羊水栓塞，產(chǎn)科兇險(xiǎn)疾病，因明年三月份愛人將帶二女兒來人間，做此文章梳理。
自己非婦產(chǎn)科醫(yī)生，篩選自淼哥故事會(huì) 和 許建平 兩位婦產(chǎn)科專家的文章，總結(jié)要點(diǎn)如下：
羊水栓塞，罕見的、難以預(yù)測(cè)、災(zāi)難性致死的產(chǎn)科疾病。
發(fā)生在宮縮很強(qiáng)的母體，羊水可能通過子宮頸內(nèi)膜靜脈、子宮下段靜脈、胎盤邊緣靜脈竇、宮頸或子宮的裂傷處進(jìn)入母體血液循環(huán)，并產(chǎn)生本質(zhì)上為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的肺栓塞。
妊娠的早、中、晚各期都可發(fā)生，發(fā)病率雖有各種報(bào)道，但是此數(shù)據(jù)不做為重點(diǎn)。
患者最常見感覺：
呼吸急促、憋氣、胸痛、發(fā)冷、頭暈、心慌、肢體感覺異常、惡心和嘔吐。
會(huì)不由自主的咳嗽或者’啊’的叫一下，突然起病，迅速惡化，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)死亡。
原因：分娩過程中，羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭甚至猝死。
最常見臨床表現(xiàn)為：
低血壓（100%）、胎兒窘迫（100%）、心跳呼吸驟停（87%）、肺水腫（93%）和凝血功能障礙（83%）。（這部分是后續(xù)的一系列發(fā)現(xiàn)，并非搶救的關(guān)鍵）
產(chǎn)婦的死亡率可高達(dá)80%。
約1/3的患者在發(fā)病半小時(shí)內(nèi)死亡，另1/3在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡，1/3可以幸運(yùn)存活。
孕婦生孩子時(shí)，突然咳嗽或者‘啊’的叫一下，會(huì)讓在場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員頭皮發(fā)麻。
醫(yī)院一般會(huì)請(qǐng)1? 麻醉科、2? 重癥醫(yī)學(xué)科、3 血液科、4? 新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)參與搶救。
羊水栓塞的搶救：
1 考驗(yàn)醫(yī)院的管理水平 ? ? 2 考驗(yàn)醫(yī)院的技術(shù)水平 ? ? 3 考驗(yàn)醫(yī)院的保障能力 ? ?
4.考驗(yàn)醫(yī)患的相互信任 ?5. ? 考驗(yàn)產(chǎn)婦的命理運(yùn)氣。
伴隨著大出血，搶救時(shí)需要大量的 ? ?1紅懸液、2血漿、3冷沉淀、4 血小板等血制品。
輸血總量超過10000ml，常有的事。
不能獲得充足的血液供應(yīng)，產(chǎn)婦基本只有死路一條。
搶救爭(zhēng)分奪秒，該輸血就輸血，該切子宮切子宮。
即使遇到
1 流程完備的醫(yī)院、2 醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生、3 充足供應(yīng)的血源、4 通情達(dá)理的的家屬，也不見能救回來。
羊水栓塞，主流認(rèn)為是一種過敏反應(yīng)綜合征。羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)以后，引起敏感母體對(duì)羊水成份產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)和內(nèi)源性介質(zhì)釋放。
比喻：絕大多數(shù)人對(duì)青霉素是不過敏的，只有少部分敏感體質(zhì)人群對(duì)青霉素中的雜質(zhì)過敏。
雜質(zhì)：羊水里胎脂、角化上皮細(xì)胞、胎糞、毳毛等，就相當(dāng)于青霉素中的雜質(zhì)。
絕大部分產(chǎn)婦對(duì)這些東西不敏感，接觸了不會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。極小部分產(chǎn)婦過敏，突然出現(xiàn)高致死性反應(yīng)。
真的沒救嗎？或者可以自救嗎？
TIP：正確的識(shí)別羊水栓塞的預(yù)兆，很有可能帶來扭轉(zhuǎn)乾坤的機(jī)遇，預(yù)兆出現(xiàn)的幾分鐘內(nèi)的迅速處理！
只要是孕產(chǎn)婦死亡，就與“羊水栓塞”掛鉤或密切相關(guān)，徹底無解嗎！
