先天性心臟病是人類最常見的出生缺陷之一，嚴(yán)重威脅患者的健康乃至生命。這類疾病系由于胚胎發(fā)育過程中形成的心臟、大血管結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理變化，從而產(chǎn)生各種臨床癥狀。肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病最常見的并發(fā)癥之一，也是決定先天性心臟病病情和預(yù)后的重要因素。本文將對(duì)先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及診斷、治療過程進(jìn)行通俗而簡(jiǎn)要的介紹，使您對(duì)該病能有更加充分的認(rèn)識(shí)。

　　一、心肺血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和生理

　　人體的循環(huán)系統(tǒng)主要是由心臟和血管組成的。心臟如同一個(gè)泵，它不停的有節(jié)律的收縮和舒張，推動(dòng)血液在血管里按一定的路徑流動(dòng)。正常的心臟包括四個(gè)腔室：左心房、左心室、右心房和右心室。富含氧氣的動(dòng)脈血從左心室出發(fā)，進(jìn)入主動(dòng)脈，再分出各級(jí)小動(dòng)脈進(jìn)入人體的各個(gè)臟器的毛細(xì)血管，供給細(xì)胞氧氣和養(yǎng)料，同時(shí)接受細(xì)胞代謝產(chǎn)生的二氧化碳。消耗了氧氣的血液變成靜脈血，匯入體靜脈回到心臟的右心房，完成一個(gè)循環(huán)。這個(gè)循環(huán)叫體循環(huán)。右心房的靜脈血流入右心室，然后被泵入肺動(dòng)脈，經(jīng)過各級(jí)肺動(dòng)脈分支進(jìn)入肺泡的毛細(xì)血管。人體的肺泡通過呼吸運(yùn)動(dòng)不停的進(jìn)行著氣體交換，使空氣中的氧氣溶入流過的血液中，同時(shí)將血液中的二氧化碳釋放入空氣。再次攜帶豐富氧氣的血液又變成動(dòng)脈血，然后經(jīng)過肺靜脈再次回到心臟的左心房，完成一個(gè)循環(huán)，這個(gè)循環(huán)叫肺循環(huán)。

　　人體的血液經(jīng)過肺循環(huán)后進(jìn)入體循環(huán)，然后再進(jìn)入體循環(huán)，如此周而復(fù)始，達(dá)到把空氣中的氧氣帶到全身的細(xì)胞，同時(shí)把細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳排出體外的目的。

　　二、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈高壓

　　說起肺動(dòng)脈高壓，也許很多人比較陌生；但說起高血壓，大家應(yīng)該都很熟悉。其實(shí)，肺動(dòng)脈高壓就是肺動(dòng)脈的高血壓。血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的壓力，不同的血管壓力不同。我們把主動(dòng)脈的壓力叫主動(dòng)脈壓，也就是我們通常所說的血壓，當(dāng)這個(gè)壓力超過正常值時(shí)，就是高血壓。同樣，我們把肺動(dòng)脈的壓力叫肺動(dòng)脈壓，當(dāng)這個(gè)壓力超過正常時(shí)，就是肺動(dòng)脈高壓。一般情況下，我們可以簡(jiǎn)單的認(rèn)為，高血壓就是體循環(huán)的壓力太高了，肺動(dòng)脈高壓就是肺循環(huán)的壓力太高了。動(dòng)脈血壓隨著心臟搏動(dòng)是波動(dòng)的，因此我們通常用收縮壓、舒張壓和平均壓這三個(gè)值來表示。正常的肺動(dòng)脈收縮壓是15~30mmHg，舒張壓是5~10mmHg，平均壓是10~20mmHg。當(dāng)肺動(dòng)脈平均壓高于25mmHg，我們就稱為肺動(dòng)脈高壓，其中26～35mmHg為輕度，36～45mmHg為中度，大于45mmHg為重度。

　　三、先天性心臟病引起肺動(dòng)脈高壓的機(jī)理

　　根據(jù)流體力學(xué)原理，肺動(dòng)脈的壓力等于流經(jīng)肺動(dòng)脈的血流量乘以肺血管阻力。因此，當(dāng)各種原因造成肺血流量增多或者肺血管阻力增大時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。

