一、醫(yī)療險的概念及歷史演變

醫(yī)療險是指：發(fā)生醫(yī)療費用后，以醫(yī)療費用報銷為目的的保險。此險種防范的是醫(yī)療支出性風險。

歷史演變：

1、90年代中后期，社保體系建立后出現了首批商業(yè)醫(yī)療險。

這個階段醫(yī)療險的特點是：

（1）覆蓋內容單一。如只能覆蓋住院費用。

（2）無法突破社保限制。

? (3)保障額度低，費率較高。

2、高端醫(yī)療的出現及發(fā)展

中國醫(yī)療險的發(fā)展并不是線性的，在首批醫(yī)療險出現后并沒有接著出現中端醫(yī)療險，1995--2010年在國內外籍人士就醫(yī)報銷需求的催生下，產生了高端醫(yī)療險。2000--2010年間，中國駐國外商務人士就醫(yī)的實際需求進一步拓展了高端醫(yī)療的市場空間。從2010年至今，以對醫(yī)療條件要求較高的備孕及在孕女性，及父母為嬰幼兒選擇。

3、中端醫(yī)療

高端醫(yī)療的受眾是高收入人群，社保面向基礎保障人群，保險公司針對中等收入人群不斷研發(fā)適宜產品匹配需求，也就是我們所說的中端醫(yī)療。

主要特點：

（1）可覆蓋普通門診費用

（2）可突破國家基本醫(yī)療保險目錄限制

（3）保障額度高，費率較低

4、次中端醫(yī)療

隨著保險理念普及，更多人希望通過醫(yī)療報銷型險種轉嫁可能出現的大型風險，于是保險公司開發(fā)出了保障額度高、覆蓋內容相對簡單的次中端醫(yī)療險，也就是我們常說的百萬醫(yī)療。

主要特點：

（1）覆蓋內容簡單。包含住院及門診特殊病。

（2）保額較高。

（3）費率低

（4）存在較高免賠額。也正是這個特點，過濾了大部分的理賠可能，從而做到了低費率。

5、專項疾病醫(yī)療

專項疾病醫(yī)療是為了滿足客戶的個性化需求而產生的。

如防癌險、重疾海外醫(yī)療、孕中責任險等，精準定位客戶需求。

二、醫(yī)療險與社保關系概論

社保即國家基本醫(yī)療保險，是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。

那么有了社保還需要購買商業(yè)醫(yī)療險嗎？答案是肯定的。

社保同商業(yè)醫(yī)療險相比他的優(yōu)點主要有：保費低廉、保證續(xù)保、可帶病投保、保障終身的優(yōu)勢。

于此同時，作為國家的一項普惠政策，它只能提供基礎的醫(yī)療保障，有種種自身的局限性：

1、存在起付線。即低于一定金額，是需要完全自費的，無法報銷。

2、存在報銷比例。即對于超出起付線部分金額不是100%予以報銷，而是按照一定比例報銷。

3、有用藥限制。只對社保藥品目錄中的費用予以報銷，對于目錄之外的不予報銷。在現實生活中，社保目錄內的藥品基本都是基礎性藥品，對于治療重癥疾病必須的大量特效藥、進口藥等是完全自費不予報銷的?！段也皇撬幧瘛愤@部電影就是以這個為背景展開的。

4、有報銷額度限制。也就是每年的報銷額度是有上限的，一般為30萬--50萬每年。

上圖清晰的反映了，社保在實際報銷中的現實情況。首先要減去起付線金額，對于剩余金額再減去按比例報銷后的自付部分，再減去不在醫(yī)保目錄中的純自費部分，剩下的才是可報銷到手的金額。當然，這個金額還不得超過報銷限額，超出部分也是需要完全自費的。

5、有地域限制。去異地就醫(yī)，往往需要提前辦理一些相關手續(xù)，延誤治療的順利進行；或者因為著急治療無法按照程序辦理相關手續(xù)，造成異地就醫(yī)無法享受社保福利完全自費的情況。

由于社保存在的這些限制，只靠社保是無法搭建起有效、充足的醫(yī)療保障的。在這種情況下，只能通過配置商業(yè)醫(yī)療險來補齊醫(yī)療保障的短板，從而規(guī)避重大疾病帶來的沉重醫(yī)療負擔。

三、商業(yè)醫(yī)療險的種類及各自特點

在前面醫(yī)療保險的演變中提到了，社保是最基礎的醫(yī)療險，商業(yè)醫(yī)療保險的種類又分為：次中端醫(yī)療、中端醫(yī)療、專項醫(yī)療、高端醫(yī)療。?

