椎間盤

椎間盤由軟骨終板、外層的纖維環(huán)和中央的髓核組成。

1.纖維環(huán)

纖維環(huán)由多層纖維軟骨環(huán)呈同心圓排列而成

前部和兩側(cè)最厚，可達后側(cè)的2倍

纖維環(huán)后外側(cè)最薄弱，原因是后外側(cè)半徑小，與椎體終板聯(lián)系不緊密，且沒有后縱韌帶覆蓋

2.髓核

髓核是彈性高的膠狀物質(zhì)

位于纖維環(huán)中間，與椎體不接觸

具有流體力學(xué)的特征

可以均勻的分散壓力

3.生物力學(xué)

脊柱姿勢會引起椎間各節(jié)段產(chǎn)生非對稱性的應(yīng)力，導(dǎo)致髓核偏離中心位置

脊柱屈曲和伸展包括矢狀位上的旋轉(zhuǎn)和矢狀位上的平移：屈曲時包括腰椎向前旋轉(zhuǎn)和向后滑移兩個動作，伸展時包括腰椎向后旋轉(zhuǎn)和向前滑移兩個動作。

因此，屈曲時，椎間盤前部受壓，后部受到牽拉，髓核向后移位。完全屈曲時，在髓核處測得的間盤壓力可高達80%

伸展時，椎間盤后部受壓，前部受到牽拉，髓核向前移位，但運動幅度受到棘突或下方椎板上的上關(guān)節(jié)突的限制，髓核受壓較小，可降低達35%。

4.椎間盤晝夜變化

椎間盤存在晝夜變化：夜間不負重時，蛋白聚糖的滲透壓引起水分吸收；白天負重，則將水分擠出，導(dǎo)致間盤高度降低10%，一天之中身高會有1-2%的變化，晨起時屈曲運動的僵硬程度是前一天晚上的300%。

5.椎間盤的營養(yǎng)狀況

成人的椎間盤是人體最大的無血管組織，其本身的營養(yǎng)代謝通過椎間盤以外的血管進行。

椎間盤的營養(yǎng)通過液體交換增加，而液體交換與矢狀面上的運動有關(guān)，如屈曲和伸展：屈曲時液體流失大于伸展時，臥位時水分會流入間盤。

6.椎間盤內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變

橫向撕裂或邊緣損傷：位于髓核邊緣近骺環(huán)或髓核外壁處的Sharpey's纖維斷裂

環(huán)狀撕裂：位于纖維環(huán)薄層之間

放射狀裂隙：跨過纖維環(huán)各層

髓核失水或破裂

時間因素和蠕變負荷是引起椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的兩大因素。

椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的生物力學(xué)解釋為膠原蛋白對持續(xù)應(yīng)力的反應(yīng)，包括以下幾種：

蠕變：膠原纖維在持續(xù)應(yīng)力下發(fā)生持久的移位

滯后現(xiàn)象：去除應(yīng)力后恢復(fù)“正常”狀態(tài)

形變：初始形狀與蠕變產(chǎn)生的結(jié)果之間的差異

7.椎間盤退行性變

椎間盤退行性變好發(fā)生于腰椎，是指隨著年齡的增長，，過度的活動或超負荷的承載，使椎間盤加快老化，并在外力作用下，繼發(fā)病理性改變，以致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙等。

椎間盤退行性變的不同階段

間盤內(nèi)部破裂

纖維環(huán)的放射性裂隙

髓核脫水

當(dāng)撕裂和磨損使纖維環(huán)失去其彈性，并使中心的膠凍狀髓核發(fā)生遠大于其生理限度的移位時，椎間盤就變得非常脆弱了。

間盤內(nèi)物質(zhì)移位

如果間盤的內(nèi)在結(jié)構(gòu)是完整的，可以通過恢復(fù)對稱的姿勢使移位復(fù)位

如果外部纖維環(huán)變得脆弱或者破裂，就可能造成椎間盤突出

8.椎間盤突出

displacement，椎間盤移位，椎間盤內(nèi)物質(zhì)在纖維環(huán)內(nèi)移位，可恢復(fù)

