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急診室呼叫你去評價一名63歲意識模糊和昏睡的老年患者。
II.? ? ? 首先要了解清楚的問題
患者的生命體征如何？
任何原因?qū)е碌牡脱獕耗芙档湍X灌注，從而降低意識水平。發(fā)熱可能提示感染存在，如肺炎、尿路感染。在老年患者中特別要重視。任何具有急性意識障礙和發(fā)熱的患者需考慮腦膜炎。呼吸頻率和節(jié)律也是重要的診斷線索。
2.? ? 精神狀態(tài)改變持續(xù)時間有多久？
如果可能，詢問患者家人或朋友獲得此時間是很重要的。如果精神狀態(tài)改變持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，患者可能為癡呆或精神疾患。
3.? 患者正在服用什么藥？
藥物可能改變精神狀態(tài)，尤其在老年患者。如果是住院患者，回顧醫(yī)囑，檢查用藥紀(jì)錄，明確鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥實際的服用劑量。
4.? 有外傷史嗎？
近期的腦外傷可導(dǎo)致硬膜下或硬膜外出血。老年患者、酗酒者以及接受口服抗凝劑治療的患者是高危人群。
5.? 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如頭痛、偏癱、共濟(jì)失調(diào)或嘔吐嗎？
腫瘤，硬膜下血腫或顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)譫妄、昏睡或昏迷。
6.? 患者飲酒或吸毒了嗎？
濫用藥物或毒品是昏迷最常見的原因。酒精或其他物質(zhì)中毒，如同酒精戒斷一樣，能導(dǎo)致意識水平和意識內(nèi)容的改變（見譫妄性震顫：主要的酒精戒斷）。
7.? 相關(guān)的過去史如何？
糖尿病患者高血糖（見高血糖癥）或治療導(dǎo)致的低血糖（見低血糖癥）能導(dǎo)致精神狀態(tài)改變。嚴(yán)重的肝臟疾病、腎功能衰竭或甲狀腺功能減退能降低意識水平或?qū)е伦d妄。伴低氧血癥的呼吸衰竭導(dǎo)致興奮，隨之出現(xiàn)昏睡。通氣不足、高碳酸血癥導(dǎo)致嗜睡。驚厥后期可表現(xiàn)為木僵狀態(tài)?；颊叱霈F(xiàn)無法解釋的精神狀態(tài)改變需考慮非強直－陣攣性癇樣發(fā)作。
8.? 有精神疾患病史嗎？
抑郁癥患者可表現(xiàn)為意識模糊和定向力障礙。緊張性精神分裂癥患者可對言語或其他刺激無反應(yīng)。
9.? 有職業(yè)或環(huán)境因素嗎？
需考慮一氧化碳、氰化物、有機(jī)溶劑、鉛或砷接觸史。
10.? 患者在圍手術(shù)期嗎？
圍手術(shù)期譫妄很常見?？赡艿牟∫虬ㄊ中g(shù)時低血壓或缺氧；感染，心肌缺血或梗死；以及藥物如抗膽堿能、鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥的影響。
III.? ? 鑒別診斷
外傷
硬膜下血腫：腦外傷是導(dǎo)致顱內(nèi)局部病灶最常見的病因。
硬膜外血腫：常伴有顱骨骨折，導(dǎo)致腦膜血管特別是腦膜中動脈撕裂。
腦震蕩：腦功能障礙，24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。是臨床診斷。
腦挫傷：常伴有神經(jīng)功能損傷，持續(xù)時間大于24小時。在頭顱CT 或MRI上可見腦實質(zhì)小的出血。
代謝性因素
外源性
