一、案情簡介
2023年9月，張某在工廠操作設(shè)備時發(fā)生意外，液化氣管道爆裂引發(fā)火災(zāi)，其面部及上半身大面積燒傷。
經(jīng)送醫(yī)搶救，診斷為“Ⅲ度面部燒傷，燒傷面積占面部表面積約75%”，住院治療近三個月，期間進(jìn)行了多次植皮手術(shù)，容貌嚴(yán)重受損，功能亦受影響。
張某此前曾為自己投保了某知名保險公司的重大疾病保險，該保險的基本保額為50萬元，在其條款當(dāng)中，清晰地包含了“嚴(yán)重面部燒傷”這一情況，且將其作為重大疾病保障項目中的其中一項。
出院后張某向保險公司提交理賠申請他堅稱自己的情況符合“嚴(yán)重面部燒傷”的賠付條件但保險公司下發(fā)《理賠決定通知書》以“Ⅲ度燒傷面積未達(dá)面部表面積80%”為由拒付重大疾病保險金只按輕癥標(biāo)準(zhǔn)給予部分賠償張某對此結(jié)果很不滿隨即開始尋求法律幫助
這起案件，表面看來頗為簡單——是否滿足合同中約定的燒傷面積比例——實際上卻牽涉到一系列復(fù)雜的法律問題，包括醫(yī)學(xué)上的判斷、合同條款的解釋、舉證責(zé)任的分配，以及保險人應(yīng)盡的當(dāng)被保險人已經(jīng)承受了嚴(yán)重的身體傷害和心理創(chuàng)傷之際，保險公司卻因極微小的比例差異拒絕支付重大疾病保險金。如此做法，究竟是否公平，是否合乎情理？
作為一名曾在法院系統(tǒng)從事審判工作多年，審理過百余起保險糾紛案件的律師，我深知這類案件背后，不只是數(shù)字與條款的博弈，更是普通人面對風(fēng)險時，對制度信任的考驗。而我在擔(dān)任保險公司法律顧問期間積累的行業(yè)視角，也讓我更清楚地看到——很多拒賠，并非基于事實不清或法律無據(jù)，而是源于信息不對稱以及規(guī)則解釋權(quán)的失衡。
二、保險合同如何定義“嚴(yán)重面部燒傷”
本案中保險公司依據(jù)的是其提供的格式條款：
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到面部表面積的80%或80%以上。面 部的范圍指上至發(fā)際、下至下頜下緣、兩側(cè)至下頜支后緣之間的區(qū)域，包括 額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。
這一定義，從表面來看，清晰且明確，似乎僅僅只需測量燒傷面積，便可判定是否符合理賠條件。但當(dāng)深入進(jìn)行分析時，便會發(fā)覺，該條款的設(shè)計，具有典型的“細(xì)致入微之免責(zé)導(dǎo)向”。
首先我們要注意到，“嚴(yán)重面部燒傷”，并非臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的術(shù)語，而是保險公司在精算的基礎(chǔ)之上，自行設(shè)定的一種風(fēng)險評估指標(biāo)。它的核心目的，并非去還原傷情自身到底有多嚴(yán)重，而是要對賠付概率進(jìn)行控制。因此設(shè)定“80%”這樣一個，近乎極限的比例門檻，從本質(zhì)上來說，就是在篩選那些，極為少數(shù)的極端個案才會予以賠付。
其次該條款雖未列入“責(zé)任免除”章節(jié)但從功能上看，其實質(zhì)上起到了限責(zé)作用。因為即使你確實遭受了極為嚴(yán)重的面部毀損，只要差幾個百分點未達(dá)80%，就無法獲得重疾賠付。這種“一刀切”的量化標(biāo)準(zhǔn)忽視了醫(yī)學(xué)上的連續(xù)性與個體差異性。
再者根據(jù)《中華人民共和國保險法》(2015修正)第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/span>
這就引出了關(guān)鍵問題：“面部表面積”，究竟該如何去計算呢？又是依據(jù)什么樣的標(biāo)準(zhǔn)呢？難道存在著統(tǒng)一的規(guī)范嗎？
在司法實踐中，已有判例明確《中國新九分法》是目前我國臨床廣泛采用的人體體表面積估算方法，其中對面部面積的認(rèn)定為全身體表面積的3%。但對于“面部局部燒傷占面部總面積的比例”，并無全國統(tǒng)一的操作細(xì)則。不同醫(yī)院、不同醫(yī)生在記錄病歷時可能存在主觀判斷差異。
比如在內(nèi)蒙古某基層法院審理的一起類似案件中，原告被診斷為“65%周身多處火焰燒傷，Ⅲ1%”。其中面部的Ⅲ度燒傷面積，經(jīng)詳細(xì)測算后，約占面部總面積的72%。法院最終認(rèn)定，由于未達(dá)到合同約定的80%標(biāo)準(zhǔn)不符合“嚴(yán)重面部燒傷”的給付條件，因此駁回了原告的訴訟請求