herniation，椎間盤疝出，纖維環(huán)完整而功能良好，可恢復(fù)

protrusion，椎間盤膨出，纖維環(huán)完整，但太脆弱而無功能，不可恢復(fù)

extrusion，椎間盤脫出，纖維環(huán)破裂，椎間盤物質(zhì)脫出纖維環(huán)，后者仍與椎間盤相連，不可恢復(fù)

sequestration，椎間盤游離，纖維環(huán)破裂，椎間盤內(nèi)物質(zhì)出纖維環(huán)，并于椎間盤分離，不可恢復(fù)

9.神經(jīng)根受累的椎間盤突出的典型特征

膝關(guān)節(jié)以下，特定神經(jīng)根支配區(qū)域的單側(cè)下肢痛

直腿抬高試驗陽性——活動范圍不足正常的50%，且有下肢痛的再現(xiàn)

交叉直腿抬高試驗陽性

節(jié)段性運動功能障礙

節(jié)段性感覺障礙

反射減低

脊柱前凸和或后凸畸形

影像學(xué)證據(jù)

麥肯基治療技術(shù)（the Mckenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT）

1.麥肯基技術(shù)的角色

疼痛24小時管理的“家庭保姆”

一種積極的由患者調(diào)控的治療方法

積極的運動鎮(zhèn)痛模式的探索者

一個開放的積極尋找新的策略的力學(xué)治療方法

對醫(yī)療保險費用的節(jié)約可能起到一定的作用

2.麥肯基技術(shù)實際上是方向特異性訓(xùn)練：對于一個患者來說某個方向上的運動可能減輕疼痛，相反方向上的運動則會加重疼痛。

3.疼痛的原因

根據(jù)刺激類型可以將疼痛分為化學(xué)刺激性疼痛和機械痛兩種。麥肯基技術(shù)主要針對機械痛。

4.向心化與周圍化

向心化現(xiàn)象（Centralization）：在進行某個方向上的脊柱運動之后，脊柱單側(cè)方或單側(cè)肢體遠端的脊柱源性疼痛減輕，疼痛部位向脊柱中心遷移的現(xiàn)象，是癥狀好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。脊柱中心位置的疼痛可能會加重，如小腿麻痛變成大腿或臀部痛

周圍化（Peripheralization）：與向心化相反。一旦出現(xiàn)，提示該運動方向或體位是禁忌的。

5.MDT的適應(yīng)證和禁忌證

1）適應(yīng)證

神經(jīng)根性問題

力學(xué)性腰痛：多于20-55歲之間發(fā)病，位于腰骶部、臀部和大腿，力學(xué)性特征為疼痛與軀體活動相關(guān)、并且隨時間推移而變化，患者一般情況良好。

ps:力學(xué)性的判定標(biāo)準(zhǔn)：

軀干上部可以觀察到明確地向一側(cè)側(cè)移

腰痛和側(cè)移伴發(fā)

