話，就是開醫(yī)囑然后護(hù)士來操作（開一個(gè)拔除引流管、會(huì)陰抹洗）。術(shù)后第一天有傷口的要換藥，了解傷口情況?？股匾话憬又靡惶臁Ｑa(bǔ)液繼續(xù)，之前長囑開好后，就不用動(dòng)了。和所有手術(shù)一樣，術(shù)后第一天一般都會(huì)查一個(gè)血常規(guī)和急診生化，前者關(guān)注白細(xì)胞是否有變化提示感染，血紅蛋白變化，與術(shù)前比較，了解并核實(shí)出血情況及有無進(jìn)行性滲血。急診生化主要關(guān)心的是患者禁食一天多以來，我們的補(bǔ)液是不是哪里偏頗，少了一些離子沒補(bǔ)到位。
術(shù)后二天重點(diǎn)關(guān)注的點(diǎn)是患者一般狀況有沒有變好，一般都會(huì)有明顯改善的，體力也好很多。多下地活動(dòng)有利于排便，一旦排便了就可以改普食啦！而這之前視患者術(shù)中損傷腸道的可能情況，決定是第二天半流還是第三天再半流。這一天關(guān)注的點(diǎn)就較少了，前面平穩(wěn)了，這一天基本就沒啥事了。改了飲食之后，相應(yīng)的就要減少一點(diǎn)補(bǔ)液量，因?yàn)樽约嚎梢猿粤藛?！少補(bǔ)一點(diǎn)也可以。
術(shù)后第三天重點(diǎn)就是不用打抗生素了，一些小手術(shù)可能第二天就可以停了。如果沒有發(fā)熱，沒有腹痛，沒有血象高這個(gè)時(shí)候感染的風(fēng)險(xiǎn)就很低了。有的病人這個(gè)時(shí)候就可以出院了。
病程記錄規(guī)定：入院前三天，術(shù)后三天要有病程記錄，記錄下這段時(shí)間的病情變化，因?yàn)檫@一時(shí)間確實(shí)是每天發(fā)生一些很不同的重大事件，需要記錄下病人的反應(yīng)來客觀的記錄病人的情況。
術(shù)后四天一般是平穩(wěn)過度，基本什么都不用干。
術(shù)后第五天，恢復(fù)好的可以拆線出院了。出院要寫清楚出院的注意事項(xiàng)，比如休息多少天、有什么要注意、什么時(shí)候復(fù)查、什么時(shí)候拿病理結(jié)果、出院吃什么藥之類的。
所以術(shù)后第四天或更多天的查房，往往需要處理的并不多。只需要簡單的了解患者因?yàn)槭裁窗Y狀做了什么手術(shù)，現(xiàn)在是術(shù)后第幾天，定位到對應(yīng)的模式中去重點(diǎn)關(guān)注一些東西就可以了。無非就是進(jìn)進(jìn)出出，吃的怎么樣，吃的是普食嗎？喝水怎么樣排尿排便通暢嗎？引流管通暢嗎？昨天引流了多少液體，是不是血性的，和前天比是多了還是少了。針還在打嗎？抗生素停了嗎？護(hù)理級別改了嗎？患者有什么額外的其他訴求嗎？不用主動(dòng)去問，他會(huì)主動(dòng)說的，有時(shí)候患者恢復(fù)良好，我們能做的很少很少，全靠自己。我們能做的就是一點(diǎn)點(diǎn)輔助。
大概就是這么多了。和哪里都一樣，護(hù)士班老師是可以給你很多開醫(yī)囑指導(dǎo)的，有不懂的可以問他們，或者開錯(cuò)了他會(huì)找你改正過來的。
