簡介
膝骨性關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性損傷，引起的膝關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)增生，骨刺形成等病理改變，以膝關(guān)節(jié)疼痛、運動受限為主要臨床癥狀的一種病癥，又稱“退行性膝關(guān)節(jié)炎”、“增生性膝關(guān)節(jié)炎”。屬于中醫(yī)上“骨痹”范疇。
病因
病因較多，首先看年齡，隨著年齡增加，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，活動時由于關(guān)節(jié)兩端骨面直接接觸而引起疼痛。韌帶松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肌力減弱等，由于骨骼承受的壓力增大，受力不均，引發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎。
肥胖，體重與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)，肥胖者增加了承重關(guān)節(jié)的負荷，進而促使軟骨破壞的發(fā)生，使得肥胖的人易患膝骨性關(guān)節(jié)炎。
炎癥，膝關(guān)節(jié)炎癥本身并不是骨性關(guān)節(jié)炎的原因,而炎癥的后果，是造成骨性關(guān)節(jié)炎的起因,如類風濕性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)軟骨遭到損害的結(jié)果導致了骨關(guān)節(jié)退行性變。
生物力學因素，膝骨性關(guān)節(jié)炎是發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨的病變，雖然化學、酶和代謝因素能夠降低關(guān)節(jié)軟骨的強度，但要使軟骨磨損剝脫卻需要機械力。由于應(yīng)力太大，或是由于負重區(qū)域太小，或二者兼有，造成局部應(yīng)力的集中，可能發(fā)生軟骨的損害。
免疫因素，一旦軟骨受到損傷，軟骨成分便可被暴露出來，引起自體軟骨成分的自身免疫反應(yīng)，促進軟骨細胞的破壞。
骨內(nèi)壓增高，骨內(nèi)壓增高并持續(xù)存在，一方面可使軟骨下骨發(fā)生壞死，壞死的骨小梁在吸收重建過程中使軟骨下骨硬化梯度增加，吸收震蕩能力下降，使軟骨受力不均，局部壓力變大，進而導致或加重軟骨的損傷，促使膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
細胞因子學說，細胞因子在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程中起著調(diào)控作用。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液中一些細胞因子的水平明顯升高，可誘導軟骨細胞產(chǎn)生過氧化反應(yīng)，促進軟骨的吸收，從而導致了膝骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨破壞。
自由基學說，自由基可抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖的合成，使膠原纖維受損，不能有效地保護軟骨細胞，造成軟骨受損。
基因因素，基因的結(jié)構(gòu)異常，家族遺傳,可導致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育不良。臨床上則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨過早退變破壞,繼而發(fā)生骨質(zhì)增生等原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎。
內(nèi)分泌紊亂因素，軟骨中蛋白多糖減少,其含量下降與病變程度成正比。比如絕經(jīng)后的婦女,雌激素缺乏，易患此病。
軟骨酶降解學說，損傷的軟骨細胞釋放蛋白酶和膠原酶，造成軟骨基質(zhì)的降解。關(guān)節(jié)軟骨分解代謝大于合成代謝。二者間的相對平衡被破壞而促進了軟骨的降解，進而導致膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
隨著分子生物學、遺傳學、免疫學的發(fā)展,膝骨性關(guān)節(jié)炎動物模型的建立,研究者發(fā)現(xiàn)遺傳因素、細胞因子、金屬蛋白酶、性激素、骨內(nèi)高壓等在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中起著十分重要的作用。但是，近年來，生物力學因素在其中的作用越來越受到人們的重視，并認為在諸多原因中，以生物力學因素最為重要，生物力學因素改變了膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的平衡，造成應(yīng)力的分布集中，應(yīng)力集中可由下面一些情況導致。