患者不能主動糾正側(cè)移，即使能糾正也不能長期維持正確姿勢

姿勢矯正會影響癥狀的程度，引起向心化（減輕）或周圍化（加重）現(xiàn)象

排除其他原因引起的腰痛，如下肢不等長等

2）禁忌證

嚴重的脊柱病變

馬尾受累、感染、腫瘤、骨折、彌散性神經(jīng)病變

非力學(xué)性腰痛

6.麥肯基三大綜合征

derangement syndrome位移綜合征

dysfunction syndrome功能紊亂綜合征

postureal syndrome 姿勢綜合征

1）derangement syndrome位移綜合征

原因：由于椎間隙內(nèi)在解剖學(xué)紊亂和或移位引起的疼痛

是三種綜合征中最常見的一種類型

患者常見于20-55歲之間

癥狀不固定

力學(xué)表現(xiàn)包括活動受限或運動范圍縮小

疼痛常為突發(fā)性，無明顯誘因

一旦診斷為位移綜合征，就不需要同時診斷其潛在的失功能

2）dysfunction syndrome功能紊亂綜合征

原因：由于脊柱受累節(jié)段及其周圍的軟組織攣縮，進而導(dǎo)致局部力學(xué)變形導(dǎo)致

通常在試圖達到活動范圍終點時出現(xiàn)疼痛——終末點疼痛，不會出現(xiàn)下肢牽涉痛

30歲以上，長期姿勢不良或缺乏運動

3）postureal syndrome 姿勢綜合征

原因：正常組織過久的在運動范圍終點被牽拉，造成脊柱軟組織力學(xué)變形

間歇痛，僅在正常組織承受靜態(tài)應(yīng)力時產(chǎn)生，解除靜態(tài)力學(xué)負荷則疼痛終止

30歲以下，癥狀多局限

弓背坐姿為常見的誘發(fā)姿勢

麥肯基腰椎評估

1.病史采集

患者的性別，年齡，職業(yè)；

腰痛的部位：中心/單側(cè)，對稱/不對稱

腰痛的性質(zhì)：間歇性/持續(xù)性，穩(wěn)定性/漸進性

疾病的分期：急性/亞急性/慢性

癥狀的狀態(tài)：改善/無變化/加重

明確紅色預(yù)警或禁忌癥

評估癥狀和力學(xué)表現(xiàn)的基線（現(xiàn)狀，癥狀程度），與之對比可以判斷改善的程度

腰痛的誘發(fā)和緩解因素，癥狀與姿勢的關(guān)系

癥狀的嚴重程度

功能受限對患者生活質(zhì)量的影響

對患者如何應(yīng)對目前情況，以及在他們的自我治療中他們可能需要多大的鼓勵，給予多少信息有一個印象

可以預(yù)診斷一個綜合征

2.麥肯基腰椎評估表

坐姿及其疼痛的關(guān)系

姿勢矯正——好轉(zhuǎn)、無變化、加重

站姿——不良、一般、好

前凸——增加、減少

lateral shift——右、左、沒有？？

3.進行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查的標(biāo)準(zhǔn)

檢查內(nèi)容：感覺、肌力、反射、神經(jīng)張力檢查

可能癥狀：

下肢感覺異常

下肢肌力減弱

大腿或小腿癥狀，特別是根性癥狀

4.運動缺失

1）運動范圍

影響活動范圍的疼痛或僵硬

偏離運動軌跡

運動的自信程度和主觀意愿

曲線反轉(zhuǎn)

2）反復(fù)運動

站立位屈曲

站立位伸展

臥位屈曲

臥位伸展

ps:詢問疼痛反應(yīng)，是否在運動中出現(xiàn)（PDM）？或在終末點出現(xiàn)（ERP）？

3）側(cè)方運動（根據(jù)需要）

4）維持姿勢

弓背坐位

長坐位

弓背站位

直立

俯臥伸展

5）其他檢查

5.麥肯基腰椎評估表中的相關(guān)術(shù)語

加重：已有癥狀加重

減輕：已有癥狀減輕

出現(xiàn)：運動或者負荷誘發(fā)新的癥狀；運動或負荷使最遠端產(chǎn)生疼痛

消失：運動或者負荷使原有癥狀消失；運動或負荷使最遠端的疼痛移向近端

無變化

加重維持：運動或負荷誘發(fā)或加重的癥狀在檢查后仍存在

加重不維持：運動或負荷誘發(fā)或加重的癥狀在檢查后回到基線

好轉(zhuǎn)維持：運動或負荷減輕或消失的癥狀在檢查后仍然得到改善；誘發(fā)的癥狀，在反復(fù)運動后減輕，檢查后仍然維持

好轉(zhuǎn)不維持：運動或負荷減輕或消失的癥狀在檢查后回到基線

無變化

6.鑒別椎間盤突出和椎間盤脫出引起的坐骨神經(jīng)痛

麥肯基治療技術(shù)

