我們來復(fù)習(xí)，傷寒論第168條：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
太陽病還沒有完全解除，而被前醫(yī)誤下了，導(dǎo)致患者利下不止，心下痞硬。表證沒有解，肚子不舒服而不停的拉肚子，表證不解，不停的拉肚子，像不像前面講的那個90歲的老人的癥狀？
90歲的老人家人陪他五一玩回來，肚子不舒服了，似乎還有表證，身體有點(diǎn)不舒服，而主癥是腹瀉，而傷寒論第168條用的是桂枝人參湯。那么桂枝人參湯適合這個老人使用嗎？用理中湯來治內(nèi)，桂枝來解外？如果適合，我們的診斷就是：太陰病和太陽病，里證伴有表證，虛證伴有實(shí)證，治療：表里同治，以里為主，方劑：桂枝人參湯。
下面是高建忠老師所開的方，我們來看一下
高齡老人，吐瀉頻發(fā)而水谷少進(jìn)，極易脾胃絕而病危。治療急當(dāng)理中焦，分清濁，以期吐瀉止而水谷進(jìn)。
處方：黨參12克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，焦神曲15克，蘇葉9克，滑石18克，炙甘草3克，三劑，水沖服。
面對高齡老人，吐瀉頻發(fā)而水谷少進(jìn)，很容易脾胃絕而病危，這一點(diǎn)，中西醫(yī)的認(rèn)識是一致的，而從中醫(yī)來說，很快就會出現(xiàn)危癥的，古書上叫脾胃絕。治療應(yīng)該怎么辦呢，應(yīng)該理中焦，分清濁，以期吐瀉止而水谷進(jìn)。
理中焦，分清濁，用理中湯，黨參12克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，炙甘草3克，在理中湯的基礎(chǔ)上加了焦神曲15克，蘇葉9克，滑石18克。
5月7日二診：老人自訴當(dāng)日服完一劑，即吐瀉全止，可進(jìn)飲食，惡寒，身痛也解，現(xiàn)無不適，家人要求再診一次以善后。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦大。治以理中和胃。
處方：黨參12克，炒白術(shù)12克，干姜9克，焦神曲12克，焦山楂12克，炙甘草3克，七劑水沖服。
返回我們再思考，這是90歲的老人，我們以理中湯為主加減，如果是同樣的病癥發(fā)生青壯年，或者是小孩子的身上呢？我們是不是還是這樣治呢？
接下來，我們再思考，上吐下瀉，老人早上出門的時候好好的，去了公園玩了半天，晚上回來就病了，那么去了公園里面玩，途中發(fā)生了什么事情？病因是什么？無非不就是天氣熱了，老人受了熱邪了？還是到公園里被風(fēng)吹了受風(fēng)寒了？或者是一家人出去玩，把孫子輩曾孫輩全部帶上，小孩子喜歡吃零食，小孩子在吃零食的時候，有沒有給老人喂吃零食，或者是喂一些比較生冷的食物，老人以前沒有接觸過這些食物，會不會把老人給吃壞了？如果有吃壞肚子的可能，我們還可以考慮別的方子，比如說保和丸，蒮香正氣散，還有我們平常用的寒濕泄瀉的平胃散，這些方劑我們可不可能選用？在老人身上能不能用？在青壯年身上能不能用？在小孩子的身上能不能用？
還有，如果考慮到表證，能不能用桂枝湯？單用或者合用？其實(shí)方證和方證之間的鑒別，這應(yīng)該是每一個臨床醫(yī)生的必修課，或者說這應(yīng)該是基本功。就算我們要選用理中丸，或者是選用蒮香正氣散，那么我們在選藥的前提是他不應(yīng)該用平胃散，也就是說不應(yīng)該用別的方子。這才能選用我們認(rèn)為對的方子。而不是理中丸蒮香正氣散都差不多，用一種就行了，這是我們臨床不允許的。對于我們醫(yī)生來說，自己都不應(yīng)該有這種想法。
還有這個90歲的老人，單用中藥來治療對不對，該不該合用西藥，該不該中西醫(yī)結(jié)合？或者我們可以這樣說，如果這個老人西醫(yī)治療會怎么樣？中醫(yī)治療會怎么樣？中西醫(yī)結(jié)合治療又會怎么樣？對病人來說，我們醫(yī)生的職責(zé)是給病人選用最適合他的治療方案。
這個90歲的老人，他的家人還說了，去年和前年春、夏交替時均發(fā)生頑固性腹瀉，住院治療需要兩周以上，腹瀉才漸止。家人在說的時候，用了“頑固”這兩個字，能瀉多長的時間，每次都瀉了兩周以上。每次泄瀉都是住院，住進(jìn)去就是液，補(bǔ)液，也就是大概十七八天以后，慢慢就停止了。每年到這個時候都會出現(xiàn)，搞得家人很郁悶，而現(xiàn)在是第三次出現(xiàn)，這一次沒有去住院，直接找高建忠老師看了，結(jié)果，一劑藥下去，不吐不瀉了，這是最快的。
反回來我們思考一下，對于這一類的病證，是中醫(yī)快還是西醫(yī)快還是中西醫(yī)結(jié)合快？如果我們一邊用中藥，一邊把西醫(yī)的治療也用上，會不會縮短療程還是會延長療程？我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中，常識性的認(rèn)識，經(jīng)常是錯誤的。
我們中醫(yī)在臨床上能干什么？不能干什么？
我們能干什么和不能干什么，在不同的階段，答案是不一樣的？但是，至少我們每一個醫(yī)生需要經(jīng)常這樣問自己。這還要設(shè)及到，我們要回答這些問題，設(shè)及到我們的理論自信，設(shè)及到我們的臨床能力，但是隨著我們臨床的時間越長，我們的能力會越來越高，但這并不是全部，有時候，我們隨著年齡的增長，我們在某一方面的銳氣減少，我們臨床的能力反而會打折。但是，無論如何，我們應(yīng)該經(jīng)常問問自己。
我的專業(yè)，我所從事的中醫(yī)，在臨床上能干什么？不能干什么？過度的自信和過度的不自信對每一個臨床醫(yī)生都是不合適的。
