導讀：升降散是清代楊栗山為治療溫病“表里三焦大熱，其證不可名狀者”所設。薛師潛心研究，臨床廣泛用于治療各系統(tǒng)常見病和疑難雜癥，謹守三焦火郁、氣機失暢之機，臨床隨證圓機活法，取效尤佳。

薛伯壽教授是著名中醫(yī)學家蒲輔周先生的入室弟子，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，臨床長于治療各種發(fā)熱性疾病和內(nèi)、婦、兒科等疑難病癥，筆者有幸侍診其旁，尤見其擅用升降散加減治療內(nèi)科雜病，常出奇取勝，每獲良效。品其奧，悟其道，得其要，嘆其妙，現(xiàn)結(jié)合病案將其運用本方配合其它方藥治療雜病的經(jīng)驗及筆者學習體會介紹如下。

一、病例介紹

例1:失眠頭痛

張某，男，29歲，2013年3月26日初診。失眠、頭痛半年余，入眠困難，夢多易醒，每夜睡眠約4個小時，頭痛而脹，頭暈沉如裹，心煩、胸悶不舒，胃脘脹悶疼痛，偶燒心泛酸，食少納差，食后堵脹感更甚。大便干結(jié)，小便調(diào)。6歲時曾患風濕性關節(jié)炎，雙膝關節(jié)每遇陰雨天脹痛，近來復作。高脂血癥病史，周身散在小脂肪瘤。舌邊尖紅，舌苔白根部厚略膩，脈弦滑。證屬氣機壅滯，痰熱擾心，治以調(diào)暢氣機，化痰清熱，處方:僵蠶8g，蟬蛻6g，姜黃8g，酒大黃6g，柴胡15g，黃芩10g，法半夏9g，枳實10g，白芍15g，焦山楂15g，全瓜蔞15g，厚樸8g，杏仁9g，生姜3片，大棗20g。7劑。二診:藥后入睡困難明顯改善，睡眠時間約6個小時，頭痛消失，心煩、胸悶、胃脘脹悶疼痛、雙膝關節(jié)脹痛大減，已無燒心泛酸，大便暢，仍有夢多、頭暈而脹，周身困乏。守方加炒酸棗仁15g，茯苓15g，防風8g。服用7劑后，諸癥失，隨訪至今睡眠正常。

按:該患者失眠、頭痛，心煩，胸悶，脘脹泛酸，舌邊尖紅，舌苔白，根部厚略膩，脈弦滑，證屬少陽、陽明合病，痰熱內(nèi)郁擾心，氣機壅滯百癥變生?！端貑枴ちo大論》:“火郁發(fā)之”。方用升降散升清降濁，調(diào)暢氣機，合用大柴胡湯和解瀉熱，加厚樸、杏仁、全瓜蔞開肺降氣。7劑后諸癥減，加炒酸棗仁、茯苓、防風安神祛風而愈。

例2:外感發(fā)熱

曹某，男，24歲，2013年4月12日初診。發(fā)燒3天，體溫最高39℃，既往腎病綜合癥病史5年，現(xiàn)口服“醋酸潑尼松1.25mg/日，頓服”治療。就診于北京協(xié)和醫(yī)院，查血常規(guī):白細胞10.24×109/L，中性粒細胞百分比66.6%，淋巴細胞百分比24.4%，紅細胞3.9×1012/L，血紅蛋白118g/L，紅細胞壓積34.1%;血總蛋白31g/L，白蛋白12g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73u/L，總膽汁酸12.3μmol/L，血肌酐157μmol/L，尿素14.02μmol/L，尿酸545μmol/L，無機磷1.50mmol/L，總膽固醇9.20mmol/L，甘油三酯2.00mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.65mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.54mmol/L;超敏C反應蛋白109.37mg/L;前蛋白15mg/L。24小時尿量290ml，尿總蛋白2420.7mg/L，24小時尿蛋白總量0.70g/24h。尿紅細胞(潛血)80Cells/ul;尿紅細胞數(shù)量31.2/ul;尿白細胞數(shù)量31.6/ul;管型數(shù)量8.1/ul;上皮細胞數(shù)量31.6/ul;細菌數(shù)量60.1/ul。予抗生素(具體用藥及用量不詳)靜點?，F(xiàn)癥:發(fā)燒無汗，周身酸痛，右下肢痛甚，行走困難，坐輪椅來診。咽痛而干，偶咳無痰，口干口渴，惡心，納食減少，頭暈不痛，大便干，2日一行，尿少色黃，24小時約300mL，雙下肢浮腫至膝。查:血壓:120/100mmHg。咽部充血，扁桃體無腫大，舌淡紅苔薄黃略膩，脈浮細數(shù)。證屬溫邪上受，表里郁閉，治以透表宣郁、表里雙解，處方:銀花15g，連翹15g，荊芥穗8g，牛蒡子10g，蟬蛻6g，僵蠶9g，姜黃8g，酒大黃5g，柴胡20g，黃芩10g，蘆根15g，炒梔子10g，淡豆豉15g，豬苓10g，茯苓10g。3劑。二診:服上藥2劑發(fā)燒即退，周身酸痛、頭暈消失，步行來診。咽已不痛，咳嗽已止，口干口渴減輕，仍惡心納差，大便稀，每日5至6次，無腹痛。尿量增多，24小時約800mL。雙下肢浮腫減輕、沉重乏力明顯。舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈沉細。續(xù)用柴胡18g，黃芩10g，法半夏9g，太子參10g，沙參12g，豬苓12g，茯苓12g，澤瀉15g，麩炒白術10g，益母草10g，白茅根18g，蟬蛻5g，連翹15g，生姜3片、炙甘草8g。14劑調(diào)治。