1.力的升級

患者自身的靜態(tài)力：保持在運動中點位置；保持在運動終點位置

患者自身的動態(tài)力：在運動中點的運動；在運動終點的運動

治療師施加的外力：治療師施壓下，患者在運動中點的運動；治療師施壓下，患者向運動終點的運動；松動術(shù)；手法治療等。

2.伸展原則力學(xué)

【靜態(tài)】

治療技術(shù)1：靜態(tài)伸展（prone lying）

患者俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對患者的要求是患者可以達到并保持俯臥位，轉(zhuǎn)至站立位時，應(yīng)注意腰椎前凸，如果患者急性腰椎后凸畸形，可在腹部下面放置1-2個枕頭，訓(xùn)練一段時間后，可以將枕頭移走，逐漸到達俯臥位。

治療技術(shù)2：肘支撐位伸展（prone lying in extension）

患者俯臥肘支撐位，以手肘和前臂支撐身體，保持髖或骨盆置于床上，維持5Min，若為急性或嚴重病例，可能需要規(guī)律間斷地回到俯臥位

治療技術(shù)3：伸展?jié)u進位（sustained extension）

需要一張一頭可以抬起來的治療床，患者俯臥位，緩慢抬起床頭，使患者的腰椎伸展，每次增加一點，保持較長的一段時間，如半個小時或更長，每達到一個伸展的最大角度，就保持幾分鐘，時間長短由患者的耐受性決定。緩慢回到起始位置，應(yīng)在2-3min內(nèi)完成，以免引起患者的劇烈疼痛。

治療技術(shù)4：坐姿矯正

指導(dǎo)患者正確的坐姿，向前旋轉(zhuǎn)骨盆、增加腰椎前凸，學(xué)會使用腰墊保持這一姿勢。

適用于①以坐姿為加重因素的postural syndrome患者；②對治療derangement也非常重要。

【動態(tài)】

治療技術(shù)5：臥位伸展（extension in lying）——俯臥位與手支撐位交替

患者起始于俯臥位，手掌置于肩關(guān)節(jié)下方，伸直雙臂，保持骨盆或髖關(guān)節(jié)緊貼床面，回到俯臥位，重復(fù)10-15次。

治療技術(shù)6A：臥位伸展，治療師加壓

患者：俯臥位，進行重復(fù)的臥位伸展動作

治療師：站在患者一側(cè)，交叉雙臂，將小魚際根部置于患者腰椎橫突上，一只手平行于脊柱方向，一只手垂直于脊柱方向，垂直于患者腰部施力。

治療技術(shù)6B：臥位伸展，輔助帶加壓

將輔助帶環(huán)繞于治療床和患者骨盆上，代替治療師雙手，在患者腰椎伸展時提供壓力

治療技術(shù)7：伸展松動術(shù)（中立位和伸展位）

中立位：患者俯臥位，上肢放在身體兩側(cè)

伸展位：患者俯臥位，肘支撐或手支撐，使腰椎處于伸展位

治療師站在患者一側(cè)，一只手平行于脊柱方向，另一只手垂直于脊柱方向，雙手位于同一節(jié)段，雙上肢伸直，利用自身體重對患者的腰椎加壓，重復(fù)10-15次

治療技術(shù)8：站立位伸展

患者站立位，雙腳與肩同寬，雙手置于腰后，手指向下，盡可能的向后彎腰，雙手向前推，給彎腰一個支點，鼓勵患者“再多一點再多一點”，每次伸展后再回到中立位，重復(fù)10次。

治療技術(shù)9：弓背坐姿過度矯正

患者坐位，放松，從完全屈曲的弓背坐姿，頭和下巴前伸，指導(dǎo)患者緩慢地轉(zhuǎn)至直立坐位，使腰椎位于最大前凸，下巴向后拉，重復(fù)數(shù)次。

