事件經(jīng)過時間表

人因分析

HE1 俄國旅行團不應(yīng)該錯過原來的航班，如果沒有錯過這次航班，2937飛機就不會飛這個班次，就不會出現(xiàn)這次事故；

HE2 空管局的值班制度有問題，不應(yīng)該只留一人值班，另外一個人去休息，應(yīng)該兩人都在崗位；

HE3 維修雷達的工作不應(yīng)該影響整個雷達監(jiān)測系統(tǒng)，更不應(yīng)該影響雷達系統(tǒng)的屏幕顯示；

HE4 維修雷達的工作不應(yīng)該讓備用電話系統(tǒng)也故障，在維修工作的時候應(yīng)該首先保證備用系統(tǒng)是正?？煽康那闆r下，再進行維修工作，備用電話系統(tǒng)故障后，對空管員的心理產(chǎn)生緊張焦急等負面影響，更會增加空管員的心理壓力，有可能導致操作失誤等；而且德國的空管員提前發(fā)現(xiàn)了撞機的危險，他想聯(lián)系到瑞士的空管員，但是因為電話系統(tǒng)故障，聯(lián)系不到；

HE5 電話系統(tǒng)設(shè)計有問題，當撞機的危險發(fā)生時，TCAS系統(tǒng)發(fā)出了報警，并告訴D611進行下降操作，D611飛機的駕駛員試圖告知空管員他要下降飛機，但是電話系統(tǒng)占線，無法告知空管員；

HE6 俄國駕駛員在TCAS系統(tǒng)發(fā)出指令和空管員發(fā)出指令后，選擇了聽從空管員的指令，當時在這種情況下國際上一般是聽取TCAS系統(tǒng)的提示，但在俄國，飛行員一般是聽從空管員的命令；

HE7 空管員在不知道D611是否也采取了下降措施時，就給2937飛機給了與TCAS系統(tǒng)給的相反的錯誤的下降命令；

HE9空管員應(yīng)該知道飛機有避撞系統(tǒng)，但是他并沒有指示駕駛員聽從TCAS系統(tǒng)發(fā)出的指令；

HE10 ICAO組織在烏伯林根事故發(fā)生之前，在日本發(fā)生過的TCAS系統(tǒng)命令和空管員命令沖突的事件后并沒有深入調(diào)查和研究這件事，更沒有去重新修訂飛行的相關(guān)的流程規(guī)定；

HE11 碰撞發(fā)生前 19 秒，空管員尼爾森告訴 BTC2937 的飛行員，DHL貨機正從它們的右邊接近，在兩點鐘方向。然后事實是，DHL 貨機在 BTC2937 的十點鐘方向。這個錯誤導致兩架飛機錯過了最后避免相撞的機會。

（HE: human error)

TMSCS第八組 2019.12.21