讓患者家屬自認(rèn)運(yùn)氣不佳，讓不少孕婦聞之色變！ ?不可以！
是不是每個(gè)患者大出血死亡，都是羊水栓塞？ ?當(dāng)然不一定
識(shí)別羊水栓塞的預(yù)兆、成功處理可能的早期羊水栓塞的經(jīng)歷。
美國(guó)文獻(xiàn)指出：及時(shí)識(shí)別AFES非常重要，從而可以快速制定治療方案。
說起來容易，做起來難。
臨床上及時(shí)識(shí)別AFES仍然有較大的難度，導(dǎo)致處理上貽誤戰(zhàn)機(jī)。
AFES確實(shí)是很少見。大數(shù)據(jù)為每10萬次分娩的發(fā)病率為1至12例，這些數(shù)據(jù)可能高估了真實(shí)的發(fā)病率，只能作為粗略的參考。
發(fā)病機(jī)理：羊水進(jìn)入母體循環(huán)，出現(xiàn)栓塞，急性肺動(dòng)脈高壓和右心室快速衰竭（通常持續(xù)15至30分鐘），隨后出現(xiàn)左心室功能障礙;低氧血癥呼吸衰竭和心血管塌陷迅速發(fā)生，并最終導(dǎo)致全身性炎癥和非心源性肺水腫。
可能的誘因/危險(xiǎn)因素：大數(shù)據(jù)尚不能完全確定其誘因或危險(xiǎn)因素，臨床上，在非自然情況下，在母體和胎兒循環(huán)之間交換液體的情況下，AFES更有可能發(fā)生。
1 剖腹產(chǎn)或器械陰道分娩（比如產(chǎn)鉗助產(chǎn)）
2 過度的產(chǎn)力消耗
3 高齡產(chǎn)婦（例如≥35歲）
4 前置胎盤、胎盤植入、或胎盤早剝
5 多產(chǎn)（常常見于?≥5次分娩，當(dāng)然并非絕對(duì)）
6 宮頸裂傷
7 胎兒窘迫
8 子癇
9 藥物引產(chǎn)（比如劑量不當(dāng)或過敏等）
10 子宮破裂
11 羊水過多
12 死胎，人工流產(chǎn)，羊膜穿刺術(shù)等
發(fā)生時(shí)間：大約90％的AFES發(fā)生在分娩和分娩期間，或產(chǎn)后立即發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道70％的病例發(fā)生在分娩期間，11％發(fā)生在陰道分娩后，19％發(fā)生在剖宮產(chǎn)期間。
在分娩后48小時(shí)，中孕流產(chǎn)/引產(chǎn)，羊膜穿刺術(shù)或腹部/子宮創(chuàng)傷后，則報(bào)道不多。
體征和癥狀?：90％的AFES的臨床表現(xiàn)通常是突然的，災(zāi)難性的，發(fā)展極為迅猛。隨即出現(xiàn)心肺功能障礙，出血、彌散性血管內(nèi)凝血病（DIC）和非心源性肺水腫的。
預(yù)兆
多達(dá)三分之一（文獻(xiàn)源自美國(guó)?UPTODATE 2018年版）的患者可能會(huì)在事件發(fā)生之前出現(xiàn)突然的厄運(yùn)感覺（瀕死感）、畏寒、心慌、惡心和嘔吐，情緒激動(dòng)，焦慮或精神狀態(tài)改變?；颊叱３Ｔ谔好涑龊筢t(yī)護(hù)人員尚在處理傷口時(shí)突然煩躁扭動(dòng)不安，并陳述難受和極度不舒服、喘不過氣來等！
這一段話可以這樣認(rèn)為，至少三分之一的人是可以救下來的，而沒有任何征兆的人就只能聽天由面了！
上述表現(xiàn)極為重要，出現(xiàn)這些癥狀，認(rèn)識(shí)到是否為羊水栓塞的先兆，是能否贏得搶救機(jī)會(huì)的關(guān)鍵所在！然而大部分患者可能沒有先兆，但對(duì)于有先兆的患者，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即抓住，切勿錯(cuò)過！
心肺功能衰竭?：患者突然出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭，心源性休克引起的低血壓和/或心血管衰竭/心臟驟停。
典型的臨床發(fā)現(xiàn)包括氧飽和度降低，呼吸困難，呼吸急促，紫紺，噼啪聲，或伴有喘息。
可出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，無脈電活動(dòng)（PEA）和/或心搏停止。如果患者在最初的心肺活動(dòng)中存活，則隨著左心室衰竭的消退，通常會(huì)出現(xiàn)非心源性肺水腫（呼吸困難和呼吸急促，噼啪聲加重 肺聽診）。
出血——彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）出血通常在心肺功能障礙發(fā)生后不久發(fā)生，也可能是最初的表現(xiàn)。極為兇險(xiǎn)，DIC發(fā)生后大部分患者幾乎無解或者難解了。
?03?
