稱22%~65％腦卒中患者存在吞咽障礙。吞咽障礙?？梢鹈撍I(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、心理障礙等并發(fā)癥，是導(dǎo)致卒中患者生存質(zhì)量下降、病死率上升

的重要因素[1]

。針灸和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[2]。目前，臨床上常用廉泉與旁廉泉治療卒中后吞咽障礙。廉泉穴屬任脈，為陰維、任脈之會(huì)。廉，含清、潔之意。本穴在喉結(jié)上方邊緣，內(nèi)應(yīng)舌根，以舌攪動(dòng)口內(nèi)，津液若泉水源源不斷，可以生津潤(rùn)燥，故名之?，F(xiàn)通過(guò)廉泉及旁廉泉所處的解剖位置，分析其下所含結(jié)構(gòu)對(duì)治療腦卒

中后吞咽障礙的機(jī)制，探討針刺廉泉與左右旁廉泉三穴與治療卒中后吞咽障礙的相關(guān)性。

1 穴周解剖關(guān)系1.1 解剖位置

廉泉位于頸前區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷中，

前正中線上[3]

。旁廉泉位于廉泉穴旁開(kāi)1寸處，左右各一穴。操作方法：患者取仰靠坐位，醫(yī)者持毫針從廉泉、左右旁廉泉向舌根方向刺入1.5~2寸，施以提插手法至得氣。

廉泉與旁廉泉局部解剖與吞咽障礙治療相關(guān)性探討

孫秀頎1，指導(dǎo)：周鴻飛2

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

摘 要：

目的：探討廉泉穴與旁廉泉的局部解剖結(jié)構(gòu)與吞咽障礙治療的相關(guān)性。方法：從穴位分布、經(jīng)絡(luò)循行、局部解剖以及實(shí)驗(yàn)研究等多角度分析廉泉、旁廉泉治療吞咽障礙的機(jī)理。結(jié)果：廉泉與左右旁廉泉三穴，位于咽喉部，針刺時(shí)對(duì)針下組織結(jié)構(gòu)的刺激作用能夠改善局部循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮性，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。結(jié)論：腦卒中后吞咽障礙的機(jī)制復(fù)雜，有一定的治療難度，從局部解剖角度分析支持運(yùn)用廉泉與旁廉泉治療該病具有理論基礎(chǔ)和臨床療效，此方法值得推廣。

關(guān)鍵詞：廉泉；旁廉泉；解剖；吞咽障礙

中圖分類號(hào)：R333.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-842X (2016) 08- 0147- 03

收稿日期：2015-12-11

基金項(xiàng)目：遼寧省科技廳項(xiàng)目（2013226012）作者簡(jiǎn)介：孫秀頎（1990-），女，吉林延吉人，碩士研究生，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的針灸治療。通訊作者：周鴻飛（1964-），男，遼寧遼陽(yáng)人，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，碩士，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的針灸治療。

Investigation of Relevance between Partial Anatomy of

Lianquan&Panglianquan and Treatment of Dysphagia

SUN Xiuqi 1，Advisor：ZHOU Hongfei 2

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.The First Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）

Abstract：Objective ：This paper is go to investigate the relevance between the partial anatomy structure

of Lianquan&Panglianquan and the treatment of dysphagia. Methods ：From the perspective of the meridian distribution，partial anatomy and experimental research analyze the mechanism of dysphagia of Lianquan and Panglianquan. Results ：Lianquan and Panglianquan，these three acupuncture points are located in the part of pharynx，when they are acupunctured，local circulation and neuromuscular excitability improved to promote the recovery of the function of deglutition. Conclusion ：The mechanism of the post-stroke dysphagia is complicated，it has certain difficulty，from the perspective of partial anatomy to analyze，support and apply Lianquan and Panglianquan to treat this disease，which has theoretical foundation，besides，this approach is worthy of promoting widely.