　　正常人的體循環(huán)和肺循環(huán)之間是沒有交通的，但是相當(dāng)部分先天性心臟病患者由于存在心臟的缺損或者異常管道，會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)之間出現(xiàn)交通，造成一個(gè)循環(huán)的血液進(jìn)入另一個(gè)循環(huán)，這叫做分流。一般情況下（肺循環(huán)沒有梗阻時(shí)），體循環(huán)通常大于肺循環(huán)相應(yīng)部位的壓力，因此會(huì)造成一部分體循環(huán)的血液進(jìn)入肺循環(huán)。由于體循環(huán)由左心系統(tǒng)支持，肺循環(huán)由右心系統(tǒng)支持，這種分流被稱為左向右分流，可產(chǎn)生這種分流的先天性心臟病叫做左向右分流型先天性心臟病。相當(dāng)部分常見先天性心臟病都屬于這種類型。如室間隔缺損系由于左、右心室之間存在交通，導(dǎo)致一部分左心室血液流入右心室；房間隔缺損系由于左、右心房之間存在交通，導(dǎo)致一部分左心室血液流入右心室；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉系由于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間存在交通，導(dǎo)致一部分主動(dòng)脈血液流入肺動(dòng)脈。左向右分流造成進(jìn)入肺循環(huán)的血流量增多，如果超過了肺血管的承受能力，就會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。這種由于肺血流量增多引起的肺動(dòng)脈高壓，我們稱之為動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓。大多數(shù)先天性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓早期都屬于這種類型。

　　如果先天性心臟病未得到及時(shí)治療，肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在，則肺血管（主要是肺小動(dòng)脈）會(huì)發(fā)生一系列變化。起初肺小動(dòng)脈會(huì)發(fā)生收縮，隨著病情進(jìn)展，肺血管壁會(huì)增厚、纖維化，到了晚期甚至完全閉塞。這一系列變化造成肺血管的管徑變小，肺血管阻力因而增加，造成肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步加重。到了晚期肺動(dòng)脈壓力增高超過主動(dòng)脈壓力，左向右分流可能變成右向左分流，這時(shí)臨床上患者會(huì)出現(xiàn)青紫，醫(yī)學(xué)上稱為艾森門格綜合癥。這種因?yàn)榉窝茏枇υ黾右鸬姆蝿?dòng)脈高壓稱為阻型肺動(dòng)脈高壓，是肺動(dòng)脈高壓發(fā)展到晚期的表現(xiàn)。

　　綜上所述，先天性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過程。其早期表現(xiàn)為動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓，到了晚期可發(fā)展為阻力型肺動(dòng)脈高壓。這種進(jìn)程的速度因人而異，它跟心臟畸形的種類、分流量的大小以及遺傳素質(zhì)都有關(guān)系。

　　四、先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)

　　早期輕度的肺動(dòng)脈高壓可以沒有明顯的癥狀，但是隨著病情的加重，患者可以出現(xiàn)一系列非特異的癥狀。包括：

　　1、體力活動(dòng)能力下降。這跟肺動(dòng)脈高壓引起心功能下降以及血氧飽和度降低有關(guān)。患者在進(jìn)行正常體力活動(dòng)甚至休息狀態(tài)下即會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、疲乏、口唇青紫、胸痛等癥狀。

　　2、青紫。一般當(dāng)病情發(fā)展到重度梗阻性肺動(dòng)脈高壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)口唇、甲床的青紫，這是肺動(dòng)脈壓力過大導(dǎo)致一部分靜脈血流入動(dòng)脈（右向左分流）所致。需要注意的是不是所有的青紫都跟肺動(dòng)脈高壓有關(guān)，某些先天性心臟?。ㄈ绶逅穆?lián)癥）本身即可引起青紫，但患者不一定合并肺動(dòng)脈高壓。還有一些特殊類型的先心病表現(xiàn)出身體某一部分青紫，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)可僅有下肢的青紫。

　　3、其他癥狀，如咯血和暈厥。相對(duì)較少見，但常提示病情嚴(yán)重。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，將肺動(dòng)脈高壓分為四級(jí)：

　?、窦?jí)：患者有肺動(dòng)脈高壓但是無體力活動(dòng)受限。一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。

　?、蚣?jí)：患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)輕度受限。在靜息狀態(tài)下無不適，但是一般的體力活動(dòng)即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。

　　Ⅲ級(jí)：患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)嚴(yán)重受限。在靜息狀態(tài)下無不適，低于正常體力活動(dòng)量即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。

　?、艏?jí)：患者有肺動(dòng)脈高壓且無法從事任何體力活動(dòng)?；颊弑憩F(xiàn)有右心衰竭的體征，即使在靜息狀態(tài)下也可以表現(xiàn)有呼吸困難和/或乏力。任何體力活動(dòng)都會(huì)增加患者的不適。

　　五、先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的檢查方法

　　對(duì)于先心病合并肺動(dòng)脈高壓患者除了從臨床表現(xiàn)上對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估外，需要進(jìn)行一系列的檢查，目的是明確有無肺動(dòng)脈高壓及其程度和原因，指導(dǎo)進(jìn)一步治療，以及判斷預(yù)后。這些檢查包括：

　　1、超聲心動(dòng)圖。這是確診先天性心臟病的首選檢查方法，也是無創(chuàng)診斷肺動(dòng)脈高壓最主要的方法。這種方法能通過血流速度的測(cè)量估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、相對(duì)準(zhǔn)確，并能同時(shí)提供一些心功能相關(guān)的指標(biāo)；缺點(diǎn)是結(jié)果存在一定的誤差，甚至?xí)斐烧`診，并且能夠提供的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也相對(duì)有限，因此在很多情況下需要結(jié)合心導(dǎo)管檢查。

