去年，我應(yīng)全球最大的科技出版社之一的“Springer”的邀請(qǐng)參與編寫了專業(yè)著作《物質(zhì)與非物質(zhì)成癮》，主要負(fù)責(zé)編寫藥物治療、心理治療和認(rèn)知行為治療三大章節(jié)。

今年，這本書面世了。可惜，目前只有英文原版，沒有中文編譯版。因此，我將對(duì)我編寫的章節(jié)的中文手稿加以精簡(jiǎn)，整理成系列文章并在本公眾號(hào)推出。希望能對(duì)真正有需要的人有所幫助。專業(yè)書籍的行文表達(dá)難免比較理論化、枯燥，還請(qǐng)讀者們諒解！

阿片類藥物成癮的藥物治療

目前，導(dǎo)致成癮較多的阿片類藥物包括含有可待因成分止咳藥水、曲馬多、復(fù)方曲馬多、氨酚羥考酮片（泰勒寧）、鹽酸羥考酮、復(fù)方羥考酮、美沙酮和丁丙諾啡等。

尤其是含可待因成分的止咳藥水、曲馬多和復(fù)方曲馬多，大量青少年長(zhǎng)期濫用導(dǎo)致成癮，成為突出的社會(huì)問題。

阿片類藥物成癮的戒斷綜合征具有兩相特征：①相對(duì)簡(jiǎn)短的初始相，即阿片類藥物成癮患者所經(jīng)歷的急性戒斷期；②接下來就是長(zhǎng)期的慢性期稽延性戒斷綜合征。

急性戒斷綜合征通常持續(xù)5～14天，包括：①胃腸道癥狀（比如腹瀉和嘔吐）。②體溫調(diào)節(jié)障礙。③失眠。④肌肉痛。⑤關(guān)節(jié)痛。⑥顯著的焦慮。⑦心境惡劣。

稽延性戒斷綜合征主要表現(xiàn)為骨骼疼痛、頑固性失眠和煩躁三大癥狀。戒斷癥狀不管是急性還是慢性，雖然不至于有生命危險(xiǎn)，但是會(huì)引起軀體明顯不適，是復(fù)發(fā)的重要原因。所以，身體的高效康復(fù)不僅有必要，而且會(huì)降低復(fù)發(fā)率。

阿片類藥物成癮的急性戒斷期藥物治療

該階段的治療藥物主要用阿片受體激動(dòng)劑和部分受體激動(dòng)劑。醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)下的阿片類成癮的藥物戒斷治療是基于“交叉耐藥性”的原則，即一種阿片類藥物被另一種阿片類藥物所代替，并緩慢減量停用。在臨床中最常用的分別是美沙酮和丁丙諾啡。

美沙酮是最常用的替代藥物，常用于海洛因成癮替代治療，因?yàn)槠浒胨テ陂L(zhǎng)，每天只需給藥一次。起始劑量為15-30mg/d，一般不應(yīng)超過40mg/d。急診時(shí)，起始劑量應(yīng)維持到藥物峰值達(dá)到之后的第二天或第三天，然后美沙酮每天以10%一15%的比例逐漸減量。應(yīng)用美沙酮戒斷治療的門診患者必須執(zhí)行各國(guó)政府頒布的阿片類藥物成癮治療方案。

丁丙諾啡從μ阿片受體解離緩慢，藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，與完全激動(dòng)劑比較，一旦停用，戒斷癥狀和體征輕微。這種特性在允許快速戒斷的藥物戒斷治療中患者沒有明顯的痛苦，使得丁丙諾啡具有優(yōu)勢(shì)。

幾項(xiàng)研究支持阿片類藥物戒斷治療中丁丙諾啡和丁丙諾啡／納洛酮的療效。對(duì)于海洛因戒斷急性期的住院患者來說，丁丙諾啡的最佳劑量仍未確定。

非阿片類的藥物治療

非阿片類藥物應(yīng)用于阿片類藥物成癮戒斷療法，主要有可樂定（clonidine）和洛非西定(lofexidine)這兩種α2腎上腺素能激動(dòng)劑。它們作用于藍(lán)斑核突觸前受體，以緩解阿片類戒斷時(shí)的去甲腎上腺素活性增強(qiáng)所導(dǎo)致癥狀。