Keywords：Lianquan；Panglianquan；anatomy；dysphagia DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.08.047

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)18卷

1.2層次解剖關(guān)系

根據(jù)觀察，在針刺部位，針刺入時(shí)由淺入深依次穿過(guò)皮膚、皮下組織、二腹肌、下頜舌骨肌、口膈、頦舌骨肌。（1）皮膚：由頸橫神經(jīng)分支分布。頸橫神經(jīng)是頸叢的分支，由第三頸神經(jīng)的纖維組成。（2）皮下組織：內(nèi)有頸闊肌 、頸前淺靜脈、頸橫神經(jīng)升支和頦下淋巴結(jié)等。頸闊肌位于頸前外側(cè)部皮下，為一菲薄寬闊的皮肌，和皮膚密切結(jié)合，受面神經(jīng)頸支支配。頸前靜脈是鎖骨下靜脈的屬支。頦下淋巴結(jié)為圓形或橢圓形小體，位頦下部。頸橫神經(jīng)見(jiàn)上述。（3）二腹肌：有前后二腹，后腹自乳突后內(nèi)方，行向前下；前腹自下頜骨二腹肌窩，行向后下，前、后二腹借中間腱相連。二腹肌后腹由面神經(jīng)支配，前腹由三叉神經(jīng)支配，針刺廉泉時(shí)，針尖在左右二腹肌前腹之間通過(guò)。（4）下頜舌骨?。簽槿切蔚谋饧。挥谙骂M骨的內(nèi)側(cè)，介于下頜骨和舌骨之間，由三叉神經(jīng)支配。（5）口膈：由兩側(cè)下頜舌骨肌及其筋膜構(gòu)成，由三叉神經(jīng)分布。（6）頦舌骨?。簽殚L(zhǎng)柱形的小肌，在前正中線兩側(cè)，位于下頜舌骨肌的上方，舌的下方。受舌下神經(jīng)支配。[4]

1.3神經(jīng)分布

淺層有：（1）頸橫神經(jīng)：經(jīng)胸鎖乳突肌淺面橫行向前，分布至頸前區(qū)皮膚。（2）面神經(jīng)頸支：自腮腺下緣淺出后行向前下方，走行于頸闊肌深面，支配該肌。頸支與耳大神經(jīng)及頸橫神經(jīng)交通形成神經(jīng)袢。深部有：（1）舌下神經(jīng)的分支：由舌下神經(jīng)核發(fā)出，自延髓的前外側(cè)溝出腦，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱。出顱后，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間下行，然后在枕動(dòng)脈下方繞頸外動(dòng)脈向前達(dá)舌骨舌肌淺面，在舌神經(jīng)和下頜下腺導(dǎo)管的下方進(jìn)入舌內(nèi)，支配全部舌內(nèi)、外肌。（2）三叉神經(jīng)的分支：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核位于腦橋中部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)。發(fā)出的纖維支配咀嚼肌、下頜舌骨肌、二腹肌前腹、中翼狀肌等口部肌群。（3）迷走神經(jīng)的分支喉上神經(jīng)：經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)行向前下，至舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支：內(nèi)支是感覺(jué)纖維，較粗，與喉上動(dòng)脈同穿甲狀舌骨膜入喉，管理聲門(mén)裂以上的喉黏膜以及會(huì)厭、舌根等的感覺(jué)；外支是運(yùn)動(dòng)纖維，細(xì)小，支配環(huán)甲肌，并分出細(xì)支至甲狀腺。淺層和深部的神經(jīng)共同支配舌咽部肌肉的正常功能。1.4血管分布

此處的血管及其間吻合也較多，分布有：（1）頸前靜脈：起自頦下部，在頸前正中線兩側(cè)，沿下頜舌骨肌淺面下行，至鎖骨上方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿入胸骨上間隙，匯入頸內(nèi)靜脈末端或鎖骨下靜脈。