藥物：下列是眾多能影響意識水平或內(nèi)容的藥物中的一部分：麻醉藥，苯二氮卓類，巴比妥類，安非他明，三環(huán)類抗抑郁藥，H1和H2拮抗劑，抗帕金森病藥物，抗癲癇藥物（苯妥英鈉、卡馬西平），地高辛，皮質(zhì)醇，鋰劑，治療精神病的藥，和水楊酸鹽。
毒素
環(huán)境/職業(yè)：這些包括一氧化碳、氰化物、有機(jī)溶劑、重金屬如鉛或砷。
濫用藥物：乙醇，安非他明，甲醇，或乙二醇中毒，或酒精、巴比妥、苯二氮卓類或鴉片戒斷（見譫妄性震顫：主要的酒精戒斷）
內(nèi)源性
體液/電解質(zhì)
鈉：低鈉血癥（見低鈉血癥）和高鈉血癥（見高鈉血癥）能導(dǎo)致意識模糊。在低鈉血癥中，精神狀態(tài)改變的程度與鈉降低的程度和速度相關(guān)。
鉀：低鉀血癥（見低鉀血癥）或高鉀血癥（見高鈉血癥）。鉀代謝異常偶爾出現(xiàn)意識障礙。在肝硬化患者中低鉀血癥可加重肝性腦病。
鈣：低鈣血癥（見低鈣血癥）或高鈣血癥（見高鈣血癥）。
鎂：低鎂血癥（見低鎂血癥）常伴有低鉀血癥和低鈣血癥?；颊呖沙霈F(xiàn)焦慮、譫妄或精神錯亂。高鎂血癥是昏迷的罕見病因。
酸堿代謝紊亂：精神狀態(tài)改變經(jīng)常由于潛在的酸血癥或堿血癥。急性或較輕程度的慢性高碳酸血癥能引起意識模糊、幻覺和昏迷。見酸中毒和堿中毒。
滲透壓改變：常見病因為高鈉血癥和顯著的高血糖。
器官功能衰竭
腎功能衰竭：經(jīng)常伴有顯著的血尿素氮升高。
肝性腦病：見于爆發(fā)性肝炎和肝硬化。肝功能惡化、胃十二指腸出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、脫水、氮質(zhì)血癥、低鉀血癥、堿中毒、便秘和使用藥物如鎮(zhèn)靜藥經(jīng)常加重癥狀。
呼吸衰竭：低氧血癥和/或高碳酸血癥。
內(nèi)分泌
胰腺：低血糖（大多數(shù)繼發(fā)于糖尿病治療）或高滲透壓導(dǎo)致的高血糖狀態(tài)。
垂體：繼發(fā)于腫瘤或卒中的垂體功能低下可導(dǎo)致腎上腺功能不全和甲狀腺功能低下。
甲狀腺：甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退。二者均伴有精神狀態(tài)的改變。甲狀腺功能亢進(jìn)伴有興奮和神經(jīng)緊張。甲狀腺功能減退伴有昏睡。在老年患者要高度警惕，因為精神狀態(tài)改變可能是唯一的癥狀。
甲狀旁腺：無論甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致高鈣血癥或甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致低鈣血癥均會造成精神狀態(tài)改變。
腎上腺：庫欣綜合征可導(dǎo)致易激惹、情緒不穩(wěn)定，重癥抑郁，意識模糊和明顯的精神癥狀?；加袗鄣仙∥Ｏ蟮幕颊呖沙霈F(xiàn)木僵或昏迷。
維生素缺乏
硫胺（維生素B1）：Wernicke腦病常見于酗酒者，也見于妊娠劇吐，艾滋病、腹膜透析、營養(yǎng)不良、以及進(jìn)食障礙者。精神狀態(tài)改變可從輕度的意識模糊到昏迷。以昏迷為表現(xiàn)的Wernicke腦病患者在尸解前通常未能診斷。常出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)水平眼震或其他的眼肌麻痹。Korsakoff精神病是Wernicke腦病的一種表現(xiàn)形式，特征是順行性遺忘，學(xué)習(xí)能力障礙和虛構(gòu)。僅50％患者Korsakoff精神障礙能夠好轉(zhuǎn)。
鈷胺素（維生素B12）：癥狀包括遺忘、癡呆、激惹和精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可在巨紅細(xì)胞性貧血前出現(xiàn)。
