慢性痛楚的處理
一、定義
慢性痛楚是指痛楚持續(xù)六個月或以上。
二、目的
A. 了解老人因慢性痛楚引致的生理、心理上的缺損及生活上的障礙，從而給予適當(dāng)?shù)闹委煛?br>
B. 舒緩老人生理或心理上引致的痛楚，維持老人應(yīng)有的身體機能。
C. 教育老人認識疼痛及有效方法應(yīng)付痛楚；保持適當(dāng)?shù)幕顒?、改善能力、增加信心?yīng)付日常生活，提高生活質(zhì)素。
三、標(biāo)準(zhǔn)
A. 老人如有痛楚超過六個月，而現(xiàn)時的治療方法無效，老人期望改善痛楚情況，護理人員/治療師必須根據(jù)慢性痛楚評估表作深切評估。
B. 教育老人適當(dāng)表達，以得到完整的評估和有效治療。
C. 盡可能減少或去除造成痛楚的因素。
D. 教育老人及其家屬了解痛楚的處理方法，防止痛癥惡化。
四、處理措施
1、評估
（1）護士/保健員/治療師應(yīng)在老人入住機構(gòu)后，了解老人是否有痛癥病歷。如老人痛楚超過六個月而現(xiàn)時的治療方法無效，需要作慢性痛楚評估，以決定老人的照顧計劃及治療方法。護理人員在評估老人痛楚程度時，可觀察老人的注意力、心理的焦慮、言語的表達、肌肉骨骼的反映、呼吸、出汗情形等表征，及在家屬協(xié)助下了解老人的痛楚成都。
（2）由護士/保健員/治療師作初步及按時評估，制定照顧計劃并根據(jù)評估結(jié)果，作適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)介及執(zhí)行照顧計劃，須按計劃進行檢討，必要時重新編訂新的照顧計劃。
（3）慢性痛楚的成因
A. 醫(yī)療界及民眾低估疼痛，而相當(dāng)多的疼痛未獲得妥善處理。
B.止痛資源使用不足。
C. 醫(yī)護人員對疼痛的認知不足。
D. 未有積極推動疼痛教育。
E.痛楚的持續(xù)與復(fù)發(fā)會形成疼痛惡性循環(huán)，這些復(fù)雜的癥狀，可演變成典型的慢性痛楚。
（4）慢性痛楚的影響
A. 慢性痛楚容易引致自閉、抑郁、焦慮、影響睡眠及社交活動
B. 引致生理及心理上的缺損記生活上的障礙。
C. 不少老人都會因為痛楚而減少活動，長時間缺乏活動會令老人肌肉無力，失去正常耐力，影響生活上的獨立能力。
- 照顧程序
護士/保健員/治療師可根據(jù)照顧計劃，為老人安排下列治療：
（1）藥物性治療
轉(zhuǎn)介醫(yī)生作診斷，根據(jù)醫(yī)生藥物處方作出治療。止痛藥可分為二大類，一為純止痛作用的止痛藥，如嗎啡，其作用是單純止痛。另一類為非類固醇抗炎藥（NSAID），其主要的作用為抗發(fā)炎，但同時亦帶有止痛作用。
（2）非藥物性疼痛治
A. 物理治療：包括熱敷、冷敷、手法治療、光線治療、電療、針灸等，可增強患處康復(fù)速度及減低痛楚。
B. 音樂治療：音樂可吸引老人的注意力，紓解心中的緊張與沖突，有助老人放松心情，減低長期痛楚引致的心理壓力。借著音樂的節(jié)奏感，鼓勵老人活動筋骨，可以選擇老人喜歡及熟悉的音樂來緩減痛楚。緩慢及柔和的，一般頗有效用。
C. 認知行為治療：目的為幫助患者減低對自己、外界及未來的負面想法。認知層面上的調(diào)整可協(xié)助患者找出負面非理性的想法，以較真確的理性思想取而代之。即使痛楚程度沒有改變，但以認知行為治療配合其他治療方法，可提升患者的活動功能，減低其對生理缺損程度的看法。