（2）頸外靜脈：由下頜后靜脈后支與耳后靜脈、枕靜脈等匯合而成。沿胸鎖乳突肌淺面斜行向下后，于鎖骨中點(diǎn)上方2~5 cm處穿頸深筋膜匯入鎖骨下靜脈或靜脈角。（3）面動(dòng)脈：平舌骨大角起自頸外動(dòng)脈，經(jīng)二腹肌后腹的深面進(jìn)入下頜下三角，沿下頜下腺深面前行，至咬肌前緣處繞下頜骨體下緣入面部。舌動(dòng)脈及其伴行靜脈：行于舌骨舌肌與二腹肌中間腱之間，舌動(dòng)脈前行至舌骨舌肌后緣深面入舌。（4）甲狀腺上動(dòng)脈：起自頸外動(dòng)脈起始部前壁，與喉上神經(jīng)外支伴行向前下方，至甲狀腺上端分為前后兩支。甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)出喉上動(dòng)脈，伴喉上神經(jīng)內(nèi)支穿甲狀舌骨膜入喉。

如此廣泛來(lái)源的神經(jīng)、血管分布和廣泛的交通是廉泉及旁廉泉治療腦卒中后吞咽障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2 從祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度闡述治療機(jī)理

腦卒中后吞咽困難屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，類似于“喉痹”。其病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)所致，即肝腎虛衰、氣血不足，復(fù)加誘因而致風(fēng)火夾痰，上擾髓海，痹阻咽關(guān)、舌根，氣機(jī)阻塞不通，咽喉開(kāi)閉失司。正如《臨證指南醫(yī)案》云：“若肢體拘攣，半身不遂，舌強(qiáng)語(yǔ)謇……此本體發(fā)虛，風(fēng)陽(yáng)夾痰而壅謇，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)失和?！?br>

2.1著重近部取穴

廉泉為任脈、陰維脈之會(huì)，居于咽部，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣，任脈循行路線達(dá)咽喉，上行繞唇，善治舌咽部疾患，具有清咽利喉、通調(diào)舌脈、消散壅滯之功效。如《針灸大成》云：“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出?！庇钟小躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》中指出廉泉治“口噤，舌根急縮，下食難?！绷?、旁廉泉向舌根針刺，針感達(dá)舌根，疏通舌部氣血、通利機(jī)關(guān)。更有《靈樞·寒熱篇》記載：“暴喑氣哽，取扶突與舌本出血，舌本，廉泉穴也?！笨季俊端貑?wèn)·刺瘧》：“舌下兩脈者，廉穴泉也”和《醫(yī)經(jīng)理解》中：“廉泉，舌根下之左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一。則廉泉非一穴也”，說(shuō)明廉泉兩側(cè)也應(yīng)屬于其組成部分，為治療時(shí)加取旁廉泉提供了充分的經(jīng)典支持。且因旁廉泉通于足少陰腎經(jīng)，腎藏精，精生髓，髓聚而成腦，腦為髓之海，因此，三穴齊用，共奏通暢喉竅、補(bǔ)髓健腦、通腦醒神、利咽生津之用。喉竅通暢則吞咽困難自除，故用于臨床治療腦卒中后吞咽障礙。

2.2與所過(guò)經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)

咽喉是多條經(jīng)脈循行交會(huì)之處。在十二經(jīng)脈中，除手厥陰心包經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)間接通于咽喉外，其余經(jīng)脈直接和咽喉部相關(guān)；手太陰肺經(jīng)“上膈屬肺，從肺系”，肺系即包括咽喉部；手陽(yáng)明大腸經(jīng)，“從缺盆上頸，貫頰”，經(jīng)過(guò)咽喉部；足陽(yáng)明胃經(jīng)，“從大迎前下人迎，循喉嚨”；足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”；手少陰心經(jīng)“從心系上挾咽”；手太陽(yáng)小腸經(jīng)“循咽下膈”；足少陰腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，挾舌本”；手少陽(yáng)三焦經(jīng)“從膻中上出缺盆，上項(xiàng)系耳后”；足少陽(yáng)膽經(jīng)“下加頰車，下頸，合缺盆”；足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”；任脈“至咽喉，上頤，循面入目”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。廉泉穴及旁廉泉就位于咽喉部舌骨上緣凹陷中，對(duì)上述經(jīng)脈均有調(diào)節(jié)作用。運(yùn)用中醫(yī)整體觀念，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)，共同治療腦卒中后遺癥，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。