煙酸（維生素B3）：糙皮病患者中，疲勞和失眠常在記憶力減退、意識模糊和精神障礙等腦病癥狀前出現(xiàn)。其他癥狀包括皮炎和腹瀉。
體溫改變
體溫過低：最常見于暴露于低溫環(huán)境，也常見于酒精或巴比妥中毒、細(xì)胞外液缺乏，敗血癥，腎上腺功能不全和粘液水腫（見低溫）。
體溫過高：最常見于中暑。體溫過高也發(fā)生在服用吩噻嗪的患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜藥惡性綜合征，和繼發(fā)于吸入麻醉藥或琥珀酰膽堿的惡性高熱。也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)（甲狀腺危象）。見發(fā)熱。
其他因素
卟啉?。航箲]、抑郁、定向力障礙和幻覺可在反復(fù)發(fā)作的卟啉病急性期出現(xiàn)。
Reye腦?。捍撕币姷木C合征可在小于15歲的患兒流感或水痘上呼吸道感染后發(fā)病。使用水楊酸鹽后常見（但不一定需使用水楊酸鹽）。
感染
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：需考慮腦膜炎、腦炎、三期梅毒和第3期萊姆病。
敗血癥
老年人感染：特別是尿路或呼吸道。
腫瘤
中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤
轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致高鈣血癥
副癌綜合征
甲狀旁腺激素相關(guān)肽段：由支氣管癌的鱗狀細(xì)胞分泌，導(dǎo)致高血鈣。
不適當(dāng)?shù)目估蚣に鼐C合征：小細(xì)胞肺癌分泌不適當(dāng)?shù)目估蚣に貙?dǎo)致癥狀性低鈉血癥。
庫欣綜合征：由于小細(xì)胞肺癌或類癌瘤產(chǎn)生異位的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。
副癌神經(jīng)系統(tǒng)綜合征：這些包括副癌腦脊髓炎和邊緣腦炎，都與小細(xì)胞肺癌相關(guān)。
精神病因
精神性昏迷：在假性昏迷中，患者表現(xiàn)為無法喚醒和對外界刺激無反應(yīng)，但沒有結(jié)構(gòu)、代謝或中毒等異常。
緊張癥；以快速地減少活動為特征的緘默，坐、站和保持軀體姿勢的能力保存。緊張癥的病因常為精神性的（精神分裂癥），然而額葉功能障礙以及藥物作用可出現(xiàn)類似癥狀。
抑郁：可類似癡呆或?qū)е轮参餇顟B(tài)，尤其在老年人。
ICU精神病：此種類型的譫妄常發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），但能發(fā)生在任何住院病人中，特別是老年患者。
多種因素
低血壓：見低血壓。
高血壓性腦病：血壓顯著增高。眼底檢查特征性表現(xiàn)為滲出、出血和視乳頭水腫。
驚厥：非強直陣攣性驚厥和發(fā)作后的意識模糊。
腦血管意外
缺血性梗死：最常見的原因包括動脈粥樣硬化伴隨血栓栓塞和來源于二尖瓣血栓或心內(nèi)膜炎的心源性栓塞。也需考慮血管炎和血管痙攣。
顱內(nèi)出血：病因包括高血壓、外傷、動脈瘤破裂、動靜脈畸形，凝血機(jī)制障礙、腫瘤和可卡因。
閉鎖綜合征：在此種去傳出狀態(tài)下，雙側(cè)橋腦損傷導(dǎo)致四肢癱和后組顱神經(jīng)麻痹?；颊咔逍训荒苡醚哉Z表達(dá)。
缺氧性腦?。簳诩毙孕脑葱遭缽?fù)蘇時發(fā)生。
暈厥：見暈厥。
癡呆；常見的病因包括老年性癡呆，多發(fā)性梗死性癡呆。酗酒和帕金森病。如出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和尿失禁，還需考慮正常顱壓性腦積水。