常見的誘因是 — 創(chuàng)傷，較大的創(chuàng)傷是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素，創(chuàng)傷直接損傷了關(guān)節(jié)軟骨，而軟骨的自身修復能力極差，軟骨面的不完整會使得損傷進行下去。即使在受傷時沒有關(guān)節(jié)軟骨損害，但是只要關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)軟骨就會很快發(fā)生退變。
反復的應(yīng)力負荷，也就是勞損，反復沖擊負荷會引起關(guān)節(jié)磨損。由于職業(yè)的因素，從事需反復跪、蹲及彎曲膝關(guān)節(jié)工種的人，以及舉重、籃球運動員，易發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎。
先天或后天畸形，常見的膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻畸形，以外翻為例，下肢的負重線移向髕骨外側(cè)，加重了股脛關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的負擔。關(guān)節(jié)負重由正常的內(nèi)外間隙共同負擔，變成僅僅由外側(cè)間隙負擔。負重的增加，負重面積的減少，勢必成倍地加重單位面積的載荷，不僅引起關(guān)節(jié)疼痛，而且加速關(guān)節(jié)退行性變。
關(guān)節(jié)周圍軟組織病變，關(guān)節(jié)周圍肌肉無力、韌帶失穩(wěn)和肌肉運動不協(xié)調(diào)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的粘連、攣縮、變性，不論肌肉、肌腱、韌帶還是其它附屬組織，其病變或者改變了力的大小，或者改變了力的方向，亦或作用點的改變，導致了合力的改變，而影響了關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布。這是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要的生物力學因素。
癥狀
了解了病因病機，我們繼續(xù)看臨床表現(xiàn)，其中，最易出現(xiàn)的莫過于疼痛，骨膜上的神經(jīng)末梢因受到牽拉伸張可以引起關(guān)節(jié)疼痛。
還有活動受限、晨僵，肌肉肌腱韌帶的粘連瘢痕攣縮、肌肉運動不協(xié)調(diào)、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊纖維化，或有較大的外凸性骨贅形成，可導致關(guān)節(jié)運動障礙，可出現(xiàn)晨僵，但一般30分鐘內(nèi)緩解。
腫脹，部分患者出現(xiàn)腫脹、假性肥大。
活動時可出現(xiàn)彈響，摩擦音。
髕骨移位，股四頭肌力減弱、萎縮可引起髕骨位置異常，可出現(xiàn)向上，內(nèi)上，外上移位，造成髕骨位置異常。那么髕骨會出現(xiàn)下移嗎，當髕韌帶攣縮，通常由外傷導致，則會出現(xiàn)髕骨下移，當然，這種情況比較少見。最后，嚴重者，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。
輔助檢查
關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的輔助檢查有多種，最基礎(chǔ)和常用的當屬X線檢查，通常采取單足站立位進行拍片。膝骨性關(guān)節(jié)炎在多個征象出現(xiàn)后, X線平片結(jié)合臨床多能確診,不必再行其它影像檢查。但在典型征象出現(xiàn)前,特別是病變尚處于軟骨退變階段而骨質(zhì)增生輕微或尚未出現(xiàn),平片往往無能為力。
如果想能更早、更精確地發(fā)現(xiàn)平片所能見到的全部征象,可以行CT檢查，且易于觀察關(guān)節(jié)腔及滑囊內(nèi)是否有較多積液,以便排除其它關(guān)節(jié)疾病。但CT檢查難以直接觀察關(guān)節(jié)軟骨的變性、壞死以及關(guān)節(jié)間隙的輕微變窄。因此CT檢查的主要目的在于排除其它關(guān)節(jié)病，而非診斷該病。
對于提高膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷率,核磁共振檢查更具優(yōu)勢，可以觀察關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)。
早期軟骨的損害在X線片上常不能表現(xiàn)出來，關(guān)節(jié)鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)各種病變及對關(guān)節(jié)功能障礙的影響,是在直視下直接觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)各種組織變化,非常直觀,可真實地反映病變程度,并能準確地反映病變部位,同時可以取組織活檢,進行病理學檢查,明確診斷,對指導膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療及預(yù)后有重要的價值,是目前其他檢查，如X線及核磁共振所不能比擬的。
