通脈四逆湯我們上次看完了條的真武湯

1今天學(xué)習(xí)通脈四逆湯。

少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

通脈四逆湯方甘草二兩（炙）? 附子大者一枚（生用，去皮，破八片）? 干姜三兩? 人參二兩? 右四味

以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。

其脈即出者，愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。

2 就是身體里面陰寒太重，陽氣好像戴帽子一樣浮上來這樣一種狀況的時候呢，通常在經(jīng)方里頭是用到蔥白這味藥的，而通脈四逆湯他的蔥白是九根，是寫在加減法里頭，所以后代就好像理所當(dāng)然地把白通湯想像成是一個主要拿來治療戴陽的方劑了，因為白通湯又有加人尿、又有加豬膽汁，然后呢又有蔥白在里頭，感覺上好像比較完備一點?？墒俏覀冋娴脑谂R床上遇到這種相當(dāng)嚴(yán)重，陽氣要脫的戴陽病的時候，標(biāo)準(zhǔn)的打法還是通脈四逆湯，通脈四逆湯的藥性比較夠。因為它一方面附子跟干姜都比較多，另外就是它到底是有甘草的方子，他差不多就要心臟衰竭了，而通脈四逆湯的藥物組合，以今天的臨床來講，就是用來救心臟衰竭的方子。像我們大陸的李可老中醫(yī)，他破格救心湯用藥的方法，差不多就是從這個方子衍化出來的。那我也不知道跟張仲景時代相隔快要兩千年的今天，附子的品質(zhì)如何，張仲景就說生附子用大的一顆就可以了，可是我們今天臨床，如果是拿這個方子救心衰竭的話，炮附子大概一開都是兩百公克到三百公克，就是六兩八兩這樣子開下去。

3? 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方（宋本）甘草炙　枳實破，水漬炙干　柴胡　芍藥右四味各十分，擣篩，白飲和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

四逆散方（桂本）甘草二兩，炙　附子大者一枚　干姜一兩半　人參二兩右四味，搗篩，白飲和服方寸匙?？日撸ト藚?，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三兩，取三升，去滓，以散三方寸匙納湯中，煮取一升半，分溫再服。

4? 豬苓湯證 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。豬苓湯方豬苓一兩（去皮）? 茯苓一兩（去皮）? 阿膠一兩? 澤瀉一兩? 滑石一兩右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，納膠烊盡，溫服七合，日三服。

苓湯也有可能治到失眠。有可能會變成焦慮跟失眠。當(dāng)然以中醫(yī)的講法，就是“水熱互結(jié)”，人的下焦有這種狀況。當(dāng)然你看豬苓湯有阿膠，你也可以說它是比較補血的。那你說尿路感染的患者，也有可能掛到豬苓湯證，這個人如果小便有帶血、尿很黃，也是有可能的。但是我們臨床上常常會覺得，這個人多半也有小便不利、或是下部發(fā)炎的問題。如果是有尿道炎的，你再多加一大把的的生薏苡仁，效果還可以更好。不過像這樣的水路不通，這個情況能不能用五苓散啊？我想五苓散通水的效果是蠻好的，可是這個人既然都已經(jīng)熱到煩躁了，那就姑且還是有點清熱滋陰的藥會比較好一點，五苓散是很典型的“強心陽”的藥，那少陰病需不需要補陽？當(dāng)然需要補陽，可是五苓散是非常偏向強心陽的藥，已經(jīng)是心陰虛在燒了，你突然強心陽的話，好像不是那么平衡。通常五苓散這藥用下去，會讓人血管更擴張的，那么如果這個人已經(jīng)是一個少陰病的患者，血管擴張以后，脈會掉下去，反而會更加衰弱，可能會呈顯出這樣的狀況來。還不如用比較涼潤一點的藥，然后用阿膠這種養(yǎng)血藥，在通水的同時，慢慢養(yǎng)這個血，其實在用藥的方式上是比較高明一點。