該案判決稱“保險條款內(nèi)容明確具體，無通常理解的歧義”。但我認(rèn)為這忽視了兩點：一是醫(yī)學(xué)測量本身有不確定性；二是普通投保人對“80%”這個精確數(shù)值存在認(rèn)知局限
試問：一位普通勞動者在購買保險時，能否預(yù)見到，自己未來若遭遇燒傷，必須精確地滿足“面部80%Ⅲ度燒傷”這樣的條件，才能夠獲賠？他是否會意識到，哪怕被燒得面目全非，功能全部喪失，僅僅只差那么一點，就不算“重大疾病”了呢？
正是在這種，認(rèn)知落差之中，保險產(chǎn)品的保障意義被悄然地稀釋。
三、如何判斷自己是否符合“嚴(yán)重面部燒傷”的理賠條件
如果你或你的家人遭遇了面部燒傷，并且已經(jīng)申請了理賠卻被拒絕，首先要做的，不是一味地憤怒，也不是輕易地放棄，而是系統(tǒng)地評估自身的情況，看是否真的落入了合同的保障范圍之內(nèi)。以下是四個關(guān)鍵的步驟：
1.確認(rèn)燒傷深度是否為Ⅲ度
這是前提條件。Ⅲ度燒傷，意味著皮膚全層——包含表皮、真皮甚至皮下組織——發(fā)生壞死，通常需要植皮來進(jìn)行修復(fù)，愈合之后會遺留瘢痕，甚至出現(xiàn)功能障礙。醫(yī)療記錄中“焦痂形成”，“無痛覺”，“血管閉塞”等這樣的描述，一般是Ⅲ度燒傷所呈現(xiàn)出的表現(xiàn)。
2.明確“面部范圍”與“燒傷面積”的計算方式
如前所述，合同中對面部范圍有明確的定義。你需要核對，醫(yī)院病歷中，關(guān)于燒傷部位的具體記載，是否覆蓋了，額部、眼周、鼻部、口唇、頦部、顴頰等全部區(qū)域。
更重要的是，面積進(jìn)行測算。有些醫(yī)院，會在入院記錄，或者出院小結(jié)中，注明“面部的燒傷面積，約占面部的總面積XX%”。倘若沒有，你能夠依據(jù)《中國新九分法》來開展推算，同時也可以把原始照片提交給專業(yè)機(jī)構(gòu)予以評估。
3.查閱初次就診資料是否存在“動態(tài)變化”
燒傷初期，因水腫、滲出等因素，創(chuàng)面邊緣時常，不夠清楚，這或許會致使早期評估的結(jié)果，偏向保守。隨著病程的推進(jìn)，壞死組織漸漸脫落，燒傷的真實深度與實際范圍，才會慢慢顯露出來。故而不可僅依入院當(dāng)日的檢查結(jié)果，便輕易地判定最終的燒傷面積。
我曾代理一起案件，客戶初診之時，記錄面部燒傷，約70%，不過兩周之后，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后確認(rèn)，已達(dá)82%。保險公司執(zhí)意按首次診斷予以拒賠，我們覺得此做法有悖醫(yī)學(xué)規(guī)律，最終借助訴訟手段，成功爭取到了全額賠付。
4.審查保險合同簽署過程中的告知程序
這一點尤其至關(guān)重要。即便你的確未達(dá)到80%，但要是保險公司，沒能履行法定的提示以及說明義務(wù)，該條款依然有可能不會生效。
根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)(2020修正)第八條規(guī)定：“保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持?！?/span>
換言之如果保險公司明知投保時存在健康告知瑕疵或其他可解約事由，卻未在法定期限內(nèi)解除合同，事后不得以此為由拒賠。
同樣如果“嚴(yán)重面部燒傷”的界定屬于減輕保險人責(zé)任的條款，保險公司在投保階段，應(yīng)當(dāng)用能引起注意的方式提示并明確說明。否則根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，該條款不具有法律效力
在我擔(dān)任保險公司法律顧問期間，曾參與修訂多份健康險產(chǎn)品條款。深知很多公司在電子投保流程中，將關(guān)鍵定義隱藏于冗長的文本之后，僅僅以“已閱讀并同意”這樣的按鈕來完成形式上的告知。這種做法在司法審查中，正越來越多地受到挑戰(zhàn)。
四、保險公司常見的拒賠理由及反駁觀點
結(jié)合我處理過的數(shù)十起重疾險拒賠案件，保險公司針對“嚴(yán)重面部燒傷”的拒賠主要集中在以下幾點：
拒賠理由一：“燒傷面積不足80%”
這是最常見的，也是最為直接的理由。保險公司一般會依據(jù)醫(yī)院病歷之中的描述，接下來自行進(jìn)行測算，亦或是委托第三方評估公司來出具意見，進(jìn)而得出低于80%的結(jié)論。
反駁要點：
醫(yī)療文書里的面積評估存在著主觀性，尤其是在急性期的時候，很容易被低估；