高粘血癥：此少見的綜合征伴有瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥，多發(fā)性骨髓瘤、白血病和紅細(xì)胞增多癥（見紅細(xì)胞增多癥）。嗜睡、木僵、昏迷和精神性疾病可出現(xiàn)三聯(lián)癥中：出血、視覺異常和神經(jīng)功能缺損。
IV.? ? 臨床資料匯總
體檢關(guān)鍵
生命體征
血壓：低血壓能導(dǎo)致腦灌注下降，常見于由于乙醇或巴比妥中毒、消化道出血、心肌梗死、主動脈夾層破裂、艾迪生病和革蘭氏陰性桿菌敗血癥導(dǎo)致的急性精神狀態(tài)改變。高血壓出現(xiàn)于高血壓腦病，大腦或腦干梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)壓增高。
心率；許多導(dǎo)致精神狀態(tài)改變的病因可繼發(fā)心動過速，如敗血癥、肺栓塞、低血糖和心肌梗死。心動過緩伴隨高血壓和呼吸不規(guī)則可提示顱內(nèi)壓增高（庫欣氏反射）。
呼吸頻率和節(jié)律：呼吸遲緩可能提示乙醇、可卡因、或巴比妥中毒。呼吸急促提示嚴(yán)重的缺氧或敗血癥。呼吸過度導(dǎo)致過度通氣（庫斯曼呼吸）能代償為代謝性堿中毒。正常的呼吸節(jié)律提示腦干沒有受損。陳施氏呼吸，特征為呼吸周期性的逐漸增快、加深，再逐漸減慢、變淺，伴隨短暫的呼吸暫停，提示腦干未受累，可能出現(xiàn)在雙側(cè)半球病損或代謝異常。深長呼吸或呼吸無規(guī)律強烈提示腦干損傷。
體溫；昏迷患者，可用肛表檢測體溫。發(fā)熱提示感染，甲狀腺，抗膽堿能藥物中毒、中暑，惡性高熱或由蛛網(wǎng)膜下腔出血或下丘腦病變導(dǎo)致的神經(jīng)性高熱。老年人感染后可能沒有發(fā)熱。低溫提示粘液水腫、腎上腺功能不全、外源性、乙醇或巴比妥中毒、或下丘腦后部的損傷。
全身性：儀表不潔的患者可能是酗酒者或精神分裂癥患者。惡液質(zhì)提示營養(yǎng)不良或存在惡性腫瘤。嘔吐可提示顱內(nèi)壓增高。去大腦強直發(fā)生在雙側(cè)中腦或橋腦損傷，雙側(cè)上運動通路損傷和代謝異常。去大腦皮質(zhì)強直可發(fā)生在任何腦干以上的損傷。
頭眼耳鼻喉檢查
頭顱：尋找外傷的跡象，可能提示硬膜下或硬膜外出血或腦震蕩。
眼
瞳孔：針尖樣瞳孔（<1mm）可提示服用可卡因或橋腦病變。單側(cè)固定放大的瞳孔提示同側(cè)顳葉腦疝。雙側(cè)固定放大的瞳孔提示抗膽堿能藥物中毒、缺氧或腦死亡。在體溫過低或過高時，瞳孔直接間接對光反射遲鈍，或可出現(xiàn)瞳孔放大。
眼底：結(jié)膜或眼底淤斑提示脂肪栓塞或心內(nèi)膜炎。視乳頭水腫提示占位、顱內(nèi)出血或高血壓腦病。玻璃體后出血可見玻璃體后視盤邊緣環(huán)狀出血，提示顱內(nèi)壓突然增高。
眼球運動：評估眼球運動是很有價值的?；杳曰颊叱霈F(xiàn)平緩的，完全共軛的自發(fā)性眼球運動（游動性）提示腦干未受累，是雙側(cè)大腦半球受損導(dǎo)致昏迷。眼震見于Wernicke腦病。
耳：鼓膜后出血提示外傷性顱骨基底骨折。中耳炎是腦膜炎或腦膿腫的病原。
鼻咽：酒味提示糖尿病酮癥。尿味提示尿毒癥。肝性惡臭提示肝性腦病。糊杏仁味見于氰化物中毒。大蒜味見于砷中毒。
頸：頸項被動屈曲時有阻力，其他頸項活動未受累是腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血的跡象?？耸险骱筒际险麝栃砸彩悄X膜刺激征。甲狀腺腫大提示甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。甲狀腺腫大伴雜音是Grave’s病的特征性體征。