預(yù)兆的識(shí)別和對(duì)策
鑒于大數(shù)據(jù)顯示出?約三分之一的患者是有預(yù)兆的!，因此，及時(shí)識(shí)別上述預(yù)兆并辨別假象，并迅速的作出反應(yīng)（診斷和處理），是搶救AFES成功與否的關(guān)鍵因素之一。
首先是孕婦自身要認(rèn)識(shí)到自己是否屬于上述高危因素之一，比如高齡、多胎、曾經(jīng)有過人工流產(chǎn)子宮頸擴(kuò)張等病史，就診時(shí)應(yīng)如實(shí)填寫和告知，不要隱瞞和忽視任何潛在的因素。如有上述因素存在，一定要與自己的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通并做好配合。
其次醫(yī)護(hù)人員，特別是臨床一線醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士，必須要給予特定的訓(xùn)練。心中時(shí)刻有警惕，一旦出現(xiàn)上述預(yù)兆，特別是有誘因/危險(xiǎn)因素存在的孕產(chǎn)婦，應(yīng)立即識(shí)別并爭(zhēng)分奪秒的迅速處理。并常規(guī)的制定緊急預(yù)案和培訓(xùn)制度，一旦發(fā)現(xiàn)，立即組織團(tuán)隊(duì)（包括婦產(chǎn)科、內(nèi)科、ICU、麻醉科、血庫(kù)、放射科、超聲科、兒科等精兵強(qiáng)將）到位并全力以赴的進(jìn)行救治！中華醫(yī)學(xué)會(huì)每年都會(huì)舉辦很多會(huì)議、學(xué)習(xí)班來培訓(xùn)羊水栓塞的診治，各級(jí)醫(yī)護(hù)必須人人參加培訓(xùn)并獲得相應(yīng)的學(xué)分。
病房、產(chǎn)房、手術(shù)室應(yīng)配備隨時(shí)需要搶救的儀器、設(shè)備、藥物等，能夠分秒必爭(zhēng)的快速反應(yīng)和處理，特別是在交接班之際、半夜人體機(jī)能處于疲勞和不夠清醒的狀態(tài)時(shí)。
在有心電監(jiān)護(hù)的時(shí)代，隨時(shí)查看屏幕，一旦心率、心律出現(xiàn)反常，不管儀器是否報(bào)警，都要有定時(shí)查看的制度和習(xí)慣，應(yīng)立即處理！
圖二、心電監(jiān)護(hù)示意圖
作者曾經(jīng)在國(guó)內(nèi)教學(xué)醫(yī)院多次處理有預(yù)兆的患者，盡管事后無法確診（活人一般難以做病理活檢），但出現(xiàn)預(yù)兆后立即（幾乎在發(fā)現(xiàn)預(yù)兆后立即在1-2分鐘的時(shí)間內(nèi)）干預(yù)，給予地塞米松、吸氧、輸液通道建立、相應(yīng)藥物的處理、呼叫ICU和內(nèi)科急會(huì)診等，避免了可能的死亡。
當(dāng)然，也許過于小心或處理過頭了，但一旦疏忽，幾分鐘后，面臨的就是死亡了！不再是簡(jiǎn)單的過度治療了。盡管羊水栓塞死亡率極高，但一旦識(shí)別和迅速處理，仍有扭轉(zhuǎn)乾坤的機(jī)會(huì)！救人一命，勝造七級(jí)佛屠。
我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)通常是羊水栓塞的先兆常常發(fā)生在接產(chǎn)臺(tái)上，通常是接生者仍在縫合傷口時(shí)，患者突然出現(xiàn)心慌、氣急、虛脫、掙扎或顫抖、惡心或有嘔吐、陳述極度難受、渾身冷汗等。此時(shí)應(yīng)立即想到是否有羊水栓塞，并立馬靜脈推注地塞米松。常常是用藥和給氧等處理后很快癥狀緩解，接下來則抓緊時(shí)間爭(zhēng)分奪秒的做余下的處理，呼叫上級(jí)、內(nèi)科或ICU、麻醉科、血庫(kù)配血等一并來處理。如果在15分鐘左右（數(shù)據(jù)源自u(píng)pdate）贏得先機(jī)，則部分患者很有可能乾坤扭轉(zhuǎn)，勝利有望！
因此，我每次在產(chǎn)房值班時(shí)通常一個(gè)重要的習(xí)慣就是除了檢查各種母嬰的常規(guī)的急救物品外，還重點(diǎn)看看檢查急救箱內(nèi)是否有地塞米松、罌粟堿等用于羊水栓塞的搶救藥物！這個(gè)習(xí)慣極有必要。
靠著這個(gè)習(xí)慣，在我近20年的國(guó)內(nèi)生涯中，好幾次正在接產(chǎn)后不久處理傷口時(shí)，有高危因素的產(chǎn)婦突然不明原因的咳嗽、或述心慌、或惡心等，都是在瞬時(shí)判斷，并在瞬時(shí)作出醫(yī)囑，立即用藥（地塞米松）、給氧、建立靜脈輸液通道即后續(xù)的用藥、呼叫內(nèi)科、麻醉科等。常常是在大約5-15分鐘后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定，第一步就贏得搶救的先機(jī)，阻止了病變的惡化。并進(jìn)一步檢查（影像學(xué)、血液等）和處理，麻醉科、內(nèi)科等團(tuán)隊(duì)成員快速到達(dá)產(chǎn)房時(shí)不至于完全手忙腳亂，最后患者都平安出院，令人欣慰！