區(qū)別如下：

1、覆蓋保障范圍方面：

次中端醫(yī)療：住院+門診（特殊門診）

中端醫(yī)療：住院+門診（可包含普通門診）

高端醫(yī)療：住院+門診+孕產+疫苗+眼科+牙科+體檢

2、就診可選醫(yī)療機構方面：

次中端醫(yī)療：二級以上公立醫(yī)院（不包含特需部及國際部）

中端醫(yī)療：二級以上公立醫(yī)院（包含特需部及國際部）

高端醫(yī)療：所有合法醫(yī)療機構（其中有的高端醫(yī)療需要排除昂貴醫(yī)院，如和睦家、明德等）

3、可選擇醫(yī)療機構的地域方面：

次中端醫(yī)療：只限中國大陸區(qū)域。

中端醫(yī)療：只限中國大陸區(qū)域。

高端醫(yī)療：區(qū)域自由覆蓋。如中國大陸、大中華區(qū)域、全球除美加、全球除美直至覆蓋全球。

4、保額方面：

次中端醫(yī)療：較高。

中端醫(yī)療：較高。

高端醫(yī)療：極高，直至無上限。

5、賠付方式方面：

次中端醫(yī)療：事后理賠

中端醫(yī)療：事后理賠

高端醫(yī)療：網絡內醫(yī)院可以直付

專項醫(yī)療：這個醫(yī)療險比較特殊，他是為了滿足客戶對某一方面保障的高要求而設立的。在保障內容方面有明顯的針對性（如防癌險）；可選擇醫(yī)療機構方面可以做到非常寬泛；在覆蓋地域方面可以做到覆蓋全球范圍；在保額方面也可以做到很高。

這類保險可以理解為高端醫(yī)療險的簡化版本，覆蓋的保障范圍有明確的個性化需求，在需求保障領域可以獲得完善的滿足。

四、醫(yī)療險配置方法淺析

既然醫(yī)療險分為社保及商業(yè)醫(yī)療險，商業(yè)醫(yī)療險又有相關細分，那么如何搭建完善的醫(yī)療險保障體系呢？

1、社保

這個作為普惠性的、基礎性的醫(yī)療保障，配備的重要性及必要性不再贅述。而且是否配備還會影響到某些商業(yè)醫(yī)療險的費率。

2、次中端醫(yī)療

這個商業(yè)醫(yī)療險的最大意義是：用一個很小的保費可以撬動數百萬保額的潛在醫(yī)療風險保障，可以從整體b邊際上防控因為健康問題帶來的潛在巨大經濟損失。

此保險最大的保障漏洞是：免賠額較高，因為較高免賠額的存在，非重大疾病獲得理賠的概率很小。同時，只能保障住院及特殊門診，普通門診費用不予保障。此外對于就診醫(yī)療及地域范圍都有相關限制，此處不再贅述。

3、中端醫(yī)療

對于次中端醫(yī)療的保障漏洞，中端醫(yī)療可以很好的彌補或予以升級。

首先，中端醫(yī)療可以彌補次中端醫(yī)療免賠額的保障漏洞，可以大大增加獲賠的可能性，還大大提高了保險額度。

此外，中端醫(yī)療可以把保障范圍擴展到普通門診，進一步提高了保障力。注：門診的四大費用有掛號費、診療費、藥品費、手術費。

最后，中端醫(yī)療可以拓展可選擇醫(yī)療機構至二級以上公立醫(yī)院的特需部及國際部，優(yōu)化就醫(yī)體驗。

4、專項醫(yī)療

可以滿足客戶某一方面醫(yī)療高保障的個性化需求。

5、高端醫(yī)療

醫(yī)療險的最高級別，主要滿足高凈值人群的醫(yī)療體驗及保障的高需求。

目前高端醫(yī)療的受眾80%以上集中于北京及上海，原因并不僅僅是這兩個地區(qū)經濟發(fā)達高凈值人士多，更多的是因為醫(yī)療資源的分布所導致。北京和上海除公立醫(yī)院外還有大量的私立醫(yī)院及其它高端醫(yī)療機構，給高端醫(yī)療險的購買者提供了方便的高端就診的硬件條件。