　　2、心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。心導(dǎo)管檢查是通過外周血管（一般是股動(dòng)、靜脈）將一根導(dǎo)管送入心臟和大血管的各個(gè)部位，進(jìn)行壓力、血氧飽和度的檢測(cè)，以及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的計(jì)算。在心導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上，給患者使用一些能夠擴(kuò)張肺血管的藥物（如氧氣、伊洛前列素等），檢測(cè)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，即為急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。該檢查是確診肺動(dòng)脈高壓，評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓程度、性質(zhì)，檢測(cè)肺血管反應(yīng)性，判斷手術(shù)指征和評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)藥物治療，以及隨訪治療效果的標(biāo)準(zhǔn)方法。此外，在心導(dǎo)管檢查的同時(shí)還可以進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，有助于直觀的判斷肺血管的病變程度

　　3、6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試。這兩種檢查都可以客觀評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)能力。其中6分鐘步行試驗(yàn)因操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)少、可反復(fù)測(cè)試且已有很好的規(guī)范，在臨床上應(yīng)用更加廣泛。6分鐘步行距離的改善程度是反映治療效果的重要指標(biāo)。

　　4、血化驗(yàn)。血清尿酸、心房利鈉肽和腦鈉肽（BNP）是評(píng)估和監(jiān)測(cè)肺高血壓患者右心室功能的重要指標(biāo)，對(duì)于評(píng)價(jià)預(yù)后有重要價(jià)值。對(duì)于懷疑自身免疫性疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的患者，還會(huì)檢測(cè)自身抗體。

　　5、其他檢查，如肺功能、肺通氣/灌注掃描、肺部CT、MRI等。一般不作為常規(guī)檢查，但在需要排除其他原因?qū)е路蝿?dòng)脈高壓時(shí)會(huì)考慮進(jìn)行。

　　六、先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的治療

　　對(duì)于先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，盡早手術(shù)是治療的關(guān)鍵。但是對(duì)于已經(jīng)發(fā)展成阻力型肺動(dòng)脈高壓的患者，手術(shù)矯治心臟畸形并不能降低肺動(dòng)脈壓力，甚至反而導(dǎo)致病情惡化。對(duì)于這部分患者的治療一直是臨床上的難點(diǎn)。近年來隨著一系列靶向治療肺動(dòng)脈高壓的新藥應(yīng)用于臨床，使得肺動(dòng)脈高壓的治療取得了喜人的進(jìn)展，部分沒有手術(shù)指征的患者通過內(nèi)科治療甚至重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。目前認(rèn)為，對(duì)于合并重度肺動(dòng)脈高壓患者的治療需要遵循一套完整的治療策略，包括：患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，血管反應(yīng)性的評(píng)價(jià)，手術(shù)指征的評(píng)價(jià)，藥物有效性的評(píng)價(jià)和不同藥物聯(lián)合治療的評(píng)價(jià)，一般治療、支持治療、藥物治療和外科手術(shù)及介入治療相結(jié)合。

　　1、一般治療。預(yù)防肺部感染，避免脫水和處于高空?；顒?dòng)后易致嚴(yán)重呼吸困難、頭暈及胸痛的患者，要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。妊娠對(duì)母親和胎兒都有高風(fēng)險(xiǎn)，艾森門格綜合癥是妊娠的禁忌癥。

　　2、支持治療。如果氧療能使患者動(dòng)脈血氧飽和度持續(xù)增加和癥狀減輕，推薦使用氧療。利尿劑、地高辛可以改善患者心功能不全癥狀?？诜鼓幙捎糜诜蝿?dòng)脈血栓、心臟衰竭且沒有咯血的患者。

　　3、特異性藥物治療。該類藥物直接針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制，故稱為靶向治療。目前主要包括3類藥物：

　　1）內(nèi)皮素受體拮抗劑，如波生坦、西他沙坦、安貝生坦；

　　2）類前列腺素類，如靜脈應(yīng)用的依前列醇、吸入的伊洛前列素（萬他維）、口服的貝前列素；

　　3）磷酸二酯酶-5抑制劑，如西地那非（萬艾可）、伐地那非、他達(dá)那非?；颊呖梢愿鶕?jù)對(duì)藥物的反應(yīng)性、副作用和經(jīng)濟(jì)情況選擇一種靶向藥物，必要時(shí)也可以多種藥物聯(lián)合應(yīng)用?！　?、心-肺移植或肺移植伴心臟手術(shù)。這是對(duì)于那些對(duì)藥物治療沒有反應(yīng)的患者的一種治療選擇，但由于器官供應(yīng)非常有限，且心肺移植后生存率低，一般只有當(dāng)患者狀況很差時(shí)才會(huì)考慮。