? ? ? 此次去杭州學(xué)習(xí)，路上極具折騰。往返航班均臨時無故取消，以至于第一天整晚是在深圳機(jī)場度過的，最后一天到家也已經(jīng)是凌晨兩點多。但這幾天的收獲卻是巨大的，此次訓(xùn)練內(nèi)容是TFP第二階段自戀型人格障礙部分的學(xué)習(xí)，授課老師是美國人格障礙研究所培訓(xùn)部主任、科恩伯格邊緣性人格障礙研究團(tuán)隊的Frank Yeomans教授，整個課程節(jié)奏緊湊清晰且信息量巨大，由于該TFP項目是國內(nèi)首次引進(jìn)，不少資訊都是首次接觸，以至于這些天的整體狀態(tài)就是課上專心聽講，課下躲在酒店整理筆記，沒逛西湖也沒會朋友，主辦方組織的聚餐也無心參加，原本打算抽空去趟許知遠(yuǎn)的單向書店的，也都臨時作罷，注意力全部放在了學(xué)習(xí)上。當(dāng)然這一切都是值得的，幾天的時間對不同理論流派視野下自戀現(xiàn)象的有了更精細(xì)更系統(tǒng)的理解和掌握，對邊緣人格障礙里的自戀結(jié)構(gòu)、自戀型人格障礙里的自戀結(jié)構(gòu)、反社會型人格障礙的里的自戀結(jié)構(gòu)，彼此之間性質(zhì)差異的區(qū)分識別能力達(dá)到了史上最高。
? ? ? 課后有感發(fā)了條朋友圈，經(jīng)學(xué)員提醒感覺加個頭尾可以當(dāng)成一篇小論文讀了，聯(lián)想到我所帶領(lǐng)的TFP學(xué)習(xí)小組還在持續(xù)進(jìn)行中，需要提供更多的學(xué)習(xí)材料加深理解，于是整理出部分自戀相關(guān)內(nèi)容以供參考——
? ? ? 不同理論背景下的心理學(xué)家解讀“自戀”（此文重點方向是科恩伯格視野下的“自戀解讀”）：
科胡特看自戀——是一種發(fā)展阻滯
? ? ? NPD（自戀型人格障礙）是緣于自我結(jié)構(gòu)發(fā)展的一種阻滯。母親缺乏共情損害理想化的正常過程發(fā)展。這些過程被困在古老而夸大的自我的狀態(tài)上。所以病人要無休止的尋找一個人完成自我發(fā)展所需要的理想化的“自體客體”。
科恩伯格看自戀——是一種防御結(jié)構(gòu)
? ? ? NPD（自戀型人格障礙）是對PGS（病態(tài)夸大的結(jié)構(gòu)）的力比多大量投入。這種結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展成病態(tài)的夸大自我，而不是在發(fā)展階段的固著。這已經(jīng)是一種病理結(jié)構(gòu)了，而不是某種停滯。病理性自大的結(jié)構(gòu)是作為一種防御而存在的剛性自我結(jié)構(gòu)，這個結(jié)構(gòu)的自大是具有攻擊性的，不僅貶低攻擊他人，這個攻擊也會有時朝向自體，攻擊自己與現(xiàn)實連接的部分。自戀者吸收對一切自己有利的部分，然后分裂、否認(rèn)掉一切負(fù)面信息的影響力。病態(tài)夸大的自我即PGS導(dǎo)致了別人持續(xù)的貶值，這使得NPD病人：持續(xù)的孤獨感、持續(xù)缺乏情感共鳴、難以持續(xù)的自尊，也由此它排除了病人在更深層次上建立關(guān)系的可能。由于長期的貶低別人，病人與別人的關(guān)系會持續(xù)的“解體”，因為對于他人的愛的感覺和情感依賴會威脅到病態(tài)的夸大，而這樣的夸大對于他們來說是生死攸關(guān)的。這也是獲得再多的愛也無法使一部分人好起來的原因。我們讓病人意識到他對別人潛在不良的攻擊性，是為了讓他們意識到自己對別人的破壞力。健康的攻擊性是發(fā)展自我以及改善自我的，而不良的攻擊性是傷害他人繼而帶來自我破壞的。
