前言

這個專題整理得可能會有點亂，最后會有一個目錄式的頁面，供大家檢索。

本系列只談操作～

（相信我，胸外科醫(yī)生更重要的修為在于術(shù)前評估，術(shù)后短期和長期管理 —— We are not butchers ?。?/p>

歷史：

普遍認(rèn)為，劍突下入路的首次嘗試是在2014年。2014年8月，臺灣Liu等人通過劍突下4 cm長切口進(jìn)行肺葉切除術(shù)，以Case Reports的形式在The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery上發(fā)表。大陸地區(qū)，2014年9月，由上海市肺科醫(yī)院胸外科趙德平、蔣雷等率先開展劍突下單孔VATS手術(shù)，其后率先報道了劍突下單孔同期雙側(cè)肺切除術(shù)，并在中華外科雜志?2015;53(9):713.上發(fā)表。

2018年，同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院的姜格寧教授帶領(lǐng)團(tuán)隊開展“肺外科微創(chuàng)手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)及臨床推廣”項目研究獲得中華醫(yī)學(xué)科技獎醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎二等獎，其中的創(chuàng)建劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)體系指出：項目組完成國內(nèi)首例劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，國際率先完成劍突下單孔肺段切除、雙肺切除術(shù)、肺葉切除合并縱隔腫瘤切除術(shù)、同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)以及肺袖式切除。創(chuàng)建劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)治療規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，完成全球最大宗的單孔劍突下肺手術(shù)的學(xué)術(shù)報道。目前，項目組單孔劍突下VATS超過1700例，單孔劍突下手術(shù)占全球50％以上。

?優(yōu)缺點：

多項研究表明，由于劍突下腔鏡避免了操作時肋間神經(jīng)的破壞和卡壓導(dǎo)致術(shù)后患者肋間神經(jīng)疼痛和胸壁麻木感，因此術(shù)后慢性疼痛較經(jīng)肋間手術(shù)明顯減輕。該切口對于雙側(cè)多原發(fā)肺癌同期手術(shù)具有顯著優(yōu)勢，單孔下可以同期完成雙側(cè)肺切除術(shù)。缺點是潛行徑路較長，普通的器械難以到達(dá)解剖結(jié)構(gòu)，需要特殊的加長器械；左側(cè)手術(shù)受心臟的阻隔，視野較差，操作不便，右側(cè)操作較順利；隆凸下縱隔淋巴結(jié)的清掃較為困難；上葉切除術(shù)中出血難以控制。（這就是國內(nèi)姜格寧大神 在中國肺癌雜志上所發(fā)表的《肺癌外科手術(shù)切口的演變與發(fā)展趨勢》上所報道的）

劍突下入路切口的位置及解剖結(jié)構(gòu)：

我們首先回答一個問題：劍突下入路的手術(shù)，會造成腹部疝嗎？

人話：不會！除非“會”！

1.我們首先看一下，劍突下入路究竟是什么：

如圖藍(lán)色箭頭所示，為進(jìn)入胸腔的路徑，紅色方框為解剖區(qū)域。可見由于切口完全位于膈肌肌上方，因此不太可能發(fā)生腹部疝。

好了，來到這里，牛人就不用看了。不過人話系列的作風(fēng)就是要夠通俗，于是為了清晰地理解這個入路，我們很有必要復(fù)習(xí)一下膈肌的解剖——一個分割胸腔和腹腔的結(jié)構(gòu)，究竟這個入路的“間隙（洞）”在哪里？不然，瞎XX搞的下場，可是會“出血”的喲！大學(xué)婦產(chǎn)科也有教啦，小男生不會搞正確的道，搞到女生尿道撕裂傷，這里的道理是一樣的！

那么“除非會”是什么意思呢？

人話：

尼瑪?shù)模铱吹竭^下級醫(yī)院胸腔鏡第7肋間打第一個孔進(jìn)胸腔，都可以把Trocar插破膈肌的，然后腔鏡下縫了大半個小時！不懂這個間隙，劍突下切了一個切口，然后瞎XX搞，弄破了膈肌，有什么不可能？

