鼻咽癌的組織學(xué)分類

1、角化性鱗狀細(xì)胞癌

2、非角化性癌：分化型非角化癌、未分化型非角化癌

3、基底樣鱗狀細(xì)胞癌

試述NPC（鼻咽癌）生長(zhǎng)，擴(kuò)散的主要途徑以及由此產(chǎn)生的癥狀和體征。

1.生長(zhǎng)：鼻咽癌的好發(fā)部位在鼻咽側(cè)壁（尤其是咽隱窩）和頂后壁。鼻咽癌惡性度高，呈浸潤性生長(zhǎng)，可直接向周圍及鄰近組織和器官浸潤、擴(kuò)展；

向上可直接破壞顱底骨質(zhì)，累及顱神經(jīng)；

向前侵犯鼻腔、上頜竇、前組篩竇，再侵入眼眶內(nèi)，也可通過顱內(nèi)、眶上裂或翼管、侵入眼眶內(nèi)；

腫瘤向外側(cè)可浸潤咽旁間隙、顳下窩和咀嚼肌等；

向后浸潤椎前軟組織、頸椎；

向下累及口咽甚至喉咽。

2.擴(kuò)散的主要途徑：鼻咽黏膜下有豐富的淋巴管網(wǎng)，且淋巴引流可跨越中線到對(duì)側(cè)頸部。鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早，轉(zhuǎn)移率高。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位是骨，其次是肺、肝，且常為多器官同時(shí)生。

3.產(chǎn)生的癥狀和體征：涕血、鼻塞、耳鳴與聽力減退、頭痛、顱神經(jīng)損害、頸淋巴結(jié)腫大，另有相應(yīng)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀

鼻咽癌不易早診斷的原因

1.生長(zhǎng)部位隱蔽

2.早期無特異性的癥狀

3.有些患者，甚至到晚期也沒有出現(xiàn)耳鼻癥狀

4.第一次接診醫(yī)師的疏忽

早診斷的注意事項(xiàng)

1.提高警惕，注意患者的主訴

2.頸淋巴結(jié)檢查：注意檢查頸內(nèi)靜脈鏈、副神經(jīng)鏈及頸橫動(dòng)靜脈鏈有無腫大淋巴結(jié)

3.顱神經(jīng)的檢查

4.EB病毒血清學(xué)檢測(cè)

5.影像學(xué)診斷：①M(fèi)RI或CT掃描；②全身骨顯像；③PET-CT全身顯像掃描

6.組識(shí)學(xué)診斷

EB病毒血清學(xué)檢測(cè)——鼻咽癌的高危人群

常規(guī)應(yīng)用于鼻咽癌篩查的指標(biāo)有IgA/VCA、IgA/EA、EBV-DNaseAb

凡屬于下述情況之一者，可認(rèn)為是鼻咽癌的高危對(duì)象

1.IgA/VCA抗體滴度≥1:80

2.在IgA/VCA、IgA/EA、EBV-DNaseAb三頂指標(biāo)中任何兩項(xiàng)為陽性者

3.上述三項(xiàng)指標(biāo)中，任何一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)高滴度或滴度持續(xù)升高者

PET- CT全身顯像掃描作用

1.有助于明確鼻咽原發(fā)灶和區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的位置和范圍，精確的腫瘤臨床分期

2.確定鼻咽癌的生物靶區(qū)，提高放射治療的精確度，從而減少正常組織放射性損傷

3.鑒別腫瘤治療后的復(fù)發(fā)、殘存或治療后改變

4.評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)腫瘤的治療效果，協(xié)助臨床制定和調(diào)整治療方案

鼻咽癌的鑒別診斷

1.鼻咽增生性病變（活檢）

2.鼻咽結(jié)核（多見于年輕人）

3.鼻咽T細(xì)胞淋巴瘤/鼻咽惡性壞死性肉芽腫：進(jìn)行性壞死性潰瘍（臨床特征）

4.鼻咽血管纖維瘤（青年人，鏡下：腫物表面光滑，可見擴(kuò)張的血管，觸之質(zhì)韌實(shí)；避免活檢——出血）

5.頸淋巴結(jié)炎

6.頸淋巴結(jié)結(jié)合

7.惡性淋巴瘤

8.頸部其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

鼻咽癌的治療

放射治療是最主要的治療方法

1.鼻咽癌的治療以個(gè)體化分層治療為原則：

I/II期患者：?jiǎn)渭兺庹丈浞暖?外照射放療+鼻咽腔后裝放療

III/IV期患者：放療+化療

對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者：化療為主的姑息性放射治療

放射反應(yīng)：指在射線作用下出現(xiàn)的暫時(shí)性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)

全身反應(yīng)：失眠、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、胃納減退、味覺異常等

局部反應(yīng)：皮膚、黏膜和腮腺的急性反應(yīng)

其反應(yīng)程度與分割照射方法、照射部位和照射面積有關(guān)

放射性損傷：指射線的作用引起組織器官不可逆的永久性損傷，如放射性腮腺損傷、放射性中耳炎、放射性下頜關(guān)節(jié)炎、放射性下頜骨骨髓炎、放射性齲齒、放射性垂體功能低下、放射性視神經(jīng)損傷、放射性腦脊髓損傷、放射性頸部皮膚萎縮與肌肉纖維化

鼻咽癌的手術(shù)指征

鼻咽癌對(duì)放射治療敏感，故放射治療是最主要的治療方法

手術(shù)治療指征：

1.放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)，病灶較局限者。

2.根治量放療后三個(gè)月鼻咽原發(fā)灶殘留。

3.根治量放療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者。

4.分化較高的鼻咽癌，如鱗癌I、II級(jí)，腺癌等。

5.放射性并發(fā)癥（如放射性副鼻竇炎癥、放射性潰瘍等）。

鼻咽癌復(fù)發(fā)的處理

鼻咽癌的首次治療手段主要是放療，復(fù)發(fā)后的主要治療手段也是放療。局限在鼻咽腔的病灶可以在外照射的基礎(chǔ)上加腔內(nèi)放療，但常規(guī)照射的并發(fā)癥往往很嚴(yán)重，這與放療的禁忌癥不謀而合。不過近年來放療技術(shù)發(fā)展迅速，三維、強(qiáng)調(diào)等先進(jìn)手段使得病灶周圍正常組織的損傷大大降低了。部分鼻咽癌復(fù)發(fā)后可以手術(shù)治療。當(dāng)鼻咽癌復(fù)發(fā)的患者已接受足夠劑量的放療而且有放療并發(fā)癥，近期難以接受放療時(shí)，部分患者可考慮手術(shù)。第一次放療失敗后行解救手術(shù)是最好的時(shí)機(jī)，鼻咽殘留灶或復(fù)發(fā)灶局限，通過手術(shù)可能根除腫瘤。頸部淋巴結(jié)在放射治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)如不消退，應(yīng)手術(shù)切除。解救手術(shù)后是否需要再次放射治療，應(yīng)視具體情況決定?；熆捎肈DP+5-FU。紫杉醇類+ADM類可作為已行DDP+5-FU化療的替代。當(dāng)然若經(jīng)濟(jì)許可，可配合EGFR單抗等靶向藥物。同步放化療可行臨床試驗(yàn)。