? ? ? 有人問科恩伯格是不是對攻擊性的這個部分非常的迷戀，科恩伯格回答說：“我對攻擊性這個部分并不迷戀，我只對那些“給愛欲帶來破壞力”的那部分攻擊性非常迷戀”。
? ? ? 根據(jù)不良攻擊性在個體里的遞增對病態(tài)自戀性質(zhì)進(jìn)行分類，從輕到重依次是“嬰兒自戀”、”病理性自戀”、”惡性自戀”三個類別。同時這也是力比多（愛欲）遞減的過程。
什么是嬰兒自戀——核心是依賴
1.嬰兒時期的自我通過一種基于需求被滿足的自戀
2.具有嬰兒期自戀傾向的成年人有：
A.無法被現(xiàn)實滿足的嬰兒化需求和照料
B.不間斷的各種索取和苛求
C極度的依賴另一個人
什么是病理性自戀——核心是夸大
1．一種特殊的人格障礙，其特征是一種代償性結(jié)構(gòu)的發(fā)展。我們稱這個結(jié)構(gòu)為病態(tài)浮夸的自我——一種僵化的自我結(jié)構(gòu)，作為一種防御，保護(hù)個體免受自我分裂的傷害。
2．它包括對自體的理想化表征，有時候也包括對他人的理想化表征——以及對他人相對貶值的投射。
3．它排除了與他人建立深層關(guān)系的可能——由于他人的長期貶值，存在著與他人各種關(guān)系的“拆散”——“我不需要任何人，我就是我所需要的一切”。
什么是惡性自戀——核心是偏執(zhí)
1．符合NPD的所有標(biāo)準(zhǔn)
2．嚴(yán)重的反社會行為
3．明顯的偏執(zhí)傾向
4．嚴(yán)重的慢性自我定向攻擊和對他人定向攻擊：這是基于戰(zhàn)勝他人的需要，即使它也傷害了自己
5．惡性自戀的預(yù)后比所有其它邊緣性人格障礙更差
NPD和反社會人格障礙ASPD相比較——多重研究顯示NPD和ASPD同時發(fā)生有25%的重疊。從自戀到反社會是一個力比多遞減、攻擊性（不良的攻擊性）遞增的連續(xù)譜，具體連續(xù)譜臨床表現(xiàn)如下——
自戀性——
1.溫和的案例：呈現(xiàn)有限的各種社會關(guān)系沖突
2.中等范圍：在治療關(guān)系中呈現(xiàn)出沖突
3.邊緣水平功能：工作、愛情、社會功能、反社會等方面的障礙 （TFP工作的主要人群）
4.受虐的、抑郁的（更困難的子類型）
5.具有反社會特征的自戀（最難以治療的）
反社會——
1.具有反社會特征的自戀人格
2.惡性自戀（寄生、啃老、剝削它人）
3.特有的反社會人格
? ? ? 關(guān)聯(lián)對比：BPD（邊緣人格型障礙）、NPD（自戀型人格障礙）、ASPD（反社會型人格障礙）這三類人格障礙均存在自戀維度的問題。但是它們所具有的自戀性質(zhì)是有差異的，從輕到重的次序是——
? ? ? BPD（邊緣人格型障礙）存在自戀的結(jié)構(gòu)，他們會在情感上不斷的索取，渴望得到不斷的關(guān)注和完美的供養(yǎng)，但他們這里的自戀只是一個孤立的小單元。這和整體困在自大結(jié)構(gòu)里的NPD病人是不一樣的。意即BPD里的自戀更多是以力比多為主的“嬰兒自戀”。
? ? ? NPD（自戀型人格障礙）的病理性自大的結(jié)構(gòu)是一種具有攻擊性的剛性自我結(jié)構(gòu)，所以NPD的自戀更多是以攻擊性為主的“病理性自戀”。
