痹痛因于厥陰太陰合病 案例戴某，女，76歲。2010年3月10日初診。 周身關(guān)節(jié)痛、肌肉痛1年余，經(jīng)多方診治不能明確診斷，治療也無療效。 診見：手指關(guān)節(jié)痛，腰、背、髖、膝疼痛，四肢肌肉也時(shí)有疼痛，時(shí)好時(shí)差，影響睡眠。伴見口干、四逆、納差，時(shí)有身顫。舌苔白，脈細(xì)弦。 患者高齡，久病，體弱，四逆，納差，辨為里虛寒之太陰病。 結(jié)合痹痛，辨為桂枝芍藥知母湯證。 辨六經(jīng)屬太陰病，辨方證屬桂枝芍藥知母湯加茯苓、陳皮、狗脊證。 處方：麻黃6g，桂枝10g，知母10g，白芍10g，蒼術(shù)15g，制附子12g，茯苓12g，防風(fēng)10g，炙甘草6g，狗脊15g，陳皮30g，生姜15g。7劑，水煎服。 2010年3月17日二診：諸癥同前，大便偏干。 上診用藥1周無效，反證辨方證有誤。 著眼于口干、便干、四逆，辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝干姜湯證合當(dāng)歸芍藥散證。 辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病，辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證。 處方：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生龍、牡各15g，桂枝10g，干姜6g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，蒼術(shù)15g，澤瀉12g，茯苓12g，炙甘草6g。7劑，水煎服。 2010年3月24日三診：患者自訴第一方無效，而服第二方效果特別好。 口干、身痛、身顫、關(guān)節(jié)痛皆明顯減輕。舌苔白，脈細(xì)弦。 上方干姜改為10g，繼服7劑。 2010年3月31日四診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，腰背疼痛較顯，手足較前溫和。舌苔白，脈細(xì)弦。 上方加狗脊15g，7劑，水煎服。 2010年4月7日五診：周身感覺舒適、輕松許多，關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，四逆無，睡眠也明顯改善，納食好，大、小便正常。舌苔白，脈細(xì)弦。 上方去蒼術(shù)，加生白術(shù)15g，澤瀉改為15g，狗脊改為12g，7劑，水煎服。 2010年4月14日六診：諸癥俱已，無不適。 囑上方繼服7劑，停藥。 體會(huì) 1.辨方證是辨證的尖端 中醫(yī)學(xué)術(shù)流派不同，理論體系有別，但對于臨證者來說，所處方藥療效的有無及高低，取決于處方所治之證與病人所患之證的吻合程度，這是不爭的事實(shí)。 我們可以用“君、臣、佐、使”破解麻黃湯的組成，用“三補(bǔ)三瀉”解讀六味地黃丸的組成，但我們發(fā)現(xiàn)，能如此熟練解讀和掌握方劑的醫(yī)生，并不全部是臨床療效高的醫(yī)生。 為什么？ 或許我們可以作這么一個(gè)比喻：用藥如用兵，辨證論治的全過程包括“戰(zhàn)略部署”和“短兵相接” 我們所學(xué)的所有中醫(yī)理論儲(chǔ)備都是為戰(zhàn)略部署服務(wù)的，真正短兵相接是處方紙上的方證對應(yīng)，而最終成敗見分曉的正是短兵相接。 正如本案，初診辨證似也正確，但方證不合，一無寸效。 轉(zhuǎn)而二診方證相合，取效明顯。 個(gè)中差別，需臨證者勤學(xué)苦思，另加“慧然獨(dú)悟”。 關(guān)于辨方證，胡希恕先生從臨床角度有過一段非常精辟的論述：“六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且于此基礎(chǔ)上，亦確可制定施治的準(zhǔn)則，有如上述，不過若說臨證的實(shí)際應(yīng)用，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，例如太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑為數(shù)很多，是否任何一種發(fā)汗藥即可用之有效呢？ 我們的答復(fù)是不行、絕對不行，因?yàn)橹嗅t(yī)辨證，不只是辨六經(jīng)八綱而已，而更重要的是還必須通過它們，以辨方證的適應(yīng)證，太陽病當(dāng)然須發(fā)汗。 但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥，如更具體地講，即于太陽病的一般特征外，還要細(xì)審患者其他一切情況，來選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥，這才可能取得預(yù)期的療效…… 辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。 不過方證之辨，不似六經(jīng)八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細(xì)玩而熟記之?！保ㄒ娪凇逗Ｋ≈v傷寒雜病論》） 2.關(guān)于柴胡桂枝干姜湯方證 柴胡桂枝干姜湯方證見于《傷寒論》“太陽篇”第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。” 對于本方證的解讀，傳統(tǒng)多從臟腑經(jīng)絡(luò)角度作解，認(rèn)為證屬少陽而見脾虛、津傷者，或證屬少陽而見太陰虛寒者，或證屬肝膽郁熱而見脾虛、脾寒者，等等。 