早期的臨床研究證實(shí)，可樂定可以減輕阿片類藥物成癮戒斷患者的戒斷癥狀。一般建議每24小時(shí)起始劑量1.2mg/d，分次給藥。但由于可樂定低血壓的副作用明顯，第二代α2腎上腺素能激動(dòng)劑洛非西定得到最廣泛研究和應(yīng)用，其低血壓的副作用明顯減輕，受到患者和臨床醫(yī)生的歡迎。

全麻下超快速脫癮：

UROD（Ultra-rapid opioid detoxification under general anesthesia），即全麻下超快速脫癮，自1988年由Presslich與lominer率先提出并在臨床上得到實(shí)踐后，在上世紀(jì)90年代得到認(rèn)可，并開始得到推廣，被認(rèn)為是開創(chuàng)了阿片藥物成癮者軀體脫癮的新紀(jì)元。

UROD，即給阿片藥物成癮的患者服用清醒狀態(tài)下無法忍受的大劑量阿片受體拮抗劑，強(qiáng)制性將阿片受體上的嗎啡等阿片受體激動(dòng)劑洗脫下來，誘發(fā)急性阿片戒斷反應(yīng)，從而大大縮短軀體脫癮時(shí)間，同時(shí)利用全麻技術(shù)使患者無痛苦地度過急性脫癮期。

對(duì)患者實(shí)施UROD治療后，再給與阿片受體拮抗劑維持治療。目前這種方法已成熟，安全性高，軀體脫癮成功率100%，有良好的應(yīng)用前景。

UROD開始主要用來治療海洛因、嗎啡等傳統(tǒng)阿片類藥物成癮。我雖然現(xiàn)在是一名精神科大夫，但曾經(jīng)獲得中國(guó)復(fù)旦大學(xué)麻醉學(xué)碩士學(xué)位，在中國(guó)率先對(duì)此技術(shù)進(jìn)行更深入研究，結(jié)合中國(guó)藥物成癮治療獨(dú)有的中成藥和麻醉科特有技術(shù)將UROD進(jìn)行了大幅度改良。

改良后的UROD副作用輕微，其獨(dú)有的軀體脫癮快、痛苦少、心癮輕、康復(fù)期短、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)得到充分體現(xiàn)，并將這種技術(shù)的使用范圍推廣到美沙酮、丁丙諾啡、曲馬多、復(fù)方曲馬多、鹽酸羥考酮、復(fù)方羥考酮和含有可待因成分止咳藥水的處方藥成癮的治療。

經(jīng)過改良后還應(yīng)用到甲基苯丙胺、氯胺酮等新型合成毒品成癮的脫癮治療，取得了非常好的臨床效果。現(xiàn)在我又將深度催眠術(shù)與UROD進(jìn)行整合，初步臨床效果顯示心癮降低更明顯，效果更持久。

精神科大夫往往認(rèn)為UROD風(fēng)險(xiǎn)高，操作要求高，費(fèi)用貴，難以推廣，而且認(rèn)為阿片類藥物成癮的軀體依賴問題已經(jīng)解決，該技術(shù)只適合于重度阿片類藥物成癮患者，對(duì)于輕中度阿片類藥物成癮患者，有殺雞用牛刀之嫌。

實(shí)際上，我應(yīng)用該技術(shù)治療各類物質(zhì)成癮3000余例，包括輕中度阿片類藥物成癮患者。臨床實(shí)踐證明，該技術(shù)如果由專業(yè)麻醉醫(yī)生操作，風(fēng)險(xiǎn)極低。

更重要的是，經(jīng)過UROD治療后，患者身體康復(fù)快，康復(fù)期大幅度縮短，消除了物質(zhì)成癮急性和慢性戒斷期戒斷綜合征導(dǎo)致的負(fù)性強(qiáng)化作用，心癮也明顯降低，為后續(xù)的心理治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

UROD后再?gòu)?fù)合深度的心理干預(yù)和家庭干預(yù)，尤其是CRRDH技術(shù)（注：在出版的書籍中此處為PITDH技術(shù)，即“深度催眠下的程序植入”技術(shù)。因該技術(shù)目前已經(jīng)再一次迭代，更名為“深度催眠下的條件反射重建”，英文簡(jiǎn)稱CRRDH，便在此使用新的名稱），可以明顯縮短康復(fù)期，提高成癮康復(fù)的比例，甚至讓患者徹底治愈。

