《扶陽講記》醫(yī)案瑣談四

原案：

許某某 女 62歲 成都 復(fù)診（已連續(xù)復(fù)診1年余）

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

主訴：咳嗽減、已無黃痰，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛減輕，人已不畏風(fēng)了。

四診：舌質(zhì)暗、苔薄白膩罩黃，脈略緊。

處方：6付，每日1付。

制附片90 白術(shù)15 砂仁15

松節(jié)15 桂枝尖25 茯苓20

木瓜20 淫羊藿25 杜仲20

炙甘草10 生姜60 干姜30

原方重排：

制附子 桂枝尖? 白術(shù)? 炙草? ? 生姜? 淫羊藿? 松節(jié)? 杜仲? 木瓜 +砂仁 +干姜? 茯苓

方解：

附子、桂枝尖、白術(shù)、炙草、生姜、淫羊藿、茯苓、松節(jié)、杜仲、木瓜乃附桂法中扶陽治痹法之初始法之變法，扶陽以祛痹邪。砂仁使精氣合于五臟，正氣更旺。干姜、茯苓一溫太陰之寒，一化太陰之濕，使寒濕去咳嗽消。

簡釋：

本案患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛；人仍畏風(fēng)；咳嗽，黃痰已無；苔薄白膩罩黃，舌質(zhì)暗；脈象略緊。

首先，從癥狀上來分析。第一個(gè)：仍然畏風(fēng)。畏風(fēng)有兩種情況，一是氣虛畏風(fēng)，表現(xiàn)為疲乏無力而畏風(fēng)；一是太陽中風(fēng)而畏風(fēng)，此案顯然屬于第二者，故盧師在扶正祛痹第一法中，用了白術(shù)和淫羊藿的配伍，而沒有用蒼術(shù)。

第二個(gè)癥狀：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，這里要注意的是腫痛，而不是紅腫熱痛。腫痛，乃濕邪凝聚一處所致。我們看盧師的用藥，選擇了松節(jié)、生杜仲、香木瓜三味。

先看香木瓜，盧鑄之老先生云：微辛微酸，理肌腠，通網(wǎng)油，快腸利氣，理腳氣最良。意思就是這味藥，既能理肌腠，除肌腠（脾胃主肌腠，屬土）之濕，通三焦（網(wǎng)油即三焦，屬木），祛三焦之濕，又能快腸（酸苦咸涌瀉為陰，酸能瀉，故快腸）利氣（辛理氣，故利氣），治療腳氣腫痛最良。

木瓜香能化濕，酸以舒筋，辛能通達(dá)，其所治療范圍在于皮毛、肌腠、網(wǎng)油與筋膜。

本藥既可除濕，又能養(yǎng)筋脈以舒筋脈攣急，還可理氣；既可入肌腠，又能入網(wǎng)油筋膜，還能通皮毛，可謂一藥多能。

與此同時(shí)，既能除濕又能舒緩筋脈拘攣的藥物還有一味，那就是薏米。不過，薏米之性味甘淡微寒，以治療濕熱為對機(jī)，其舒筋脈之拘攣，是建立在祛濕補(bǔ)脾以榮木的基礎(chǔ)之上的，與木瓜不同，木瓜以治療寒濕為對機(jī)，其治療筋脈攣急是建立在祛濕和酸以養(yǎng)肝體的基礎(chǔ)之上的。這里順便提一下，多說幾句。

基于以上對木瓜的認(rèn)識(shí)，我們可以反推出，本案除了有膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛外，必然還有筋脈拘攣，屈伸不利的癥狀。

松節(jié)，通百節(jié)，行滯機(jī)，導(dǎo)聯(lián)筋骨肉，交通陰陽，祛風(fēng)燥濕而止痛。杜仲，通達(dá)神經(jīng)，引五液潤筋養(yǎng)骨，補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，凡大筋馳長，小筋軟短之病可醫(yī)。二者與木瓜同用，祛風(fēng)除濕潤養(yǎng)筋骨而療筋脈之?dāng)伡?、關(guān)節(jié)之腫痛。

第三個(gè)癥狀，咳嗽，黃痰已無。這個(gè)癥狀看起來和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎沒有什么聯(lián)系，但，仔細(xì)分析，我們便可知道，它們之間是有著密不可分的關(guān)聯(lián)的。這是一個(gè)寒濕咳嗽，舌苔白膩罩黃，雖有化熱之象，其本究竟寒濕，故，盧師用干姜溫太陰之寒，用茯苓利太陰之濕，使寒濕去，咳自止，痰自消，并且已經(jīng)產(chǎn)生了咳減黃痰消的效果。

關(guān)于此案用扶正祛痹法，彭師曾如此說：凡是風(fēng)寒濕三者雜聚于體內(nèi)而成痹病者，均應(yīng)扶正扶陽祛痹邪。我自己的理解，此案描述脈診時(shí)說，脈略緊，桂枝法當(dāng)用，但，又用了扶陽扶正的附子，必然是左尺腎脈微弱，否則不必加附子入方了。

寫到這里，我也不知道自己說明白了沒有，希望讀到此文的志同道合者，提出中肯的意見，以便于我今后的修改和改正。謝謝。

2019/4/25 書于安平