當(dāng)然，上面僅僅是結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的介紹。因?yàn)槌３]有病理檢驗(yàn)等作對(duì)照，可能會(huì)有質(zhì)疑是不是小題大做！這種事后諸葛亮的“正確”往往對(duì)團(tuán)隊(duì)帶來很大的負(fù)面影響，而最后為此付出代價(jià)的是孕產(chǎn)婦的生命，甚至是2條鮮活的生命，一下子就沒有了。
我們不知道劉先生妹妹的具體細(xì)節(jié)，不便評(píng)述。但實(shí)在是太可悲了。在海外，無論是先進(jìn)的歐美、還是第三世界，40多歲高齡多產(chǎn)，十分常見，并非稀奇。在國(guó)內(nèi)，在過去計(jì)劃生育前時(shí)代，這種妊娠和分娩的產(chǎn)科情況比比皆是。然而在醫(yī)學(xué)科技邁入遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和各種診療先進(jìn)設(shè)施的當(dāng)下，仍然動(dòng)不動(dòng)就發(fā)生這種悲劇，是時(shí)候應(yīng)該認(rèn)真反思和徹底研究羊水栓塞了！
劉先生妹妹的悲劇是否屬實(shí)待核實(shí)，但孕婦及家屬、醫(yī)生護(hù)士助產(chǎn)士都需要繼續(xù)面對(duì)二胎開放后的嬰兒潮局面，任重道遠(yuǎn)！切記！切記！
本文作于2018年11月12日。本文僅為經(jīng)驗(yàn)介紹和看法。對(duì)于兇險(xiǎn)的羊水栓塞，除了需要迅速的辨別預(yù)兆能力以外，團(tuán)隊(duì)的廣泛合作和積極正確的處理、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、訓(xùn)練有素的診療制度和實(shí)施等都是搶救成功重要因素。
1? 大部分無解，只有三分之一出現(xiàn)先兆者有搶救機(jī)會(huì)
2? 先兆的表現(xiàn)：
癥狀：患者自己的感受? 醫(yī)生再快快不過自己
體征：能夠肉眼發(fā)現(xiàn)的
?? ? ? ? ? 用儀器能看到的：
1 心臟：跳的慢? 快? 停跳? 心衰 等等。
2 肺臟：堵塞之后，血氧無法交換，母體低氧，胎兒窘迫。
3 出血：DIC表現(xiàn)。（見另一篇文章）
4 皮膚：口唇青紫。
搶救措施：
定期監(jiān)測(cè)心率異常
一旦懷疑先兆：給予地塞米松、吸氧、輸液通道建立、相應(yīng)藥物的處理、呼叫ICU和內(nèi)科急會(huì)診等，避免了可能的死亡。
預(yù)兆
多達(dá)三分之一（文獻(xiàn)源自美國(guó)?UPTODATE 2018年版）的患者可能會(huì)在事件發(fā)生之前出現(xiàn)突然的厄運(yùn)感覺（瀕死感）、畏寒、心慌、惡心和嘔吐，情緒激動(dòng)，焦慮或精神狀態(tài)改變?；颊叱３Ｔ谔好涑龊筢t(yī)護(hù)人員尚在處理傷口時(shí)突然煩躁扭動(dòng)不安，并陳述難受和極度不舒服、喘不過氣來等！
上述表現(xiàn)極為重要，出現(xiàn)這些癥狀，認(rèn)識(shí)到是否為羊水栓塞的先兆，是能否贏得搶救機(jī)會(huì)的關(guān)鍵所在！然而大部分患者可能沒有先兆，但對(duì)于有先兆的患者，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即抓住，切勿錯(cuò)過！
個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)通常是羊水栓塞的先兆常常發(fā)生在接產(chǎn)臺(tái)上，通常是接生者仍在縫合傷口時(shí)，患者突然出現(xiàn)心慌、氣急、虛脫、掙扎或顫抖、惡心或有嘔吐、陳述極度難受、渾身冷汗等。
什么是相應(yīng)的藥物：
地塞米松 靜脈推注：抗過敏
罌粟堿：擴(kuò)張平滑肌，緩解動(dòng)脈的痙攣?
假設(shè)你自己是孕婦：如果有心慌、氣急、虛脫、掙扎或顫抖、惡心或有嘔吐、瀕死感、渾身冷汗等表現(xiàn)，不要喊啊 ，直接喊我是不是羊水栓塞？? 或許一支地塞米松 可以把命搭救，也未可知。
DIC是怎么一回事，見下一篇文章