對(duì)于阿片類藥物成癮和酒成癮患者，康復(fù)期如果結(jié)合納曲酮維持，可以消除物質(zhì)濫用導(dǎo)致的正性強(qiáng)化作用，提高康復(fù)的機(jī)率。至于費(fèi)用，相對(duì)于其他方法的反復(fù)復(fù)發(fā)，戒斷成功的平均費(fèi)用實(shí)際上是偏低的，當(dāng)然，該方法更適合經(jīng)濟(jì)條件好、戒斷愿望強(qiáng)烈的物質(zhì)成癮患者。

阿片類藥物成癮的長(zhǎng)期治療

（1）稽延性戒斷綜合征

對(duì)于阿片類藥物成癮患者來說，急性期戒斷僅僅是治療的開始?？祻?fù)期稽延性戒斷綜合征(protracted abstinence syndrome，下簡(jiǎn)稱PA)尤其是頑固性失眠、骨骼疼痛和煩躁，是患者復(fù)發(fā)的重要因素。

有人推薦美沙酮(MMT)維持治療PA，但美沙酮成癮戒斷綜合征更嚴(yán)重，有本末倒置之嫌。中國(guó)的中醫(yī)藥和針灸等療法，有助于緩解PA。實(shí)際上，上述的UROD比較完美地解決了這個(gè)問題。

有研究證實(shí)，UROD治療時(shí)，患者阿片受體的敏感性24h即可恢復(fù)正常。根據(jù)我的臨床研究和經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)過UROD治療，72小時(shí)的亞急性期結(jié)束進(jìn)入慢性期后，稽延性戒斷綜合征中的骨骼疼痛、煩躁等癥狀基本消失，頑固性失眠的癥狀也有明顯改善，一般殘留1~2個(gè)月，可以通過服用具有鎮(zhèn)靜安眠藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療等方法解決。

（2）納曲酮維持治療

納曲酮主要是一種口服長(zhǎng)效阿片拮抗劑。每周至少三次給藥或者每天服藥，一周總劑量大約為350mg，即可以完全阻斷阿片類受體。然而，由于在納曲酮維持治療過程中患者對(duì)阿片類的渴求會(huì)持續(xù)存在，導(dǎo)致患者服藥依從性較差，影響了戒斷操守率。解決方案之一是選用納曲酮長(zhǎng)效注射制劑。

（3）美沙酮維持治療

對(duì)于海洛因成癮患者，如果反復(fù)戒斷失敗、家庭經(jīng)濟(jì)條件差、缺乏家庭和社會(huì)支持、處于失業(yè)狀態(tài)、合并有艾滋病等嚴(yán)重傳染病等問題，最佳的選擇是接受美沙酮維持治療（MMT）。

患者身體健康得到一定恢復(fù)，為社會(huì)心理的穩(wěn)定提供機(jī)會(huì)，可以明顯降低犯罪活動(dòng)，減輕社會(huì)危害。

在美沙酮的持續(xù)應(yīng)用中，除了出現(xiàn)男性性功能減退和QT間期延長(zhǎng)，一般不會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。大規(guī)模的研究證明，應(yīng)用美沙酮60mg/d或更高劑量比低于60mg/d療效更顯著。一般來說，美沙酮治療成功康復(fù)所需的時(shí)間是數(shù)年。

美沙酮維持治療雖然有上述好處，但是需要每天定點(diǎn)服藥、被政府相關(guān)部門監(jiān)控、還有副作用等，給患者帶來不便，在患者成功戒斷海洛因一定時(shí)間后，美沙酮成癮的戒斷也是一個(gè)問題，針對(duì)戒斷愿望強(qiáng)烈、家庭經(jīng)濟(jì)條件良好的患者，通過UROD獲得康復(fù)不失為一種較好的選擇。

（3）丁丙諾啡的維持治療

丁丙諾啡是一種阿片受體部分激動(dòng)劑。丁丙諾啡舌下含片包括兩種劑型。一種是只包括丁丙諾啡，另一種劑型稱為賽寶松( suboxone)，是由丁丙諾啡和阿片類受體拮抗劑納洛酮按4：1的比例配制，旨在抵制非法吸食取樂和靜脈注射。

單一劑型主要應(yīng)用于臨床監(jiān)護(hù)的情況下，而賽寶松更適用于家庭使用。多年的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，丁丙諾啡（包括丁丙諾啡和納洛酮的合劑）是阿片類受體激動(dòng)劑維持治療中安全有效的美沙酮替代劑。

