熟讀《傷寒論》，用好仲景方，是不少中醫(yī)人士的追求，但要悟透《傷寒論》這部經(jīng)典著作，又豈是駕輕就熟的事情！尤其是關(guān)于藥物劑量的把握，自古就有“中醫(yī)不傳之秘在于量”的說法，要想悟透仲景用藥的玄機(jī)，實(shí)在不易！今天就一起來品讀仲景用藥的規(guī)律，純干貨，光看不收藏，豈不可惜！
PS：中國中醫(yī)藥出版社山西五寨“百社千校”贈(zèng)書活動(dòng)將于11月8日在山西五寨舉行，我們的副社長、《大道至簡——有尊嚴(yán)地活過一百歲》作者林超岱，著名博物學(xué)家、《采藥去——在博物王國遇見中藥》一書作者段煦，以及我們其他工作人員已經(jīng)整裝待發(fā)啦！小小的公益活動(dòng)，從火車站開始！
藥物用量，是組方用藥的重要方面，直接影響治療效果。因涉及面廣、靈活性大，故頗難用的妥帖得當(dāng)，尤其初學(xué)者為最。古人有“中醫(yī)不傳之秘在量上”之說。所謂“不傳”，言其傳授之難矣！古今醫(yī)家，惟仲景藥量稱絕，欲探賾索隱，乃成斯文。
一
大凡臨證用藥，病情深重者量宜大，病情輕淺者量宜小。以生姜為例，同是溫中散寒，治血虛寒厥，其人內(nèi)有久寒，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯中生姜用至半斤，而治“傷寒二、三日，心中悸而煩”的小建中湯中生姜用三兩；同是發(fā)汗解表，風(fēng)寒外束，內(nèi)有郁熱，頭痛身重的大青龍湯證，病情較重，故用生姜三兩，而治療太陽輕癥的麻黃桂枝各半湯卻用生姜一兩。似此皆以病情輕重為據(jù)耳。
但若統(tǒng)觀仲景全書則又不盡然。以附子為例，在治療風(fēng)濕留著肌肉的桂枝附子湯、去桂枝加白術(shù)湯中附子用三枚，而在四逆湯、真武湯、白通湯等治療危重癥之方劑中附子僅用一枚。這是輾轉(zhuǎn)傳抄之誤呢？還是仲景之疏忽呢？曰：非也，妙理正在于此。試想，病入少陰，水火兩衰，心腎交憊，陽氣虛故宜急救，陰液損焉可忽乎？對辛熱燥烈的附子只用一枚，使其具回陽之力，而無傷陰之弊。即使在陰盛格陽，陰陽離決的危急關(guān)頭，仲景才于通脈四逆湯中用附子大者一枚，拯救萬一。
若大量投之，致真陰虧竭，陽何附焉？而在風(fēng)濕留著肌肉證中，因其邪盛正尚不衰，故用剽悍力強(qiáng)的附子三枚，取其速效。若風(fēng)濕留著關(guān)節(jié)，難以速去，則在甘草附子湯中減附子為二枚，以免諸伐無過。當(dāng)然，少陰病亦有附子用至二枚者，如附子湯。這是因?yàn)榇俗C屬陽氣虛衰，寒濕較甚，而真陰尚無大虧，況伍以人參、芍藥，故用附子二枚。所謂常中有變，變中有常。
二
五苓散以化氣行水為主要功效，然其中助陽化氣的桂枝卻在方中用量最?。荒I氣丸以溫腎氣著稱，而方中熟地黃八兩，山藥、山萸肉各四兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩，具有助陽化氣的附子、桂枝卻僅各用一兩；通陽復(fù)脈滋陰養(yǎng)血的炙甘草湯中，通陽的桂枝、生姜各用三兩，而滋陰養(yǎng)血的生地黃竟達(dá)一斤。這些方劑劑量確非比尋常。究其機(jī)理，除依據(jù)陰陽互根的原理外，更重要的是以“少火生氣”做為指導(dǎo)思想?？贾T臨床，按仲景藥量比例應(yīng)用，則每多顯效。我校杜新農(nóng)老師患口瘡延年不愈，屢更名醫(yī)，遍服百藥，有效，有不效，終難持久，輒即復(fù)發(fā)。無奈，將其病情寫明，托人到陜西中醫(yī)學(xué)院王正宇副教授處求方，王處下方：