若存在后期病情進(jìn)展，應(yīng)以前述穩(wěn)定后的評估為準(zhǔn)；
可申請獨立第三方醫(yī)學(xué)鑒定，推翻保險公司單方認(rèn)定；
根據(jù)《保險法》第三十條，當(dāng)雙方對“面積計算方式”存在爭議時，應(yīng)作有利于被保險人的解釋。
拒賠理由二：“不屬于Ⅲ度燒傷”
有時保險公司會對燒傷的深度提出質(zhì)疑，覺得僅僅是屬于深Ⅱ度或者混合性的燒傷，不太符合那種“全層皮膚壞死”這般的特征。
反駁要點：
提供手術(shù)記錄、病理報告、植皮記錄等證據(jù)佐證Ⅲ度燒傷；
引用《臨床診療指南·燒傷分冊》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)支持主張；
如有爭議，可申請司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行燒傷程度評定。
拒賠理由三：“屬于康復(fù)治療，不在保障范圍內(nèi)”
個別案件中，患者在急性期治療結(jié)束后轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能訓(xùn)練、心理干預(yù)等，保險公司據(jù)此主張“非疾病治療”，拒絕賠付。
反駁要點：
“嚴(yán)重面部燒傷”，其本身是符合合同所定義的重大疾病，而后續(xù)的康復(fù)過程，則是該疾病的自然延續(xù)
參考吉林省某法院判例，法院認(rèn)為康復(fù)治療屬于合理必要的延續(xù)性支出，保險公司不得以“康復(fù)”為由排除責(zé)任；
若主險包含“重大疾病保險金”，則一經(jīng)確診，即應(yīng)賠付，此賠付與后續(xù)治療并無關(guān)聯(lián)。
拒賠理由四：“投保時未如實告知既往病史”
盡管與本次事故沒有直接的關(guān)聯(lián)，但是保險公司時常借此（以這種方式）來尋覓解約的憑據(jù)。
反駁要點：
若事故發(fā)生在等待期后，且疾病與燒傷無因果關(guān)系，不應(yīng)影響賠付；
保險公司若未在知道解除事由之日起三十日內(nèi)行使解除權(quán)，則權(quán)利消滅；
根據(jù)前述司法解釋第八條，未依法解除合同而直接拒賠的，法院不予支持。
值得一提的是，在寧夏某機(jī)動車火災(zāi)致他人車輛燒毀的案件中，法院明確地指出：保險公司不能夠憑借那格式化的“放棄索賠申請書”來剝奪被保險人的合法權(quán)利，特別是當(dāng)文書是由其代理人進(jìn)行填寫的，且內(nèi)容處于空白狀態(tài)，又缺乏足夠的提示這種情況下，是不能將其視為真實的意思表示的。
這一裁判精神同樣適用于人身險領(lǐng)域，——任何試圖通過程序手段規(guī)避實質(zhì)義務(wù)的行為，都將面臨司法否定。
結(jié)語
“嚴(yán)重面部燒傷”理賠引發(fā)了爭議表面上，是對比例數(shù)值的一種爭執(zhí)；實質(zhì)上，它反映出在當(dāng)代保險制度中，精密計算所遵循的理性原則，與人性關(guān)懷之間所存在的深層矛盾
保險的本質(zhì)，是風(fēng)險共擔(dān)，互助共贏。當(dāng)我們繳納保費之時，期待的是在人生最為黑暗的時刻，有一束光能夠穿透那無盡的絕望?？涩F(xiàn)實里，有些人拼盡了全力活了下來，卻倒在了理賠的門檻之前。
在此建議廣大消費者，投保前務(wù)必要逐條認(rèn)真地閱讀條款，尤其是對于疾病定義這一部分；保留完整就醫(yī)資料，包括照片、影像、手術(shù)記錄；遭遇拒賠，不要輕易地就簽字放棄，要及時地去尋求專業(yè)的法律幫助；推動行業(yè)，建立更科學(xué)且人性化的理賠評估機(jī)制。
這個時候，我也呼吁保險公司，回歸保障的初心，避免過度地依賴“文字游戲”，以規(guī)避責(zé)任。真正的風(fēng)險管控，不應(yīng)僅僅體現(xiàn)在抬高賠付的門檻之上，而是在于，對服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，提升辦事的效率，以及增強(qiáng)彼此之間的信任。
聲明：本作品超過90%的內(nèi)容由本人獨立構(gòu)思、撰寫并核查，僅為提高表達(dá)效率，在極個別段落借助了AI工具輔助潤色或梳理邏輯，但所有觀點、事實與數(shù)據(jù)均經(jīng)本人逐一核實確認(rèn)，確保準(zhǔn)確可靠。文內(nèi)所用圖片由AI依據(jù)真實素材二次創(chuàng)作生成，絕無侵權(quán)或虛假內(nèi)容。全文旨在傳遞積極向上的價值觀，拒絕任何低俗、暴力或不良引導(dǎo)，敬請讀者理性閱讀，如發(fā)現(xiàn)疏漏，歡迎指正。
