為了給來訪者提供透明、安全、平等的咨詢環(huán)境，促進在咨詢前，咨詢師與來訪者之間的有效溝通，來訪者需要了解以下建立心理咨詢關(guān)系將要涉及的一些基本問題，請仔細閱讀、充分理解各條款內(nèi)容。如有任何異議，請在咨詢前及時與咨詢師溝通商議。

1、關(guān)于咨詢關(guān)系

咨詢雙方均為完全行為能力人，限制行為能力人(如未成年人)應委托監(jiān)護人履行咨詢協(xié)議認同手續(xù)。來訪者或其監(jiān)護人在咨詢協(xié)議中應以真實姓名簽署，提供真實、正確的信息，否則咨詢師有權(quán)免除相應責任。

咨詢關(guān)系是自愿建立的，咨詢師和來訪者都有建立和解除關(guān)系的自由和權(quán)利。來訪者在咨詢過程中，可以單方面提出終止咨詢。也可以在咨詢中與咨詢師充分討論后，由雙方協(xié)商決定。咨詢師在優(yōu)先考慮來訪者利益后，也可提出終止咨詢，并根據(jù)來訪者意愿盡力妥善安排后續(xù)轉(zhuǎn)介事宜。

為避免雙重關(guān)系，咨詢師不接受來訪者任何禮物，且不在咨詢之外與來訪者進行咨詢性質(zhì)的交談。

2、關(guān)于咨詢態(tài)度

來訪者愿意與咨詢師一起努力，制定并達成合理的咨詢目標。以積極的態(tài)度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己內(nèi)心所思所想，不掩飾或偽裝。若因為來訪者提供不實信息而影響咨詢效果，責任不屬于咨詢師一方。

3、關(guān)于保密原則

咨詢中所涉及的來訪者個人隱私及相關(guān)資料，都將受到嚴格保護，不會在任何場合公開，但下列情況除外：

(1)經(jīng)過來訪者的書面同意；

(2)法律規(guī)定的例外情況；

(3)經(jīng)過來訪者書面同意，對個人隱私做嚴格技術(shù)處理后的教學、研討及文章書籍撰寫；

(4)可能對來訪者自身或他人的生命安全構(gòu)成嚴重危害的情況，咨詢師有權(quán)直接緊聯(lián)系相關(guān)家人或相關(guān)機構(gòu)；

(5)咨詢師與督導、朋輩督導在嚴格的專業(yè)保密設置的環(huán)境下討論個案，須隱去來訪者可識別信息。

4、關(guān)于咨詢設置

咨詢通常有固定頻率、時長和收費。咨詢師可根據(jù)實際情況與來訪者討論確定咨詢的時間、方式和頻率，確保雙方知曉和同意。本次個案雙方約定十次咨詢?yōu)橐粋€療程。每次咨詢收費為公益價人民幣500元。一個療程收費為人民幣5000元。需要提前一次性支付給咨詢師本人或者公司（如需發(fā)票另外加8%稅點）。每次咨詢時長60分鐘。來訪者應當在每次咨詢開始前至少24小時前，與咨詢師預約咨詢時間。

請咨詢師與來訪者按照約定準時到達咨詢地點或網(wǎng)絡地點。

(1)關(guān)于取消或更改預約

來訪者或者咨詢師需要取消或更改預約(包括修改咨詢時間、地點、咨詢方式等)，需在本次預約的咨詢開始前至少24小時前聯(lián)系對方商議。

若咨詢師在24小時之內(nèi)提出無法出席需要取消或更改預約，來訪者有權(quán)要求咨詢師免費提供一次咨詢。若來訪者在24小時之內(nèi)提出無法出席，需要取消或更改預約，咨詢師有權(quán)要求來訪者照常繳納本次咨詢費用。雙方另有約定的情況以雙方的約定為準。

(2)關(guān)于遲到或缺席

若咨詢師遲到或缺席，來訪者有權(quán)要求咨詢師補齊原定咨詢時間，或退還遲到或缺席時段所對應的咨詢費用。若來訪者遲到或缺席，咨詢將仍在原定時間結(jié)束，并且咨詢師有權(quán)不退還遲到或缺席時段所對應的咨詢費用。雙方另有約定的情況以雙方的約定為準。

無特別約定或者另簽訂協(xié)議，咨詢師與來訪者皆不得對咨詢過程進行錄音或者錄像。

5、關(guān)于心理咨詢的限制

（1）心理咨詢師應遵守《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第二十三條：心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應當建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診。

來訪者有義務提供專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)做出的精神疾病相關(guān)診斷，不能隱瞞精神病史，有義務按照咨詢師要求到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行精神疾病鑒別診斷，在精神科醫(yī)生指導下通過心理咨詢進行輔助治療。

（2）心理咨詢師不提供危機干預服務。如來訪者咨詢前有過自傷、自殺或傷害他人傾向與行為，咨詢師會盡己所能提供幫助，但不能保證心理咨詢期間來訪者的沖動會減緩，也不能保證來訪者今后不再有自傷、自殺或傷害他人的行為與傾向。如果咨詢期間出現(xiàn)危機事件，請來訪者本人或者監(jiān)護人致電120、110，以及各地精神衛(wèi)生中心等機構(gòu)熱線尋求幫助。但如果來訪者最終選擇自傷、自殺或傷害他人，作為一個完全民事與刑事行為人，來訪者將承擔全部責任與行為后果；若為不完全民事與刑事行為人，來訪者的監(jiān)護人承擔全部責任與行為后果，心理咨詢不承擔任何連帯民事或刑事責任。

6、咨詢協(xié)議的生效、調(diào)整、終止及爭議處理

來訪者簽字且支付完成后，咨詢協(xié)議生效。如來訪者是未成年人，須同時由監(jiān)護人簽字。對咨詢協(xié)議所涉及內(nèi)容的調(diào)整，均應在雙方認可的情況下，通過電子郵件或者其他文字方式確認，方產(chǎn)生效力。

在來訪者退出咨詢后，咨詢協(xié)議終止。

如果療程沒有完成，咨詢關(guān)系終止，可按照實際發(fā)生的咨詢次數(shù)結(jié)算并退款。

請咨詢師和來訪者確保在咨詢前已經(jīng)認真閱讀，并且承諾在咨詢過程中會履行相應的責任和義務。本協(xié)議之解釋與適用，以及與本協(xié)議有關(guān)的爭議，依照中華人民共和國法律予以處理。

7、咨詢師與來訪者簽字確認同意上述協(xié)議內(nèi)容

咨詢師：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

咨詢師手機號：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

日期：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

來訪者：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

來訪者手機號：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

日期：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

ps：

如果來訪者為未成年人，需填寫：

監(jiān)護人姓名：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

和手機號：? ? ? ?

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