文 I 丹思心舞
【個(gè)案總體情況】
來(lái)訪者是位輟學(xué)在家的中學(xué)生，被精神科診斷為無(wú)精神病性的雙相情感障礙（躁郁）。小時(shí)候受過(guò)父親和老師的暴力對(duì)待，托管給家里老人照管，又受到較多的寵溺。平時(shí)性格表現(xiàn)為怯懦、聽話，回避人際交往，在一些場(chǎng)景中表現(xiàn)出被害妄想（咨詢師不是特別確定是不是妄想），也會(huì)有躁狂的表現(xiàn)。咨詢中很難表達(dá)情感，表達(dá)很破碎，咨詢師求助督導(dǎo)幫助理解感，并為下一步工作找到突破。
【咨詢理論/技術(shù)/方法】
1、原始被害焦慮
根據(jù)克萊因的理論（客體關(guān)系流派，也吸取了弗洛伊德的驅(qū)力理論），孩子最早出來(lái)的就是被害焦慮，“壞乳房”的體驗(yàn)會(huì)變成孩子危險(xiǎn)性、迫害性的焦慮，孩子會(huì)將攻擊驅(qū)力投射給媽媽的“壞乳房”。如果母嬰鏈接質(zhì)量高，具有抱持性的安全環(huán)境，獲得更多的“好乳房”體驗(yàn)，可以轉(zhuǎn)化和修復(fù)先天的脆弱、安撫這樣的焦慮。焦慮發(fā)展水平可以反映人格發(fā)展水平。
2、超我
在弗洛伊德的概念中，超我出現(xiàn)在俄狄浦斯期（亂倫禁忌讓人內(nèi)化一個(gè)超我，還包括社會(huì)理想的超我，是更社會(huì)化的超我）。在克萊因的理論中，超我的形成更早，在第二口欲期，即半歲左右就會(huì)出現(xiàn)超我，跟嬰兒的攻擊驅(qū)力有關(guān)，當(dāng)把媽媽的“壞乳房”內(nèi)攝進(jìn)來(lái)，就會(huì)變成超我的一部分。越是脆弱、敏感的孩子，越容易內(nèi)化一個(gè)嚴(yán)苛和冷酷的超我，這個(gè)超我比俄期固著的超我更原始。
3、治療可以從支持性到探索性、認(rèn)知調(diào)整等連續(xù)譜上進(jìn)行
【個(gè)案概念化】
首先有先天性的敏感和脆弱：出生時(shí)缺氧，體質(zhì)弱、敏感，先天發(fā)育當(dāng)中遭遇挫折，生命中留存了脆弱的記憶，這個(gè)原始的焦慮始終沒(méi)有得到安撫，沒(méi)有邁過(guò)這一關(guān)。在后來(lái)的成長(zhǎng)中，孩子初中時(shí)已開始出現(xiàn)上學(xué)焦慮，害怕被訓(xùn)誡和批評(píng)，自尊很低，在意別人的評(píng)價(jià)，嚴(yán)重影響了其學(xué)業(yè)，已經(jīng)出現(xiàn)明顯的問(wèn)題，后來(lái)很可能是被排斥、被校園暴力的經(jīng)歷導(dǎo)致后面的輟學(xué)和更明顯的被害焦慮，直到一天晚上坐出租車被帶到陌生環(huán)境誘發(fā)強(qiáng)烈的恐懼，洗后加重了被害焦慮。
孩子的心智化、言語(yǔ)化發(fā)展不足，是早期缺乏高質(zhì)量依戀形成的，退縮和“倔”是他的安全性防御表達(dá)。平時(shí)的“慢半拍”也是因?yàn)楹ε?，安全感?yán)重不足，內(nèi)心有著嚴(yán)苛的超我。在臨床上，雙相情感障礙的診斷有擴(kuò)大化的傾向。這個(gè)孩子情緒不穩(wěn)定，表面躁狂的底下是內(nèi)在的焦慮和不安。
這個(gè)來(lái)訪者人格發(fā)展水平低，自體脆弱，焦慮時(shí)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?huì)受損。在防御機(jī)制上，來(lái)訪者呈現(xiàn)出投射、情感隔離等等。但是，跟典型的精神病性的被害妄想比較，這個(gè)個(gè)案的被害焦慮是波動(dòng)的，不是穩(wěn)定的，是非精神病性的癥狀。
【自我反思與經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)】
咨詢師面對(duì)這樣脆弱的個(gè)案，可能出現(xiàn)心疼的反移情，甚至不敢詢問(wèn)早期的一些經(jīng)歷。從咨詢的節(jié)奏來(lái)說(shuō)，謹(jǐn)慎行事是有必要的，但需要帶著敏感和假設(shè)，在積極建立跟來(lái)訪者的關(guān)系的進(jìn)展中，把握深入探索的時(shí)機(jī)。
【咨詢建議】
跟孩子建立安全的、抱持的關(guān)系，首先要加固其人格結(jié)構(gòu)和框架，配合藥物治療（在外在加固），不要急于打破其防御。咨詢師目前主要給到了一些支持性治療，恰好也是這個(gè)階段需要的。在建立好一種安全、穩(wěn)定的依戀關(guān)系之后，可以基于對(duì)孩子的理解，給到一些心智化的開啟，讓他生長(zhǎng)出對(duì)自己和他人的心智化理解能力，再慢慢開始一些自我探索，用善意的好奇針對(duì)關(guān)鍵事件做更細(xì)致的了解。來(lái)訪者有先天缺陷，是前言語(yǔ)期形成的。跟來(lái)訪者工作時(shí)，注意不要太多言語(yǔ)的解釋，最主要是在給他形成安全依戀的新體驗(yàn)，再慢慢做工作。
（QJY20200413）