熟地黃24克，山藥12克，山萸肉12克，牡丹皮6克，茯苓9克，澤瀉9克，元參12克，白芍12克，炮附子6克，肉桂6克，開水煎，涼服。
服藥即效，數(shù)劑已將告愈。因教務(wù)繁忙，無暇煎藥，就自服金匱腎氣丸加元參12克、白芍12克二味為末沖服。不料竟無效果，病情又見反復(fù)。
乃改用原方，斷續(xù)服用二十余劑，終至痊愈。至今兩年，并未復(fù)發(fā)。觀其方，除加用元參、芍藥各12克外，皆腎氣丸原藥，只因加用滋陰之藥，故在原方比例基礎(chǔ)上加重助陽藥附子、肉桂的用量。雖有變更，仍不失仲景精義，使“陰平陽秘”而獲痊愈。
現(xiàn)代著名中醫(yī)岳美中有案曰：“一醫(yī)者治一脈結(jié)代，心動(dòng)悸患者，與炙甘草湯，未宗仲景藥量，而是任予6克、9克，雖服良久，無效，問于吾，囑按仲景原方藥量再服（古今衡量不一），四劑而瘥?！?/p>
中藥研究所曾對五苓散之利尿作用進(jìn)行研究，按仲景方劑量，利尿效果最佳，若各藥等量投與，利尿效果明顯減低。
三
藥物用量，與其質(zhì)地亦有關(guān)。一般來說，質(zhì)輕者量宜小，質(zhì)重者量宜大。如生石膏、赤石脂等用量較大，而花葉之類用量較小，但亦有例外，如旋覆代赭湯中，旋覆花三兩、人參二兩、生姜五兩、代赭石一兩、甘草三兩、半夏半升、大棗十二枚。其中代赭石僅用一兩，而生姜卻用至五兩，就比較特殊。這種比例是否經(jīng)得起臨床驗(yàn)證呢？劉渡舟教授說，“我?guī)瑢W(xué)在門診實(shí)習(xí)，有一個(gè)同學(xué)給病人開了一張旋覆代赭湯，可是吃后并不見效，仍是心下痞，打嗝不止。我看過后，把前方的生姜三片改成15克，代赭石30克減成6克，沒加他藥，吃后病就好了”?？梢姽欧絼┝看笮。灿幸欢ǖ目茖W(xué)性在內(nèi)，不是無根據(jù)的任意施為。究其理，本方主治胃虛痰阻，噫氣不除證，虛實(shí)雜爽，故人參補(bǔ)虛，旋覆花降逆，重用生姜以散痰飲之痞結(jié)，少佐代赭石取其鎮(zhèn)肝降逆于中焦之功，若大量恐入下焦。今日臨床，雖有用代赭石30克而收效者，則著重則之于肝，若屬胃虛痰阻，總當(dāng)以此方為繩。
四
藥物用量，每因劑型、配伍，及本身毒性大小與用量的不同而異。散劑、丸劑用量小，如三物白散強(qiáng)人半錢匕，羸者減之。五苓散以白飲和服方寸匕，一錢匕折合6克至9克。湯劑、洗劑用量大；劇毒者量要小，如巴豆《傷寒論》中用一分。而無毒者量可大，如熟地黃、山藥等。有他藥制藥其毒性者量可稍大，如半夏與生姜相配伍則半夏量可稍大，無生姜?jiǎng)t量要小。
當(dāng)然，這里說的量大量小是在常用量的基礎(chǔ)上而言的。要準(zhǔn)確地掌握劑量，要做到恰如其分，克克計(jì)較，除跟老師學(xué)習(xí)及在實(shí)踐中摸索外，認(rèn)真學(xué)習(xí)研究醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作及古今醫(yī)學(xué)的用量實(shí)屬必要。如十棗湯中用大棗肥者十枚，有人證明：“嘗見服十棗湯者，減用大棗5枚，服后二時(shí)許，即覺胃中枯燥，聲啞干嘔?！庇昧恐匾?，可見一斑。
用藥劑量亦要因人因地因時(shí)制宜，探討仲景藥物用量規(guī)律，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，“謹(jǐn)守病機(jī)”是其用藥心法。