尤為值得注意的是，丁丙諾啡的頂限(ceiling)效應(yīng)降低了過量使用的危險(xiǎn)并限制藥物濫用的傾向。一種經(jīng)皮給藥并且藥效持久的丁丙諾啡新劑型已經(jīng)研發(fā)出來，它能持續(xù)緩解緩阿片類戒斷反應(yīng)，減少需要就診的次數(shù)，提高依從性，而很少有吸食取樂和濫用的可能性。

中藥治療

在中國(guó)，常用戒斷阿片類藥物成癮（中國(guó)稱之為“戒毒”）的藥物可分為3類：阿片類藥物、非阿片類藥物和中藥。中藥具有多靶點(diǎn)作用、無成癮性等特點(diǎn)。

1995年7月7日中國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)了第一個(gè)國(guó)家級(jí)中藥戒毒藥—?？灯呐鷾?zhǔn)證書，隨后中藥戒毒藥的研制獲得了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。

截止2015年1月21日，獲得中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（SFDA）批準(zhǔn)的中藥戒毒藥已有9種。中藥戒毒的方法相較于目前最為常用的美沙酮替代療法具有順應(yīng)性好、無成癮性、對(duì)稽延性癥狀療效確切、操守率高等特點(diǎn)。

隨著中國(guó)把家庭戒毒確立為對(duì)吸毒人員實(shí)行“強(qiáng)制戒毒、勞教戒毒和自愿戒毒”3種方式的補(bǔ)充和延伸，中藥戒毒藥因其無成癮性，可憑醫(yī)生處方在藥店直接購(gòu)買，在讓吸毒人員擺脫毒癮，回歸社會(huì)過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。

從9種戒毒中成藥中單味藥使用頻數(shù)來看，發(fā)現(xiàn)延胡索、洋金花、人參、附子、丹參、白芍、黃連出現(xiàn)的頻次較多。

已有研究表明，延胡索、附子能明顯降低戒斷大鼠身體晃動(dòng)、頭部和四肢顫抖；洋金花能明顯減少肢體伸展、面部顫抖、腹瀉、多尿及異樣姿勢(shì)；人參可防止嗎啡耐受性和成癮性，并有適應(yīng)原樣作用，還可調(diào)節(jié)人體狀態(tài)，緩解戒斷癥狀。

然而對(duì)成癮及戒斷癥狀產(chǎn)生治療作用的中藥有效成分的研究還十分有限。

中藥治療阿片類藥物成癮的急性期戒斷癥狀時(shí)，可以明顯減少阿片類藥物或非阿片類藥物的使用劑量，而在治療稽延性癥狀方面則具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

研究表明，半夏厚樸湯加味可改善海洛因成癮脫毒后稽延性戒斷癥狀，并且早期用藥似有降低復(fù)吸率的趨勢(shì)。研究表明，安君寧、濟(jì)泰片、益安回生口服液?jiǎn)斡眉茨苡行Э刂苹有越鋽喟Y狀。

精神依賴是造成復(fù)吸的首要原因。中國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院楊征教授的初步研究發(fā)現(xiàn)，延胡索的提取物左旋四氫帕馬汀在脫毒后期具有優(yōu)勢(shì)，尤其是降低吸毒者對(duì)毒品的渴求，具有天然“雞尾酒”樣效應(yīng)。

濟(jì)泰片可以抑制精神依賴產(chǎn)生的覓藥行為，對(duì)阿片類物質(zhì)的復(fù)吸有一定的預(yù)防作用。

總之，中藥戒毒歷史悠久，具有無成癮性、多靶點(diǎn)治療，在治療稽延性癥狀和防復(fù)吸方面療效顯著的特點(diǎn)。阿片成癮、戒斷癥狀、復(fù)吸等問題涉及腦內(nèi)多個(gè)部位，機(jī)制復(fù)雜，中藥戒毒復(fù)方能充分發(fā)揮其多靶點(diǎn)，綜合治療的優(yōu)勢(shì)，高通量篩選技術(shù)和天然產(chǎn)物的快速分離技術(shù)的日益成熟也有望解決中藥戒毒復(fù)方有效成分篩選的難題。

但目前大多中藥戒毒復(fù)方有效活性成分多而復(fù)雜，其戒毒機(jī)制比較模糊，藥理和毒理方面的研究也相對(duì)較少，對(duì)中藥戒毒復(fù)方多種有效成分的藥理、毒理研究的全面觀察和評(píng)價(jià)任重而道遠(yuǎn)。

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