D. 活動治療：逐步增加運動量和活動參與，透過治療性活動，可加強肌肉控制、耐力及力量或關(guān)節(jié)柔軟度，對減低長期痛楚有長遠的幫助。唯進行時必須注意正確姿勢，關(guān)節(jié)的保護和老人個別的活動能耐。
E. 松弛治療：松弛治療能減低肌肉的緊張度，進而減輕焦慮，使身體或精神從緊張與壓力中釋放出來，而達到減輕疼痛的目的。有助舒緩肌肉的張力和關(guān)節(jié)的壓力，減低痛楚，另外更可減低心理的壓力，增強面對痛楚的耐力。方法有深呼吸法、慢節(jié)奏呼吸閥、漸進式的肌肉松弛法。
F. 芳香治療：芳香治療是利用芳香藥草的花、葉、種子或樹皮抽出的精油的藥理作用，以吸入、按摩、沐浴等方法，達到提升生活品質(zhì)的一種傳統(tǒng)法。一般而言，精油的芳香分子可刺激嗅覺并作用于大腦邊緣系統(tǒng)、視丘下部，促進止痛物質(zhì)腦內(nèi)啡（endorphine）的釋出，能給身體帶來輕松的感覺。
G. 情緒輔導(dǎo)及支援：社交心理因素可影響老人的活動能力及痛楚程度。抑郁情緒可能令老人難以作出決定，而無助感亦影響老人對痛楚的適應(yīng)能力。專業(yè)輔導(dǎo)及適當(dāng)?shù)闹г蓞f(xié)助老人應(yīng)付長期痛楚。
H. 其他治療：包括轉(zhuǎn)移注意力至一些有意義的事物上，培養(yǎng)生活情趣，改變生活節(jié)奏等，客服老人被痛楚限制生活及活動能力的無助感。
I. 上述治療必須由接受過相關(guān)培訓(xùn)的人士進行。
（3）環(huán)境配合
A. 使用合適的輔助儀器或矯型支架，可減少肌肉及關(guān)節(jié)的負荷，減低痛楚。
B. 安排安全及方便的活動空間讓老人參與。
C. 盡量使用合適的家私用具，鼓勵正確的活動姿勢，減少痛楚。
D. 教導(dǎo)老人及家人應(yīng)付痛楚的方法。
E. 教導(dǎo)老人及家人如何協(xié)助治理痛楚，了解治療痛楚的原因和目的，及合理的康復(fù)期望。
F. 教育老人及家人面對長期痛楚的正確態(tài)度，使其明白長期臥床休息、憂傷和減少活動并非治療長期痛楚的正確方法。
G. 教導(dǎo)老人或家人進行簡單治療，例如按指示進行熱敷或復(fù)康活動，以舒緩?fù)闯?，保持日常活動能力?br> H. 教導(dǎo)老人正確的日?；顒幼藙?，避免疼痛；鼓勵老人使用日常生活輔助器，如拾物器、穿衣棒等。
I. 鼓勵參與社交及康樂活動，保持健康及良好的情緒狀態(tài)。
3.文件記錄
（1）護士/保健員/治療師須定期根據(jù)照顧計劃檢討老人痛楚情況，并記錄在照顧計劃內(nèi)。
（2）慢性痛楚評估表及有關(guān)記錄必須存放在個案記錄內(nèi)，以便各相關(guān)同事了解有關(guān)進展。
（3）在護理報告內(nèi)記錄老人的申訴、治療的進度及成效，以便作為重新編訂計劃的資料。
五、員工訓(xùn)練 - 目的
（1）使護士/保健員/治療師認識和掌握慢性痛楚的正確處理措施，讓有痛楚問題的老人獲得適當(dāng)?shù)闹委熀驼疹?br> （2）確保相關(guān)人員了解如何評估慢性痛楚及使用慢性痛楚評估表 -
程序
（1）成立工作小組，成員包括護士/保健員/治療師，收集和傳閱有關(guān)痛癥處理的文章及刊物，及分享痛癥處理的最新資料，提升處理痛癥的能力。
（2）職員每年必須參加或重溫慢性痛楚評估表的使用講座。