胸部檢查：肺實變體征提示肺炎。呼氣期延長伴有干羅音和哮鳴音提示存在氣道阻塞性疾病和可能存在缺氧和/或高碳酸血癥。
心臟檢查：不規(guī)律的心音（房顫）提示室壁血栓造成栓塞。新出現(xiàn)的雜音伴發(fā)熱和/或白細(xì)胞增多提示心內(nèi)膜炎。
腹部檢查：慢性肝病的脾臟腫大、腹水和皮疹提示肝性腦病。
皮膚：黃疸、蜘蛛痣和肝掌提示肝性腦病。瘀點和瘀斑可提示凝血機(jī)制障礙或血小板減少癥。出血性斑狀皮疹提示腦膜炎雙球菌感染，葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，或其他感染。一氧化碳中毒時皮膚出現(xiàn)櫻桃紅。四肢針眼提示吸毒。
神經(jīng)系統(tǒng)體檢：包括精神狀態(tài)評估的完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是非常重要的。為了避免漏診閉鎖綜合征，所有患者需要求睜眼，上視和下視。局灶定位體征提示顱內(nèi)病變。反射亢進(jìn)見于上運動神經(jīng)元損傷或甲狀腺功能亢進(jìn)。陣攣在甲狀腺功能亢進(jìn)時不出現(xiàn)，在上運動神經(jīng)元損傷時出現(xiàn)。反射減弱或消失見于甲狀腺功能減退或體溫過低。反射的不應(yīng)期在甲狀腺功能亢進(jìn)中延長，在甲狀腺功能減退中延緩。任何原因?qū)е碌幕杳跃沙霈F(xiàn)病理征。格拉斯哥昏迷量表在評估和隨訪昏迷患者中很有幫助（見附錄，表A-3）。頭眼反射檢查（如果臨床需要，需先排除頸髓疾?。┮灿兄\斷：保持眼張開，快速將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。眼球應(yīng)該移向中線如同注視在固定一點（陽性或完整的玩偶眼）提示腦干損傷，雙側(cè)迷路功能不全，或服用鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥藥物。正常，清醒患者不會出現(xiàn)玩偶眼征。
實驗室數(shù)據(jù)
全血細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞分類：以檢測感染和貧血。
血生化全套：包括電解質(zhì)、血糖，血尿素氮，肌酐，膽紅素，堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)氨酶，鈣和鎂。這些可排除許多器官功能衰竭和代謝性因素。血糖可使用指尖血糖儀快速檢測。
動脈血氣分析：和血碳酸氫根一起，此檢測發(fā)現(xiàn)代謝性或呼吸性酸堿平衡紊亂，可能依此發(fā)現(xiàn)潛在的病因。動脈血氣分析也有助于排除低氧，高碳酸血癥，和一氧化碳中毒。
血滲透壓差：測定值和實際的滲透壓差不同是有用的診斷線索（見實驗室診斷）。差異大于10提示低分子量物質(zhì)如乙醇、甲醇、異丙醇、乙二醇、酮癥，或乳酸的存在。
血小板計數(shù)和凝血功能檢查：如已知或懷疑有外傷史以及診斷顱內(nèi)出血時特別有幫助。
促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺素（T4）水平。以排除可疑的甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)。在甲狀腺功能亢進(jìn)時，偶爾出現(xiàn)T4正常，僅三碘甲狀腺氨酸（T3）升高伴有低TSH。
尿和血毒物檢測：如果精神狀態(tài)改變的病因不明或是法醫(yī)需要，這是必需進(jìn)行的。在存在陰離子間隙或滲透壓差改變時此檢測也是重要的。