按:本例患者既往腎病綜合癥病史5年，體質(zhì)素虛。此次發(fā)熱脈癥合參，證屬溫邪上受，表里郁閉。表氣郁閉，熱不得越，則發(fā)燒無汗，周身酸痛，右下肢痛甚，咽痛而干，偶咳無痰，口干口渴。里氣郁結(jié)，穢濁阻塞，則惡心，納食減少，頭暈不痛，大便干;氣機升降失調(diào)，水道不通，則尿少色黃，雙下肢浮腫。治療以升降散升清透邪，降濁逐穢清里;配伍銀翹散加減，辛涼疏風透表;黃芩、梔子豉湯、柴胡宣郁解熱;豬苓、茯苓利尿清熱祛邪，總以透表宣郁、疏通里氣、表里雙解為要，故二劑藥熱退，尿量增，繼以小柴胡湯、五苓散加減治療原發(fā)病。

例3:腹部絞痛

常某某，男，29歲，2013年2月22日初診。腹部陣發(fā)性絞痛10天，急診就診于外院，曾診斷為“不完全性腸梗阻”，輸液治療2天后癥狀略緩解，但腹部絞痛間斷發(fā)作，腹痛時伴大便稀溏，每次約持續(xù)2至3天，無惡心嘔吐，腹脹，手足涼，納食可，小便調(diào)。形體肥胖，夜眠安。舌尖紅，苔薄白略膩，脈弦滑。證屬痰濕內(nèi)阻，腑氣不通，治以和解通腑，調(diào)暢氣機，處方:蟬蛻6g，僵蠶8g，姜黃6g，酒大黃3g，柴胡15g，黃芩10g，法半夏9g，枳實10g，白芍15g，厚樸8g，杏仁9g，桃仁10g，當歸10g，生姜4片，大棗20g。7劑。二診:藥后腹痛未作，大便每日2次，質(zhì)稀，小便略黃，時頭汗出，手足涼好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方:柴胡15g，黃芩10g，法半夏9g，枳實10g，白芍15g，厚樸8g，當歸12g，茯苓12g，生姜4片，大棗30g。7劑。藥后隨訪一月，腹痛未作。

按:形體肥胖，痰濕內(nèi)盛，阻礙中焦，脾胃升降失司;脾失健運，痰、濕、濁內(nèi)阻，郁熱內(nèi)生，腸道壅滯，腑氣不通，傳導清化失常，氣機不暢，故腹部絞痛間作，腹脹，苔略膩，治宜清熱通腑，調(diào)暢氣機，方用升降散升清降濁，合用大柴胡湯和解疏通，加厚樸、杏仁、桃仁、當歸潤腸通腑，藥后腹痛消失，腹脹減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，膩苔去，郁滯已疏，二診繼以大柴胡湯加減調(diào)氣柔肝，助運扶脾善后。

例4:腰涼惡風

張某某，女，59歲，2013年4月12日初診。自覺腰部發(fā)涼、怕冷惡風一年，不伴腰痛，受風則鼻塞、流涕、周身酸痛不適。咽部疼痛、如物梗阻，夜間癥狀加重，口干不苦，納食可，食后胃脘、兩脅肋部脹滿，大便2至3日一行，偏干。夜眠安，平素性情急躁，怒時口唇青紫。雙下肢有牛皮癬病史，近日皮損向外蔓延擴大，瘙癢甚。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。證屬氣郁血滯，痹阻不通，治以理氣活血，瀉濁通絡，處方:蟬蛻6g，僵蠶8g，姜黃8g，酒大黃3g，黃芪18g，女貞子10g，赤芍10g，防風9g，牛蒡子9g，荊芥穗8g，連翹15g，蒲公英12g，土茯苓15g，白鮮皮15g，蒼術10g。7劑。二診:藥后腰部發(fā)涼、怕冷惡風明顯減輕，咽痛消失，大便轉(zhuǎn)暢，下肢皮損面積顯著縮小，瘙癢減輕，仍口干，食后兩脅肋脹滿，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細弦。處方:蟬蛻5g，僵蠶8g，郁金10g，炒梔子10g，黃芪18g，女貞子10g，菟絲子10g，赤芍10g，防風8g，黃精15g，當歸10g，浙貝母10g，連翹15g，荊芥穗8g，牛蒡子9g，白鮮皮15g。7劑。藥后隨訪，腰部發(fā)涼、怕冷惡風、口干消失，已無食后兩脅肋脹滿，下肢皮損明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢未作。

