【手功能康復中肩部控制種種】腦卒中上肢和手功能任務導向性優(yōu)化運動訓練

我們用上肢進行的大部分活動都與用一只手或雙手執(zhí)行復雜的任務相關(guān)。我們?nèi)绾芜\動是由環(huán)境內(nèi)容來控制的，例如物體的形狀和用它來做什么決定了抓握方式。杯子相對于嘴的位置決定了手如何在空間運動，肩和前臂需要旋轉(zhuǎn)多少。Bernstein觀察到運動本身不會表現(xiàn)出靈活性，只有在活動和變化的環(huán)境相互作用時才表現(xiàn)出來。所以將上肢恢復性運動訓練融入實際生活目標中尤為重要。

任務導向性訓練

能針對患者的缺失部分和異常表現(xiàn)，以實際生活所需的功能為目標，以任務為導向引導患者主動參與有控制的運動訓練，從而讓患者在具體的任務實踐中提高運動功能。

任務導向性訓練中設(shè)置具體的而非抽象的目標及任務，通過患者在達到目標或完成任務過程中不斷得到的反饋來促進運動模式的整合（視覺和觸覺的輸入、大腦對信息的判斷和整合、神經(jīng)對運動的有效支配等），從而有利于優(yōu)化患者的神經(jīng)網(wǎng)絡、運動程序和促進腦功能重組。

訓練指南：

由于上肢功能的復雜性和神經(jīng)損傷的本質(zhì)，發(fā)展有效的訓練方法是一個挑戰(zhàn)。正如Duncan 指出，對腦卒中早期有一些隨意運動功能的患者，那些需要主動參與和反復練習的干預方法顯示出其有效性。到目前為止的證據(jù)都支持下面的治療方法：

1．伸腕肌、指屈肌和指伸肌的反復練習（Butefisch等，1995）

2．強迫使用（限制健側(cè)上肢）、強化練習和任務性訓練。（Taub等，1993 ；Morris等，1997； Liepert等，2000 2001；）

3．雙手訓練；即使患者只有很小的主動收縮，雙側(cè)訓練（例如試圖擰開瓶蓋）對肌肉激活和患肢的協(xié)調(diào)性也可能有促通作用（Mudie和Matyas, 2000）。雙手運動控制不同于單手控制，尤其是有時間順序的活動，為了訓練必需的協(xié)調(diào)性應該進行雙手活動控制的練習。

4．使用物體的具體訓練而不是抽象練習；

5．反復練習；

6．也包括某些條件下電刺激，功能性電刺激，計算機輔助訓練和感覺意識的特殊訓練。

訓練原則

1．軟組織牽伸以增加某些關(guān)鍵肌肉的延展性；在抓握不同大小的物體訓練時，內(nèi)收肌得到牽伸——物體越大牽伸越大；

2．急性期對嚴重力弱的患者進行簡單訓練；（進行被動牽伸和持續(xù)牽伸、一個手指或腕的單獨的反復運動或等長收縮對神經(jīng)機制起到促通作用；）

3．設(shè)計一些特殊的任務，增加練習過程的趣味性和鼓動性；

4．出院后仍需繼續(xù)訓練，可以提供適當?shù)挠柧氁庖姡ㄈ缱约合丛琛⒉敛Ａ?、掃地、洗碗等日常行為訓練動作）?/p>

簡單的主動運動

1.在桌子邊沿用掌指握住物體作抬起和放下的動作；

2.前臂中立位，腕橈偏從桌邊沿抬起玻璃杯，通過屈腕和伸腕把它放在左邊或右邊；

3.用手指拍打桌面；

4.握住一把長尺子，前臂旋后用尺子的末端接觸桌面；

5.鼓勵患肢旋后患手成杯狀，健手把瓜子等東西倒入患手中；

6.打鼓（旋后）；

7.握住一個裝著水的紙杯但不要使杯子變形，把它轉(zhuǎn)移到另一只手并放在某一目的處。

8.玩計算機游戲；

9.向側(cè)方夠物；

任務導向性操作和靈活性訓練

1. 每一個指尖按順序盡可能快地與拇指對指；

2. 用每個手指敲打桌面；

3. 手掌握住豆子并倒入盤中；

4. 把硬幣從桌上撥到另一手的掌中；（換手做同樣動作）

5. 用拇指和第4、5指拿起物體；

6. 180度轉(zhuǎn)動鉛筆；

7. 使用“蜘蛛狀”抓握；

8.追蹤圓圈的軌跡但不要碰到線；

9. 按動手機按鍵；

10. 拿起玻璃杯喝水、拿起一壺水倒入玻璃杯、拿起裝水的瓷杯喝水；

11. 撿小木棍兒；

12. 用筷子撿東西；

13. 澆花；

14. 喝水；

15.行走時拿著水杯或茶杯；

雙手訓練

1. 疊毛巾

2. 從杯中撿起小的東西；

3.擰瓶蓋；

4.雙手配合倒水；

5.反手倒水；

6.雙手倒換拋球；

總結(jié)：

要讓患者學會操作一件特定的工具（牙刷、梳子、娛樂工具），治療師應該分析患者進行這項運動時是什么成分阻止了有效的活動，并重點針對性訓練這些動作成分。

經(jīng)過一系列具體的任務導向性訓練并通過不斷糾正再訓練后，患者的手功能得到了全面的提升。任務導向性訓練的效果較普通常規(guī)的訓練更加顯著、有針對性。