已經(jīng)上了3臺胰十二指腸切除術，根據(jù)術中觀察記憶，手術步驟如下：

1. kocher手法，分離十二指腸降部與下腔靜脈之間間隙，具體向左側分離到多遠？顯露胰頭還是暴露下面的腹主動脈？（其實本操作不止分離降部，最終十二指腸水平部也被從后腹膜上游離，將來離斷屈氏韌帶后的空腸上段斷端塞過來就會比較順利。所以分離的距離可能過了腹主動脈。）

2. 分離胃結腸韌帶，不保留大網(wǎng)膜，進入小網(wǎng)膜囊，小網(wǎng)膜囊后壁下面即為胰腺前面。

3. 分離橫結腸系膜前葉及胰腺背膜，于胰腺下緣找到腸系膜上靜脈，分離鉗順著腸系膜上靜脈在胰腺后側打洞分離，直至門靜脈。（需要解剖henle干，henle干包括胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈和副右結腸靜脈，結扎離斷henle干。）

胰頭周圍靜脈血管解剖，解剖胰頭下緣SMV時，需要注意的血管

4. 解剖肝十二指腸韌帶，游離肝門三管：膽管、肝固有動脈、門靜脈。游離切斷結扎GDA、胃右動脈。因為門靜脈在后面，可以先離斷前面的膽管，然后順著門靜脈和腸系膜上靜脈在胰腺后面匯合。（本步驟主要在胰腺上緣操作，分為兩個主要內容：a，解剖肝十二指腸韌帶，游離結扎胃右動脈和GDA，b，廓清門靜脈周圍淋巴結，游離結扎PSPDV。于肝固有動脈前面分離胃右動脈，結扎離斷之，向下分離GDA，結扎離斷。之后廓清門靜脈周圍淋巴組織，準備與下方的門靜脈隧道相通，暴露門靜脈的方式：分別向左右拉開肝固有動脈和膽總管，即可暴露下面的門靜脈，然后圍門靜脈一周的淋巴組織都需要游離切除。在廓清肝十二指腸韌帶內門靜脈右緣時，需要游離結扎胰十二指腸上后靜脈PSPDV，它于胰腺上緣匯入門靜脈右側。最后在門靜脈前伸入探子，與下方通道匯合。）

5. 分別于胃大彎和胃小彎游離韌帶，于固定處用直線切割閉合器切斷胃，具體斷胃在哪個位置？（距幽門3-4cm口側前庭部設為欲切除線，游離胃大彎側網(wǎng)膜，需要結扎離斷離斷處走行的胃網(wǎng)膜右動靜脈；游離小網(wǎng)膜側需要結扎離斷離斷處走行的胃右動脈。）

6. 將胃、幽門和大網(wǎng)膜甩向右側腹腔，暴露胰腺，在胰腺后壁用kelly鉗保護門靜脈，在前面用電刀切開胰腺，注意觀察保留胰管斷端。（繼上一步之后，切斷膽管，之后離斷胰腺，為了初吻的方便性，胰腺斷端后壁較前壁多留點，另外還可游離保留端的胰腺斷端與SMV的黏連。）

8. 到上面一步，只剩下胰腺鉤突和腸系膜上靜脈連著，仔細分離鉤突與SMV之間的小靜脈、以及可能出現(xiàn)的胃結腸干、胃網(wǎng)膜右靜脈等血管。游離離斷后標本即可拿下。（胰腺鉤突的分離，想到了胰腺直接匯入門靜脈的小分支，一般2-4支，可以一一結扎離斷。除此之外，還有胰十二指腸下動脈IPDA、胰十二指腸下靜脈IPDV需要離斷。離斷2-4支的小分支之后，利用血管拉鉤，向左側牽拉門靜脈，可與胰腺鉤突下緣見IPDV，結扎離斷，因IPDV常常與第一支空腸靜脈J1V共干匯入門靜脈，注意避免損傷J1V。本步驟不可以找到SMA發(fā)出的胰十二指腸下動脈，需要下一步才能分離結扎離斷。）

結扎離斷胰十二指腸下靜脈IPDV

7. 于橫結腸系膜下找到屈氏韌帶，游離空腸起始段和上段，距屈氏韌帶20cm處離斷空腸，沿近端腸管用ligasure離斷空腸系膜，一直解剖離斷至十二指腸水平段，最終可以將空腸斷端從屈氏韌帶塞至結腸系膜上和右側腹腔間隙。（確保能完整穿過，需要十二指腸水平段的前、后和下壁完全與周圍組織游離?？漳c斷端塞過來以后，下面只有胰十二指腸下動脈IPDA與SMA相連，小心游離解剖IPDA，結扎離斷之，至此標本可以下來。）

結扎離斷胰十二指腸下動脈IPDA

之后就是吻合，初吻：胰腸吻合、二吻：膽腸吻合、三吻：胃腸吻合。初吻最重要，需要胰管空腸全層吻合，胃腸吻合可結腸前或結腸后，有的還可以做Braun吻合，預防輸入袢梗阻。