按:本例辨證屬于氣郁血滯，痹阻不通，用升降散調(diào)暢三焦氣機，增黃芪赤風湯益氣活血，祛風通絡之功，加用荊芥穗、連翹、土茯苓、白鮮皮、蒼術祛濕瀉濁、清熱解毒。二診諸癥減，守法加女貞子、菟絲子、黃精、郁金、炒梔子養(yǎng)血滋陰，疏肝達郁收功，療程中未用溫熱藥物而腰涼怕冷止，且對牛皮癬有明顯療效。

例5:非霍奇金惡性淋巴瘤

張某某，男，10歲，2013年3月20日初診。患兒于5歲9個月時確診為非霍奇金惡性淋巴瘤，其腫瘤主要累及雙頸、縱膈及右腋下淋巴結(jié)。生物學行為屬高度惡性。曾于兒童醫(yī)院、307醫(yī)院行化療治療3年。目前訴頸部疼痛，咽痛，鼻塞流涕黃濁，眠中打鼾明顯，偶咳嗽，無痰，無發(fā)熱，納食可，大小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白根部白膩，脈弦滑數(shù)。2013年2月18日于北京兒童醫(yī)院查超聲:頸部可見數(shù)枚淋巴結(jié)，部分腫大、融合，大者位于兩側(cè)頜下腺后方，左:4.5×1.2cm、右側(cè)3.7×1.1cm;肝肋下2.6cm;腹部未見腫大淋巴結(jié)。證屬邪毒內(nèi)襲，痰瘀膠結(jié)，氣機失暢，治以升清降濁，軟堅散結(jié)。處方:蟬蛻5g，僵蠶8g，姜黃6g，酒大黃4g，夏枯草8g，連翹10g，浙貝母8g，白花蛇舌草10g，生牡蠣(先煎)20g、玄參8g，全蝎8g，荊芥穗5g，防風6g，牛蒡子6g，桔梗6g，甘草6g。14劑。二診:雙側(cè)頜下腫物縮小，頸部疼痛、眠中打鼾、咽痛減輕，仍有鼻塞流黃涕，咳嗽無痰，納食可，二便調(diào)，舌邊尖紅，苔白根部略膩，脈弦滑。守方去荊芥穗、防風、全蝎加金銀花8g，白蒺藜6g，白芷8g，冬瓜仁10g，黃芩8g，炙麻黃5g，細辛2g。14劑。三診:雙側(cè)頜下腫物明顯縮小，頸部疼痛、咽痛、鼻塞流黃涕消失，鼻塞、眠中打鼾減輕，初診方中加黃芪、女貞子調(diào)治，病情續(xù)減而安。

按:非霍奇金惡性淋巴瘤目前病因不明，流行病學光明中醫(yī)2015年6月第30卷第6期CJGMCMJune2015.Vol30.6·1289·研究顯示其風險因素與環(huán)境、飲食、免疫狀態(tài)和感染有關。臨床多以疼痛和腫塊為主要表現(xiàn)，全身癥狀如發(fā)熱、盜汗及體重下降多見，且多見于疾病的較晚期。本例患兒雙頜下腫大，頸部疼痛，咽痛，綜合分析，其基本病機為邪毒內(nèi)襲，痰瘀膠結(jié)難解，致使病情纏綿。選用升降散升清降濁、夏枯草膏軟堅消散、犀角解毒飲(荊芥穗、防風、牛蒡子、甘草)三方復合而治。二診頜下腫物縮小，頸部疼痛、眠中打鼾、咽痛減輕，仍有鼻塞流黃涕，咳嗽無痰，加黃芩、冬瓜仁、炙麻黃、細辛清熱化痰止咳，肅肺解郁通竅。三診頜下腫物明顯消散，頸部疼痛、咽痛、鼻塞流黃涕消失，繼守三方復合加黃芪、女貞子扶正調(diào)治。

二、體會

升降散，載于清代醫(yī)家楊栗山的《傷寒瘟疫條辯》一書，全方由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃四味組成，是楊氏治療外感溫病的基本方。方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，“取僵蠶、蟬蛻，升陽之中清陽;姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。薛師認為升降散本為溫疫而專設，其病機總屬三焦火郁、氣機失暢，而推之各種內(nèi)外邪氣，皆可致氣機逆亂，陽郁化火，疾病叢生。升降散升清降濁、表里雙解，內(nèi)外通用，利用藥物的疏通調(diào)和作用來調(diào)理臟腑氣機，調(diào)節(jié)陰陽平衡，以祛除疾病。臨床不論外感內(nèi)傷，辨證屬火熱內(nèi)郁、臟腑氣機升降出入失常，可在升降散基礎上，合用其它方劑，遵循同病異治、異病同治、辨證論治的原則，依法治病而非以方求病，故可廣泛應用于多種疾病。