專項醫(yī)療險及高端醫(yī)療險中含孕產保障的產品，對于赴美生子用戶具有特殊的保障意義和配備價值。

五、醫(yī)療險中需要重點關注的條款及概念

1、免責條款

不同產品免責條款各不相同，具體參見相關合同條款。

其中一些比較共性的免責條款主要有：

不報銷范圍：既往癥、非合同約定的報銷范圍、非合同約定的醫(yī)院不報銷；

主觀因素：違法犯罪（酒駕、斗毆、吸毒等）、高危行為（潛水、攀巖、蹦極、滑翔傘等）；

不可抗力：戰(zhàn)爭、軍事沖突、恐怖襲擊、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染等；

不報銷項目：艾滋病、精神性疾病、先天性疾病、遺傳性疾病、保健項目（牙科、視力矯正）、整形美容、懷孕相關等。

需要特別注意的是：免責的相關條款，并不只存在于合同的“免責條款”內，有可能散落在合同的不同條款之中，需要注意甄別。

2、關于免賠額

免賠額是指：保險合同中約定的，保險人不負賠償責任的、由被保險人自行承擔損失的額度。免賠額一般是一個具體的數值，在合同條款中有明確的載明。

絕對免賠額：是保險合同中約定的，當損失在約定免賠額以內時，保險人不承擔賠償責任；當損失超過約定免賠額時，保險人只承擔超過部分的損失。

絕對免賠額就如同起付線，起付線之下的損失需要完全自行承擔；起付線之上的損失則可以獲得保險公司在承保額度內的賠償。

相對免賠額：是保險合同中約定的，當損失在約定免賠額以內時，保險人不承擔損失賠償責任；損失超過約定免賠額時，保險人承擔承保金額之內的全部損失（含免賠額部分）。

相對免賠額就像個門檻，如果沒有達到這個門檻，需要自行承擔損失；當損失超過這個門檻，就可以在承保額度內獲得全部賠償。

車險中的“不計免賠”險就是用來轉嫁這個免賠額風險的險種。

3、關于自付比

自付比也就是免賠率，免賠率是個比例，對于產生的損失被保險人按照這個比例自行承擔損失的額度，剩余部分保險人才予以賠付。

在有些醫(yī)療險產品中，自付比是可以自行選擇的。由于自付比是一個比例，不是一個明確固定的數值，它的大小取決于總體損失的大小。因自付比而自行承擔的損失額度，隨著總損失金額的增大而增加。為降低保費而設置自付比，等于了增加不可控和不可具體量化的風險，得不償失。

4、關于等待期

等待期是指在保險合同生效的指定期限內，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償。

保險公司設置等待期的目的主要是為了預防惡意騙保和帶病投保。

醫(yī)療險的等待期通常為30天，重疾險和壽險等待期一般為90天--180天。

等待期的三種常見模式及分析：

（1）“等待期內進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費，不承擔給付保險金的責任”。

也就是等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人不承擔賠付責任。但是，等待期發(fā)病并且持續(xù)到等待期結束之后的，保險人需要對等待期滿之后所產生的費用予以賠付。這也是最寬泛，對被保險人最友好的等待期約定。

（2）“等待期內因非意外因素發(fā)生的住院或特殊門診，以及由該次住院或特殊門診所發(fā)生的所有費用，本公司均不承擔保險責任”

也就是，如果等待期內因非意外原因導致的醫(yī)療費用，不僅僅等待期內發(fā)生的不予賠付，等待期滿后的費用也不予賠付。

所有醫(yī)療險中，因意外發(fā)生的醫(yī)療費用是都沒有等待期的。

（3）“被保險人在等待期內發(fā)生約定事故，無論治療日期是否在此期間內，保險人對相應的費用均不承擔給付保險金的責任”

也就是在等待期內發(fā)生約定的醫(yī)療問題，無論治療是在等待期之內還是之后，保險人都是不承擔賠償責任的。而且，即便以后再次出現此種疾病，仍然是不承擔賠償責任的。

這也是對投保人和被保險人最為苛刻的一種等待期約定。

六、醫(yī)療險選擇的要點

1、續(xù)保穩(wěn)定性

醫(yī)療險特點之一是：保障期只有一年，需要每年重復購買。這個特點決定了我們在選擇醫(yī)療的時候必須首先關注其對續(xù)保問題是否條款友好，能否最大可能提供持續(xù)的保障服務。隨著年齡增長，身體狀況越來越差，如果出現所購醫(yī)療險停售或者被單獨拒保等情況，將面臨巨大的醫(yī)療風險。

產品條款中標明不因被保險人健康狀況變化、理賠發(fā)生而拒絕續(xù)?；騿为氄{整費率的，予以優(yōu)先考慮。

此外，現在有些產品更是承諾5年或6年作為一個保證續(xù)保周期，能在一定程度上提高續(xù)保保障。

2、保障責任

這個直接決定了保險產品的保障力，覆蓋風險越全面越好，賠付額度越大越好。

3、免責條款

除去行業(yè)內通行的一些共性免責條款，不同產品往往也約定了不同的免責條款。免責條款約定的內容是可以免除保險公司賠付責任的情形，直接關系到被保險人獲得理賠的概率。

4、限制性條款

限制性條款是免責條款的一種變相延伸，其設置目的也是保險公司為了降低賠付額度或機率。如重癥監(jiān)護室費用限額、門診次數限制等情況。需結合不同產品條款核實，做到心中有數。

5、健康告知

不同產品的健康告知寬泛程度差別很大，這個問題需要一分為二看待，并不是越寬泛就越好。

有的保險產品健康告知極為苛刻，可謂類目繁多、無所不包，一定要根據自身健康情況仔細逐項核對，以免為以后的理賠埋下爭端隱患。

對于身體已經出現了一些小毛病，并且被大多數產品健康告知拒之門外的，可以選擇健康告知寬松的產品投保。

對于健康告知寬松的產品來說，提供寬松入保條件的同時必然會帶來大量亞健康體投保人的涌入，也就是提高了理賠發(fā)生的機率。這對于產品的穩(wěn)定性和持續(xù)性會帶來沖擊和影響，相比其它同類產品更易發(fā)生停售或者保費增加的情況。

所以在身體狀況允許的情況下，優(yōu)先投保健康告知嚴格的醫(yī)療險。

6、性價比

由于醫(yī)療險保費大都不高（高端醫(yī)療除外），而且配置醫(yī)療險首要的目的是防范可能出現的醫(yī)療風險。所以必須在滿足產品適用性的前提下再考慮性價比的問題。同等保障力條件下，當然選擇性價比高的產品。