好，回到正題，我們在“把模式圖的鏡頭靠近一點”：

同樣的藍(lán)色箭頭和紅色方框表示需要解剖的區(qū)域和進(jìn)入胸腔的方向，希望來到這里，我們能夠理解到這個入路是怎樣的一回事了。

人話：解剖的是劍突下+膈肌上方的組織！

2.我們進(jìn)一步看看大體解剖的位置，從不同的角度看看實際的情況：

胸腔外到胸腔里：

圖1：尸檢的胸腔蝴蝶型切口，打開前排肋骨；圖2:打開前排肋骨后，我們將看到心臟、肺和膈肌等結(jié)構(gòu)，留意到藍(lán)色箭頭和紅色方框就是我們實際要進(jìn)入胸腔的路徑；圖3:在對比一下有肋骨和沒有肋骨的情況，建立空間感（這就是，為什么有些大神，切開皮膚和皮下組織之后，用“神の手指”掏（鈍性分離）就能進(jìn)入胸腔了）。

胸腔里的“感受”：

可見，劍突下與膈肌間的間隙（紅色區(qū)域）

從腹腔到胸腔看（下往上）

留意到，膈肌其實是把胸腔和腹腔隔開的，我們要分離的是劍突下，膈肌上方的組織，根本不要破壞膈肌，所以，這兩個圖，實質(zhì)上是現(xiàn)實不了“通路”，但是示意了大致的位置。

在側(cè)面的解剖，就很好的展示了這個“通道”了“

作圖，紅色框框中間的黑色區(qū)域，就是這個通路了！

3.手術(shù)中的應(yīng)用解剖：

所以，實際上要建立的是這樣的一個通路：

圖引自：Pericardial-peritoneal window for malignant pericardial effusion（Shanghai Chest）

當(dāng)然，這個是有其他目的的手術(shù)，但是，這個圖很好地現(xiàn)實了這個“洞”究竟應(yīng)該是咋樣。

切口設(shè)計：

1.患者取健側(cè)臥位，并向后傾斜約30°，以更好地暴露劍突下空間；2.當(dāng)患者胸骨下角在正常范圍（≥70°）時，需要在患者的劍突做一長約2~3 cm的縱行切口；當(dāng)患者胸骨下角不在正常范圍（＜70°）時，要將切口適當(dāng)延長。3.依次切開皮膚、筋膜及肌肉組織，暴露并剪除劍突軟骨，從而建立由劍突下到胸腔的隧道，并沿此隧道置入胸腔鏡，然后在鏡頭的引導(dǎo)下，移除心包的脂肪組織，為鏡頭、器械的置入及術(shù)者的操作創(chuàng)造足夠的空間。

術(shù)中置管及術(shù)后切口情況：

左上：術(shù)中置管；左下：術(shù)后一天置管情況；右上：劍突下橫切口愈合；右下：劍突下縱切口愈合。

后記：

認(rèn)識手術(shù)發(fā)展的歷史和熟悉解剖結(jié)構(gòu)，是理解手術(shù)的有效途徑。

送上一首歌：この道を（這條道路，《黑色止血鉗》日劇主題曲）。

?那是一條 最終將會 通向何方的道路？ ?尚未知的 那一個地方 又正在吹著 何種的風(fēng)浪？為了榮譽與正義而戰(zhàn)的 自己 一定會貫徹始終

參考文獻(xiàn)：

1.肺癌外科手術(shù)切口的演變與發(fā)展趨勢，謝 冬 (Dong XIE), 陳 昶 (Chang CHEN), and 姜 格寧 (Gening JIANG)*，Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2016 Jun 20; 19(6): 343–346.

2.視頻：https://www.youtube.com/watch?v=dE_psqjsdos

3.Liu CC, Wang BY, Shih CS, et al. Subxiphoid single-incision thoracoscopic left upper lobectomy.?J Thorac Cardiovasc Surg.?2014;148(6):3250–3251. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.033. （首例劍突下VATS手術(shù)的報道）。

4.解剖視頻：

（1）http://www.anatomyguy.com/thoracic-wall-lungs-and-pleura-dissection/

（2）https://www.youtube.com/watch?v=du8ZmwUIf6Q

（3）https://www.ctsnet.org/article/subxiphoid-right-upper-lobectomy

5.切口設(shè)計：劍突下單孔胸腔鏡解剖性肺段切除治療早期肺部惡性腫瘤及局限性良性病變220例臨床分析; 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 2019, Vol. 40 Issue (8): 833-838 , 范海洋等