3 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡述治療機(jī)理

腦卒中后吞咽障礙是指吞咽相關(guān)的中樞部位或神經(jīng)受損，使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致一系列進(jìn)食困難癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征[5]。腦卒中后由于假性球麻痹或者真性球麻痹，導(dǎo)致吞咽肌肉麻痹，肌張力增高，咽反射減弱、遲緩，患者出現(xiàn)流口水、構(gòu)音障礙、進(jìn)食嗆咳、濕性羅音、反復(fù)肺部感染、體重下降、口腔失用等異常表現(xiàn)，即可診斷為吞咽障礙[6]。

148

18卷遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)

3.1從局部解剖探討治療機(jī)理

從針刺部位的解剖學(xué)關(guān)系可看出，此處的血管神經(jīng)束分布十分豐富，其治療機(jī)理主要有以下幾個(gè)方面：（1）患者大腦皮質(zhì)受損時(shí)，由于運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)都參與吞咽作用的啟動(dòng)，或至少有調(diào)節(jié)吞咽和食管肌肉收縮的潛能，而且大部分由喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)叢咽輸入比通過(guò)喉返神經(jīng)叢食管輸入的信息對(duì)腦皮質(zhì)區(qū)域有更大的影響[7]。那么針刺廉泉與旁廉泉時(shí)能刺激喉上神經(jīng)，增強(qiáng)對(duì)腦皮質(zhì)的信息輸入，改善吞咽反射啟動(dòng)的延遲狀況。（2）當(dāng)深刺廉泉及旁廉泉1.5~2寸時(shí)，患者舌根部常出現(xiàn)的熱、脹、麻等感覺(jué)，可能是通過(guò)刺激喉上神經(jīng)內(nèi)的內(nèi)臟感覺(jué)纖維而引起。提示應(yīng)用本法可通過(guò)直接刺激迷走神經(jīng)內(nèi)的副交感神經(jīng)，調(diào)整其紊亂的功能，從而直接有效地達(dá)到治療吞咽困難的目的。（3）由于下頜舌骨肌、二腹肌前腹是上提喉結(jié)構(gòu)的重要肌群，負(fù)責(zé)使喉結(jié)構(gòu)在吞咽中上提的同時(shí)向前移動(dòng)，即喉的前置。針刺廉泉與旁廉泉時(shí)，能改善局部微血管和淋巴循環(huán)，使二腹肌恢復(fù)正常的收縮功能，并且進(jìn)一步改善下頜舌骨肌及口膈的協(xié)調(diào)作用，從而使吞咽動(dòng)作可以更順利的進(jìn)行。（4）廉泉及左右旁廉泉三針同用，較單獨(dú)針刺廉泉或旁廉泉而言，刺激范圍擴(kuò)大，針刺方向及深度的選取又恰恰通過(guò)了神經(jīng)較多且交通豐富的部位，尤其是刺激舌下神經(jīng)的分支和下頜舌骨肌神經(jīng)，能有效改善舌咽部肌肉的正常功能。所以，以此作為治療腦卒中后吞咽障礙的常用穴，確實(shí)是有科學(xué)根據(jù)的。