（3）透過與有關(guān)職員面談、臨床應(yīng)用或觀察，評估員工能否正確使用慢性痛楚評估表及作出相關(guān)處理。
六、慢性痛楚評估表
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預(yù)防壓瘡/皮膚護理/傷口處理
一、處理措施
1． 評估
護士/保健員評估新入住老年人、留醫(yī)出院的老年人及身體狀況轉(zhuǎn)弱老年人，評估包括：老年人過往健康狀態(tài)、過敏歷史、皮膚狀況。使用壓瘡危機評估表貝登量表（Braden Scale）或諾頓評分表（Norton Scale）辨別有壓瘡風(fēng)險的老年人，作出預(yù)防及治療措施。
壓瘡的成因
內(nèi)在因素：
① 衰老退化
② 活動能力減退
③ 營養(yǎng)不良或脫水
④ 過肥/過瘦
⑤ 影響血液循環(huán)疾病
⑥ 神經(jīng)系統(tǒng)/免疫系統(tǒng)疾病
⑦ 感覺功能障礙
⑧ 藥物影響
外在因素：
① 壓力
② 摩擦力
③ 剪力
④ 潮濕
- 常見的壓瘡部位
（1）仰臥位：枕骨、肩胛骨、脊柱、肘、胳骨、骶骨、坐骨、跟腱、足跟、足底：
（2）坐位：肩胛骨、骶骨、坐骨、膝后骨、足底：
（3）側(cè)臥位：耳、肩、胳脊、大腿、膝后側(cè)、膝外側(cè)、膝內(nèi)側(cè)、小腿、內(nèi)髁、外髁、足外側(cè)： - 壓瘡的四個階段
第一階段：皮膚完整，但持續(xù)出現(xiàn)粉紅、紅色，轉(zhuǎn)移受壓點三十分鐘后仍不消失。
第二階段：表皮出現(xiàn)水泡或破裂、損傷，可能有滲液流出。
第三階段：損傷或潰爛影響皮下組織，但未深入肌肉層。
第四階段：皮膚完全受損破壞并影響至肌肉或骨頭的部位。 - 預(yù)防壓瘡的護理措施
舒緩壓力：
① 避免被鋪過重造成足跟壓力。
② 鼓勵或協(xié)助老年人維持適量運動。
③ 協(xié)助體弱老年人在臥床或坐椅時保持正確體位。
④ 老年人側(cè)臥時，用軟墊/枕頭支持身軀（身體與床保持約30度），避免骨隆凸處負荷過重。
⑤ 為不能自動的老年人每兩小時更換姿勢（無論在床、椅或輪椅上），避免固定不動，并按時記錄。
⑥ 給予適當(dāng)?shù)某型袦p壓（如使用軟墊/枕頭隔開雙膝或足踝等）或保持正確體位（如使用坐墊等），不可使用水泡形坐墊，因會增加坐骨周圍的壓力。
⑦ 使用預(yù)防壓瘡的用品如氣墊床墊、手肘及足跟護套等。
避免剪力
① 老年人臥床時，床頭避免抬高超過30度。
② 當(dāng)老年人需要坐在床上時，應(yīng)給予足夠的承托物，保持正確姿勢。
避免摩擦力
① 護理人員要運用良好的轉(zhuǎn)移技巧，減少轉(zhuǎn)移老年人時造成的摩擦或皮膚受損。
② 轉(zhuǎn)移時，避免拉扯到老年人的皮膚，可使用其他輔助工具協(xié)助提起老年人才轉(zhuǎn)移。 - 傷口護理
若壓瘡形成，護理人員需為患者護理傷口或轉(zhuǎn)介醫(yī)生診治。
傷口評估
評估傷口的位置、類型、大小、級別、顏色、傷口周圍的皮膚狀況、感覺：傷口有否滲液、滲液的性質(zhì)、顏色、份量、氣味等，并記錄在傷口位置記錄圖及傷口護理記錄表，監(jiān)察傷口愈合進展并制定最適切的照顧措施。
換癥
保護傷口、吸收滲液、減少痛楚及濕潤傷口等，均為促進傷口愈合的條件。故此選用換癥用品時必須小心謹慎，避免選用不當(dāng)而影響傷口愈合。換癥用品種繁多。不同類型或不同程度的傷口，其合適的換癥用品會不一樣。
止痛
