老規(guī)矩，先看病例，再講道理。
基本資料
陳xx，30歲，男，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高2+年，胸悶、喘累2+月”入院。
現(xiàn)病史：2+年前患者體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)182/？mmHg，無頭痛、惡心、視物模糊，無發(fā)作性血壓升高，無肢體乏力等，間斷口服降壓藥物，血壓波動(dòng)在140-150/mmHg。2+月前患者逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、喘累，休息后可緩解，上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，并咳咳粉紅色泡沫痰，于廣東潮州市中心醫(yī)院急診就診，胸部CT示雙肺彌漫性間質(zhì)性改變，間質(zhì)性肺水腫可能；心臟彩超示左心房、左心室增大，診斷考慮“急性左心衰；高血壓待核查”，給予利尿等抗心衰治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，未再出現(xiàn)胸悶、喘累等癥狀?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步篩查高血壓病因，入我科住院檢查。
入院查體：T 36.4℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 168/95mmHg，BMI：35.67kg/m2。神志清晰，精神佳，超力型。皮膚黏膜無蒼白、黃染，鎖骨上無脂肪墊，頸靜脈無充盈，肝頸征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率78次/分，可聞及早搏，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未聞及雜音。雙下肢無水腫。
入院后基本輔助檢查：
血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、血糖、糖化血紅蛋白、凝血象未見顯著異常。
腎功、電解質(zhì)：尿素 8.5 mmol/L ↑，肌酐 114 μmol/L ↑，尿酸 590 μmol/L ↑，鈣 2.28 mmol/L ，鉀 4.0 mmol/L ，鈉 145 mmol/L ，氯 105 mmol/L ，碳酸氫根 25.2 mmol/L 。
血脂：總膽固醇 4.15 mmol/L ，甘油三酯 1.55 mmol/L ，高密度脂蛋白膽固醇 1.32 mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇 2.54 mmol/L ，超敏C反應(yīng)蛋白 1.64 mg/L 。甲狀腺功能無異常。
B型腦鈉肽前體 6954 ng/L ↑。
心臟彩超：左房、左室明顯增大，左室肥厚、搏動(dòng)減弱伴左室功能減退（圖1）。
心電圖：左室肥厚（圖2）。
至此，患者疾病的基本面貌逐漸浮出水面：一個(gè)典型的控制不佳的高血壓導(dǎo)致高血壓性心臟病，并進(jìn)而導(dǎo)致心功能受損，逐漸出現(xiàn)心力衰竭的癥狀的病程。
疑竇叢生
但如果患者是一位中老年人，那么這個(gè)疾病過程是臨床常見的，沒什么大驚小怪的，但是我們需要注意到患者僅僅是一位30歲的青年男性。這么年輕就有如此顯著的心臟損害，這個(gè)患者的高血壓肯定不一般。
循著這個(gè)思路，我們進(jìn)一步對(duì)繼發(fā)性高血壓的病因進(jìn)行了一系列篩查。
皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律：345.08 nmol/l ↑(0am)，283.39 nmol/l（8am），16時(shí) 145.34 nmol/l（4pm）；ACTH 23.72 Pg/ml(0am)，ACTH 31.06 Pg/ml（8am），ACTH 8.39 Pg/ml （4pm）。
立臥位腎素醛固酮實(shí)驗(yàn)：臥位：ARR(醛固酮/腎素) 3.36 ，醛固酮 64.10 ，腎素 19.10uIU/ml；（立位）ARR(醛固酮/腎素) 7.54 ，醛固酮 116.00 ，腎素 15.39 uIU/ml 。
兒茶酚胺類激素檢測(cè)：間甲腎上腺素 93.6 ng/L ，去甲變腎上腺素 73.0 ng/L 。
腹部B超：雙腎大小未見異常，回聲均勻。雙腎動(dòng)脈未見狹窄。
腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺未見顯著異常（圖3）。
臨床常見的繼發(fā)性高血壓的幾個(gè)常見原因：腎實(shí)質(zhì)或腎血管疾病、原醛、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等目前都沒有找到依據(jù)。難道患者只是單純肥胖導(dǎo)致的高血壓？
撥云見日
但很快，我們就發(fā)現(xiàn)了新的線索，推翻了這個(gè)我們自己都覺得站不住腳的假設(shè)--患者的同病室患者朝我們抱怨說該患者晚上呼嚕聲太響，吵得他難以入睡，難道是OSAHS?
于是我們給患者安排了呼吸睡眠檢測(cè)，結(jié)果回來一看，果然不出所料（圖4）：患者患有嚴(yán)重的OSAHS，導(dǎo)致患者高血壓和心衰的元兇終于被擒獲。
討論
越來越多的研究表明，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種重要的心血管疾病的危險(xiǎn)因素，能顯著增高高血壓、冠心病、心力衰竭等多種疾病的發(fā)病率，若未能及時(shí)糾正，常常導(dǎo)致上述疾病控制不佳。
OSAHS是導(dǎo)致年輕患者尤其是肥胖患者頑固性高血壓的重要因素之一。很多時(shí)候，由于醫(yī)師對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)不足，且因該病發(fā)生在夜間，具有一定的隱匿性，常容易漏診，導(dǎo)致患者血壓難以控制。由于OSAHS患者中約80%出現(xiàn)夜間打鼾，故對(duì)于高血壓患者，應(yīng)常規(guī)詢問配偶患者是否有夜間打鼾癥狀，以提高該病的檢出率。目前診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)為多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，可全面評(píng)價(jià)患者疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)于不合并打鼾的OSAHS患者，該項(xiàng)檢查更具有特殊意義。