3.2從實(shí)驗(yàn)研究探討治療機(jī)理

（1）張維等通過(guò)針刺患者前、后分別對(duì)吞咽相關(guān)肌肉電圖和腦干誘發(fā)電位比較，得出對(duì)于假性球麻痹吞咽障礙，針刺主要是調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)當(dāng)中的吞咽中樞對(duì)于吞咽反射的控制作用，協(xié)調(diào)吞咽諸肌的運(yùn)動(dòng)，從而減輕治愈吞咽困難；而對(duì)于真性球麻痹吞咽障礙，針刺的作用主要是直接促使損傷的周圍神經(jīng)恢復(fù)，從而起到治療效應(yīng)[8]。（2）劉香華等經(jīng)三維經(jīng)顱多普勒檢查對(duì)比，觀察到針刺對(duì)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的血流高速度有降低作用，對(duì)低流速型有提高流速的作用，得出針刺對(duì)腦血管的收縮與舒張有雙向調(diào)節(jié)作用[9]。（3）周鴻飛等通過(guò)洼田氏評(píng)定法療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定針刺前后患者吞咽障礙改善程度，得出項(xiàng)叢刺療法治療腦梗塞吞咽障礙的作用機(jī)制之一是可以調(diào)節(jié)腦梗塞腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP），增加腦梗死病灶局部腦血流量，改善腦缺血狀態(tài)[10]。（4）陳興華等通過(guò)比較患者治療前后分別檢測(cè)的血清6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）和血栓素B2（TXB2）的變化情況，得出針刺治療中風(fēng)性假性球麻痹有效的作用機(jī)制可能是針刺能干擾花生四烯酸的環(huán)氧化酶代謝，使動(dòng)脈硬化區(qū)前列環(huán)素（PGI2）合成能力增強(qiáng)，血小板產(chǎn)生TXA2能力降低，抑制血小板聚集，調(diào)整PGI2-TXA2動(dòng)態(tài)平衡紊亂的異常情況，促進(jìn)血液循環(huán)，使中風(fēng)性假性球麻痹患者康復(fù)[11]。

4 臨床應(yīng)用探索

4.1針刺不宜過(guò)深

唐娟等通過(guò)MRI正中矢狀面T1加權(quán)圖像，測(cè)量不同年齡段及不同體型患者廉泉穴針刺危險(xiǎn)深度發(fā)現(xiàn)廉泉穴的危險(xiǎn)深度與年齡并沒(méi)有相關(guān)性，但是與羅氏指數(shù)存在正相關(guān)，即隨著羅氏指數(shù)的增加，其危險(xiǎn)深度也隨之增加[12]。尤其是對(duì)于初學(xué)針灸的學(xué)生來(lái)說(shuō)，切忌針刺過(guò)深，因針刺過(guò)淺尚可以施行手法來(lái)彌補(bǔ)，而針刺過(guò)深則易傷及臟腑器官組織，輕者帶來(lái)局部損害，重者會(huì)危及生命。

4.2注意出血

針刺范圍內(nèi)有頸前靜脈、頸外靜脈、面動(dòng)脈等分別經(jīng)過(guò)，且有許多血管吻合，針刺時(shí)易刺傷血管而出血，形成皮下血腫。在臨床針刺時(shí)，行針宜緩，注意手下針感，以減少出血幾率。

4.3防止感染

針刺部位的頸前靜脈與頸內(nèi)經(jīng)脈有吻合，借此途徑與顱內(nèi)乙狀竇相續(xù)。如果感染則可能漫延至顱內(nèi)，造成嚴(yán)重后果，所以針刺時(shí)必須要嚴(yán)格消毒，以防感染。

4.4應(yīng)用推廣

針刺廉泉加旁廉泉是治療腦卒中后吞咽障礙的有效方法，但其應(yīng)用不止于吞咽障礙一癥。臨床見(jiàn)有舌下腫痛、中風(fēng)失語(yǔ)、舌炎、聲帶麻痹、舌根部肌肉萎縮，都可用此法治療。

綜上可知，選用廉泉、旁廉泉治療腦卒中后吞咽障礙無(wú)論是傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典的論述，還是現(xiàn)代解剖學(xué)分析、實(shí)驗(yàn)研究探討，都有據(jù)可循。關(guān)于其局部解剖與治療機(jī)理相關(guān)性的探討，可以發(fā)現(xiàn)針刺時(shí)刺激作用能夠改善針下部位的局部循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮性，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[13-14]。所以，針刺廉泉與旁廉泉對(duì)治療腦卒中后吞咽障礙有較好療效，確實(shí)是有科學(xué)依據(jù)的，且其簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣使用。

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