良好的坐姿是進入極度前凸位后放松10%。

【伴有側(cè)方問題的伸展原則】

治療技術(shù)11：臥位伸展，骨盆偏移

患者俯臥位手支撐，但骨盆偏移，一般髖部向遠離患側(cè)的方向偏移。

若患者左側(cè)疼痛，訓(xùn)練方法為，患者俯臥位，髖部向右偏移，然后雙手支撐起上半身，骨盆放松緊貼床面，然后回到俯臥位，重復(fù)10-15次。

治療技術(shù)12：臥位伸展，骨盆偏移，治療師加壓（A-垂直;B-側(cè)向）

患者做治療技術(shù)11的動作。

垂直方向加壓：治療師站在患者一側(cè)，雙手交叉，將小魚際根部置于腰椎橫突上，垂直腰部給力；

側(cè)方加壓：壓力作用于肋骨或髂嵴上，保持穩(wěn)定的側(cè)方壓力。

治療技術(shù)13：伸展松動術(shù)，骨盆偏移

患者骨盆偏向健側(cè)，再進行伸展松動術(shù)（同治療技術(shù)7）

治療技術(shù)14：伸展位旋轉(zhuǎn)松動術(shù)

患者體位：中立位和伸展位

治療師站在患者一側(cè)，雙手呈90°垂直于患者脊柱施力，在棘突兩側(cè)交替施壓/僅在腰椎一側(cè)施力，不施力的時候雙手也應(yīng)與患者保持接觸。

治療技術(shù)15：lateral shift的自我矯正和側(cè)方運動

靠墻訓(xùn)練：患者靠墻，無痛側(cè)貼墻，雙腳分開，一腳靠近墻壁，屈肘抵住墻壁，之后，靠近墻的一側(cè)腿向另一條腿靠攏，骨盆靠向墻壁，外側(cè)的手位于髂嵴上。

治療技術(shù)16：lateral shift的手法矯正

患者站立位，雙腳分開與肩同寬，雙臂位于體側(cè)，靠近治療師一側(cè)的手肘屈曲90°，位于髂嵴上。

治療師位于患者存在側(cè)移的一側(cè)，用上方肩關(guān)節(jié)抵住患者的肘關(guān)節(jié)上部，雙腳分開，前腳位于患者身前，膝關(guān)節(jié)屈曲，保持良好的腰部姿勢，前方肩關(guān)節(jié)推動患者軀干，然后將患者骨盆拉向治療師，小幅度運動，保持壓力3-5s。

治療技術(shù)17：臥位屈曲

患者仰臥位，屈髖屈膝約45°，腳平放在治療床上。

隨后，抱膝使膝關(guān)節(jié)向胸前靠，盡最大可能屈曲，隨后回到起始位置，反復(fù)約10次。

治療技術(shù)18：坐位屈曲

患者坐在椅子上，屈髖屈膝約90°，患者彎腰將頭放在雙膝之間，試著將手伸到椅子下方更遠的地方，之后回到起始位置，重復(fù)約10次。

治療技術(shù)19：站立位屈曲

患者站立位，膝關(guān)節(jié)伸直，俯身彎腰向下，盡可能夠自己的腳，再回到起始位置。

治療技術(shù)20：臥位屈曲，治療師加壓

做治療技術(shù)17的動作，治療師位于患者一側(cè)，對患者的下肢施壓。

【存在側(cè)方問題】

治療技術(shù)21：抬腿站立位屈曲

患者站立位，一只腳置于地面，一只腳置于凳子上，患者軀干前屈，頭位于抬起的下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，抓住腳踝加壓。

治療技術(shù)22：屈曲旋轉(zhuǎn)位

患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，腳平放在床面，膝關(guān)節(jié)向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，落到床面。

治療技術(shù)23：屈曲旋轉(zhuǎn)松動術(shù)

做治療技術(shù)22的動作，治療師屈曲患者的髖和膝，直至髖關(guān)節(jié)和軀干成一個合適的角度，然后將膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，至床邊，治療師固定患者對側(cè)的肩關(guān)節(jié)。