痛楚往往是伴隨著傷口發(fā)生的。處理傷口帶來的痛楚跟傷口處理同樣重要。建議減輕傷口痛楚方法如下：
① 遵醫(yī)囑給予止痛藥，并待止痛藥效力發(fā)揮最好的時刻才換癥。
② 清潔傷口時，避免用含細胞毒素或刺激性的化學(xué)用品。
③ 大量滲液積存在傷口內(nèi)引致壓力及痛楚，故此清潔傷口時要清除滲液。
④ 小心撕開膠紙，輕柔地清潔傷口邊緣及小心處理傷口，減少受損部位的壓力，盡量令老年人及傷口感到舒適。
⑤ 在傷口邊緣涂皮膚護理膏，阻止或減少傷口邊緣皮膚痛楚。
⑥ 轉(zhuǎn)移老年人至舒適的位置及避免壓著傷患處。
⑦ 固定傷患的部位可增加舒適，如墊起/包扎水腫部位。
⑧ 護理人員必須給予老年人心理的支持，如：比較溫柔的動作、商量的安微和適當(dāng)?shù)慕忉尩取?br> 其他促進傷口愈合的措施
① 改善營養(yǎng)狀況，尤其提供足夠蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、維生素A、C、B雜、鋅及鐵，以飲食出入量表記錄老年人進食及排泄情況，定時量體重，需要時要轉(zhuǎn)介營養(yǎng)師或社區(qū)老人評估小組。
② 除去壞死組織，由曾接受訓(xùn)練的護士負責(zé)或轉(zhuǎn)介社區(qū)老人評估小組。
③ 排除導(dǎo)致傷口形成的原因，如壓力、摩擦力、剪力、浸潤、感染、血液循環(huán)不佳等。
④ 有需要時，轉(zhuǎn)介足部治療師。 - 入場皮膚護理
環(huán)境
① 室內(nèi)濕度應(yīng)維持高于60%以上，室溫維持攝氏24℃至25℃之間。
② 避免在陽光下暴曬過久。
保持皮膚清潔
① 協(xié)助有需要的老年人洗頭及沐浴，按個別老年人需要而提供適量次數(shù)。
② 用溫水替老年人洗頭或沐浴，過熱的水會令皮膚干燥，不宜使用。
③ 定期檢查及協(xié)助老年人修剪指、趾甲。
保持皮膚干爽
① 老年人如有失禁，護理員應(yīng)盡快處理及作局部皮膚護理。
② 應(yīng)找出失禁原因，有需要時進行相關(guān)訓(xùn)練（如：骨盆骶肌肉訓(xùn)練或如廁訓(xùn)練等），避免皮膚被排泄物浸潤而致破損。
保持皮膚舒適
① 老年人宜穿柔軟及無刺激物料的衣服，如：棉質(zhì)。
② 護理老年人時動作要輕柔小心，尤其協(xié)助老年人沐浴、穿衣、轉(zhuǎn)移身體時要避免摩擦、刺激等的傷害。
足夠營養(yǎng)
① 注重均衡飲食以保持皮膚健康（尤其注意攝取充足維生素A、C和蛋白質(zhì)，因有助皮膚的細胞生長及支持組織）。
② 在沒有水分限制的情況下，鼓勵老年人多進液體（如：每日1,500-2,000毫升），以維持皮膚彈性。
增強抵抗力
① 可涂潤膚膏治療和預(yù)防皮膚干燥，天氣干燥時應(yīng)為老年人每天最少涂2-3次潤膚膏。
② 有適量的運動，促進血液循環(huán)。
避免傷害老年人皮膚
① 護理人員不應(yīng)留長指甲。
② 穿著復(fù)康用品如腳托時，動作要輕柔。
③ 新移開輪椅腳踏板才轉(zhuǎn)移老年人。
④ 協(xié)助老年人轉(zhuǎn)身時，需確保老年人有舒適正確之臥姿。
每日觀察
① 護士或保健員每日觀察老年人皮膚狀況，有需要時轉(zhuǎn)介醫(yī)生診治。
② 護理員協(xié)助老年人沐浴時，檢查原有皮膚狀況，有異常情況（如：破損、膿腫、瘀傷或任何不明原因的皮膚變化），要盡快通知上級，以便給予適當(dāng)?shù)淖o理措施。