? ? ? ASPD（反社會型人格障礙）的病理內(nèi)部的力比多是沒有的，所以他們的攻擊性釋放出來的時候并沒有沖突。ASPD里的自戀更多體現(xiàn)在偏執(zhí)的“惡性自戀”部分。
? ? ? 與人格障礙類型病人工作，首先要有準(zhǔn)確的診斷，許多臨床醫(yī)生并沒有系統(tǒng)的評估BPD、NPD、ASPD，然而準(zhǔn)確的評估至關(guān)重要，因為它為后續(xù)治療提供完全不同的策略和方案。
? ? ? 回到NPD，病人的的描述性特征歸納如下——
一、病態(tài)自大對自體的影響：
1.自我中心
2.過度依賴贊美
3.對成功有各種幻想
4.也因此他就只能回避各種現(xiàn)實
5.也因此會有不安全感和情緒波動。嫉妒和輕蔑
二、嫉妒蔑視對他人的影響：
1.對他人的各種脆弱的理想化
2.更高頻貶低他人
3.無能力去依賴
4.缺乏共情、膚淺
5.缺乏承諾
6.有意無意的嫉妒
7.剝削他人（自戀的病人能夠在認(rèn)知層面理解別人的感受，但是他們并不在意別人的感受，所以他們會利用自己對他人的理解來獲取利益。）
8.負(fù)性治療反應(yīng)。（我不能好起來，免得你得意）
三、價值體系缺陷超我病理學(xué)
1.羞恥而不是內(nèi)疚
2.孩子般的價值觀（我要最大的房開最好的車）
3.反社會行為（顯示自體強(qiáng)壯）
4.自我攻擊（顯示自體強(qiáng)壯）
5.偏執(zhí)取向（攻擊性向外投射的結(jié)果）
四、 由此帶來基本的自體狀態(tài)
1.空虛、麻木和無聊
2.刺激性饑餓（成癮、性倒錯、尋求危險。）
? ? ? 健康自戀的人會對外界感興趣的東西投注情感，這些投注的興趣也慢慢成為自我確認(rèn)的一部分。
? ? ? 而病理性自戀的人當(dāng)對外界或它人產(chǎn)生興趣的時候就會挑戰(zhàn)到他們的夸大，意識到自己的需求會使夸大的自體蒙羞，這樣使得他們沒有辦法對外界發(fā)展興趣，這又使得他們的自我確認(rèn)沒有辦法得到進(jìn)一步的發(fā)展。
? ? ? 嚴(yán)重的自戀障礙患者他和這個世界是孤立的。在防御結(jié)構(gòu)的狀態(tài)下，他們本質(zhì)上無法接受任何外部的東西。我們給予他們東西，意味著提醒他們的不足夠。
? ? ? 最常見的現(xiàn)象就是這樣的患者本人常認(rèn)為自己并不需要治療。
? ? ? 他們的精神世界沒有內(nèi)化出被愛的感覺，愛不是他們內(nèi)部熟悉的感覺，最終愛的需求變成了被贊美的需求，想要被愛的愿望變成了想要被贊美的渴望。治療的時候我們要對此帶著理解，讓他們能夠體驗被切實理解的人際可能。
? ? ? 最后，以Frank Yeomans課中的一句幽默做結(jié)尾——
“如果我們在治療中錯過了一些東西，不用太擔(dān)心，病人內(nèi)心癥結(jié)的呈現(xiàn)就像公路上的車一樣，總會一輛接一輛的駛過來?！?/i>
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 林夏? 2019.07.08
（注：該文部分內(nèi)容由人格障礙治療方面的學(xué)術(shù)內(nèi)容梳理而來，供感興趣的同行參考。轉(zhuǎn)載請標(biāo)明出處。）? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