而馮老在傳承其老師胡希恕先生學(xué)說過程中，反復(fù)研讀《傷寒論》第147條和148條，結(jié)合臨證實(shí)踐，明確提出本方證屬厥陰病而非少陽病。 馮老在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“諸家認(rèn)為，本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來受以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》的影響，總認(rèn)為半表半里為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來，故認(rèn)為仍屬少陽，其原因是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)不明。 當(dāng)知《傷寒論》的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)，而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng)，在半表半里病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。 干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的大眼目，同時(shí)提示后人，小柴胡湯重在解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒。” 柴胡桂枝干姜湯是馮老常用方之一，諸病表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之厥陰病者，多有用本方的機(jī)會(huì)。 馮老臨證辨本方證著眼的要點(diǎn)是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。 令筆者感興趣的是，如從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度作解，本方證當(dāng)有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。 但馮老依八綱釋六經(jīng)，認(rèn)為本方證當(dāng)有便干，即148條所說“陽微結(jié)”。《胡希恕講傷寒雜病論》中明確指出：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏?！? 連續(xù)五診，主證、主方不變，只在用量、用藥上微調(diào)，終收全功。 馮老在使用柴胡桂枝干姜湯時(shí)，每每合用當(dāng)歸芍藥散，問及原因，馮老的答復(fù)是：本方證多有血虛水盛。 1、氣場這種東西并不來源于傲慢自大 而是來源于專業(yè)、自信、容納力，來自逆境時(shí)的強(qiáng)悍，絕望時(shí)的堅(jiān)韌。 以及對周遭快樂與悲傷的感知。 2、敢示弱的人才是內(nèi)心真正強(qiáng)大的人。 一被拒絕/境遇不符合自己的期待就開始炸毛的人，本質(zhì)都欠缺底氣和自信。 3、人的一生，都在不斷地改造和管理自己，也在不斷地順應(yīng)和取悅自己。 這兩者之間，是一個(gè)微妙的平衡。 平衡的要點(diǎn)是： 你需要不斷地認(rèn)識(shí)自己，誠實(shí)地面對自己，完全地接納自己。欲望和恐懼，美好與丑陋，高尚與卑微。 別粉飾，別演戲，也別批判。 4、到底什么是體諒？ 不拆穿掩飾；不追問沉默；不品評選擇； 不隨意、也不過度施予同情。 成年人的體諒，是一種對并不那么熟悉的人、甚至陌生人的善意。 這種善意，也許帶著個(gè)人成長的遺憾與補(bǔ)償，也許帶著曾被安慰的溫暖與感激，是人性深處的點(diǎn)點(diǎn)慈悲。 體諒，是人世間的大愛 沒有好奇的探究，沒有驚恐的躲避，沒有洋洋灑灑的苛責(zé)與大道理。 只帶著過來人的體貼，用簡單而笨拙的安慰，告訴你：成年人的世界里，那些突如其來的崩潰，總有人能理解，總有人愿意理解。 幼童的善良，始于未經(jīng)世事的純真；成年人的善良，是在與殘酷世界對抗的過程中，與堅(jiān)強(qiáng)伴生的溫潤。 愿你懷揣善意，保持惻隱。 如果有一天，我們因?yàn)樯罱o予了某些難以承受的傷痛而崩潰失態(tài)，也希望，有人能體諒，面前這個(gè)突然不體面的成年人。 5、如果一個(gè)人永遠(yuǎn)只做自己能力范圍內(nèi)的事，收獲的就只是價(jià)值的存量，就無法產(chǎn)生新的收入增長點(diǎn)，和價(jià)值增長點(diǎn)。 所以你的收入和能力，永遠(yuǎn)只是一條可預(yù)見的，并不令人興奮的線性增長曲線。 也許在目前的環(huán)境里感覺很舒服，但是，相信我，這個(gè)年代，任何舒服，都只是暫時(shí)的。 時(shí)代的特點(diǎn)決定了我們在做事的時(shí)候一定要做增量市場，而不要做存量市場。增長才是這個(gè)時(shí)代最有魅力的詞語。 但是，增長是要付出代價(jià)的，需要一顆好奇的心，需要一份嘗試新可能的勇氣，需要不害怕失敗的強(qiáng)大心臟，和自嘲自黑的幽默心態(tài)。 最重要的，就是承認(rèn)這個(gè)世界是動(dòng)態(tài)的，很多事情你是看不懂的，但是，你要去做游戲的參與者，而不是旁觀者。 所以，從：我應(yīng)該不行， 換成：不試試怎么知道。