血和尿培養(yǎng)：如果懷疑感染。
藥物濃度：如果需要，考慮檢測血地高辛和苯妥英鈉（地侖?。舛?。
其他實驗室檢查：血氨增高提示肝衰竭，然而不是所有肝性腦病患者血氨會升高。由于昏迷患者很可能出現(xiàn)橫紋肌溶解，肌酸激酶應(yīng)該在近期隨訪。懷疑患有艾迪生病危象，應(yīng)該進(jìn)行ACTH刺激試驗，在ACTH刺激試驗結(jié)果回報前甚至可開始預(yù)定的皮質(zhì)醇治療。
放射學(xué)和其他檢測。
胸片：特別在懷疑感染或肺性因素。
頭顱CT掃描：如果任何因素提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，特別在有頭痛、嘔吐、局灶神經(jīng)體征、或視乳頭水腫，或在缺乏其他病因依據(jù)的時候。
腰穿：這應(yīng)該在任何不明原因發(fā)熱和精神狀態(tài)改變的患者中進(jìn)行。如果存在局灶神經(jīng)功能缺損或患者精神狀態(tài)改變不能配合完成完整的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，需在腰穿前進(jìn)行急診頭顱CT檢查。見腰穿。
心電圖：檢測心肌梗死或房顫。心肌梗死特別是老年患者，可表現(xiàn)為急性精神狀態(tài)改變。
腦電圖：彌散性的d波和q波可在多數(shù)代謝性疾病中出現(xiàn)。除了皰疹腦炎，此檢查經(jīng)常為非診斷性。
V.? ? ? 治療計劃
全身性：盡管精神狀態(tài)改變必需進(jìn)行對因治療，仍需即刻采取下列步驟：保持氣道通暢，呼吸和循環(huán)穩(wěn)定（ABC基礎(chǔ)生命支持）。在具有正常呼吸的昏迷患者，給予口咽通氣管已足夠。然而，為保持氣道通暢，氣管插管可能是必要的。如果已知或懷疑有外傷，需保持頸部穩(wěn)定直至放射學(xué)檢查排除此可能。
代謝病因：治療各種物質(zhì)缺乏。在索引中查詢特異的異常表現(xiàn)。任何昏迷患者必需給予硫胺100mg緩慢靜推。按經(jīng)驗給予葡萄糖還有爭議。因為缺氧或梗死引起的昏迷患者接受D50可出現(xiàn)較差的預(yù)后，一些專家提議只有快速指尖血糖檢測為低血糖時采用靜脈給予葡萄糖。如果給予葡萄糖，必需同時給予硫胺以避免加重急性Wernicke腦病。
外源性病因：任何疑為可卡因?qū)е碌幕杷刹捎免c洛酮0.4-0.8mg靜推?？赡苄枰貜?fù)使用（在此種情況下常給予大于4－5安瓿量）。如懷疑攝入毒物，需采用催吐或洗胃。如果需要，服用適當(dāng)?shù)亟舛緞ㄒ娝幬镞^量）如甲醇或乙二醇攝入采用乙醇，一氧化碳中毒采用純氧吸入，氰化物中毒采用亞硝酸戊酯和亞硝酸鈉繼之予以硫代硫酸鈉，洋地黃中毒時采用洋地黃抗體治療“洋地黃性譫妄”。
腫瘤：在有轉(zhuǎn)移或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤導(dǎo)致精神狀態(tài)改變時可采用緊急的放療。使用皮質(zhì)醇、過度通氣和滲透性利尿劑可使顱內(nèi)壓急速下降。地塞米松0.1-0.2mg/kg單次靜推?；颊邞?yīng)氣管插管以保護(hù)氣道，并能通過調(diào)整呼吸機(jī)頻率發(fā)生過度通氣，以達(dá)到CO2分壓為20-25mmHg。如伴有腦水腫時，滲透性利尿劑如甘露醇50g以20％的濃度靜滴超過20分鐘可有效。
感染：使用適當(dāng)?shù)目股?。在得到培養(yǎng)結(jié)果前，革蘭氏染色有助于直接開始抗生素治療。
心源性暈厥或低心輸出量：治療存在的心臟病因。
顱內(nèi)出血：立即要求神經(jīng)外科醫(yī)生會診?？刹捎蒙鲜龇椒ňo急降低顱內(nèi)壓。