高頻超聲能反映膝骨性關(guān)節(jié)炎最早的病理改變,能反映出軟骨局灶性變薄和缺損,聲像圖表現(xiàn)為軟骨低回聲帶部分變薄和消失,在這些病灶區(qū)域還可見到軟骨下骨的回聲增強，提示軟骨下骨的象牙樣硬化和軟骨缺損。
診斷
關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷，這里是臨床+實驗室+放射學診斷標準，一共有6項，①前1個月大多數(shù)時間有膝痛。②X線檢查顯示有骨贅形成。③滑液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。④年齡≥38歲。⑤晨僵< 30分鐘。⑥關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。滿足①+②項或①+③+⑤+⑥項,或①+④+⑤+⑥項就可確診。在臨床，還有重要的一項就是結(jié)合查體，看是否伴有半月板、韌帶等其他結(jié)構(gòu)損傷。
鑒別診斷
明確診斷之后，接下來可以對膝骨性關(guān)節(jié)炎進行鑒別診斷，大家看一下，這些疾病都可引起膝痛，膝骨性關(guān)節(jié)炎痛點多在脛股內(nèi)側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)，或髕股關(guān)節(jié)。
半月板損傷，主要表現(xiàn)為髕下痛，伸膝加重，查體在髕下髕韌帶與側(cè)副韌帶之間，沿關(guān)節(jié)間隙有固定或局限性壓痛，伸膝過程中尤為明顯。MRI可示半月板斷裂、損傷。
側(cè)副韌帶損傷可出現(xiàn)膝痛，內(nèi)外翻加重，脛骨股骨內(nèi)外側(cè)髁壓痛，側(cè)向試驗（+），MRI可示水腫、斷裂。多見于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。
交叉韌帶損傷出現(xiàn)抽屜試驗（+），MRI可示水腫、斷裂。
滑膜炎，會有膝關(guān)節(jié)的腫脹，皮溫增高，處于半屈曲位緩解，浮髕試驗（+），MRI可示關(guān)節(jié)腔積液。
滑膜皺襞綜合征，多因反復大量運動，常見于跑步愛好者，又稱跑步膝，常見膝內(nèi)側(cè)痛，伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛逐漸緩解。MRI示滑膜皺襞增厚。
髕腱炎，也就是我們之前講解剖時所說的跳躍膝，表現(xiàn)為髕下疼痛，跳躍加重，超聲可見低回聲區(qū)，不僅可以提示髕腱炎，還可確定損傷范圍。
髕下脂肪墊炎，在上下樓梯，下蹲時疼痛加重，髕下脂肪墊處壓痛，髕下脂肪墊擠壓試驗（+），關(guān)節(jié)鏡示脂肪墊形態(tài)、損傷程度、是否突入關(guān)節(jié)腔。
鵝足滑囊炎，主要是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，外翻外旋加重，鵝足局部壓痛，彩超示滑囊積液。
腘窩囊腫，膝后方有酸脹、疼痛感，腘窩飽滿可觸及囊性腫物，輕度壓痛，或無壓痛，超聲示囊腫。
腘肌損傷，最典型的表現(xiàn)是下蹲受限，腘窩輕度腫脹，壓痛，腘肌功能檢查陽性。
髂脛束綜合征，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)痛，上下樓梯加重，摩擦感，ober試驗（+），MRI示髂脛束增厚，附著處水腫。
脛腓近側(cè)關(guān)節(jié)錯縫，表現(xiàn)為膝外側(cè)痛，屈膝時旋轉(zhuǎn)不利，踝背屈疼痛加重，腓骨頭壓痛（+）。
隱神經(jīng)髕下支卡壓，則為膝關(guān)節(jié)內(nèi)下側(cè)酸痛，麻木，脛骨內(nèi)側(cè)髁壓痛（+），Tinel征（+），局部皮膚痛覺減退。
感染，可發(fā)于任何年齡，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱，癌癥、糖尿病、酒精中毒等，疼痛劇烈，腫脹，皮溫升高，關(guān)節(jié)液渾濁，細菌培養(yǎng)（+），WBC升高。
常規(guī)治療
功能鍛煉，適當?shù)墓δ苠憻?，如肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動范圍鍛煉、身體適應(yīng)性訓練，可使關(guān)節(jié)軟骨在應(yīng)力刺激下得到濡養(yǎng)，增強股四頭肌肌力，防止和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。
物理治療，理療形式多樣，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、水療及離子滲入法等，有效地改善局部微循環(huán)，減輕繼發(fā)炎癥反應(yīng)，阻止軟骨內(nèi)膠原纖維原轉(zhuǎn)型，使軟骨得到充分的營養(yǎng)，延緩軟骨的退變。
藥物治療，包括中藥和西藥，西藥治療可分為解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥。硫酸氨基葡萄糖可促進軟骨修復。中藥治宜補益肝腎、益氣行血、祛風除痹、散寒除濕。如止痛四物湯、補腎活血方等。
針灸推拿治療，針灸具有免疫、鎮(zhèn)痛作用，通過對穴位的良性刺激，改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，從而緩解癥狀、恢復功能。
推拿能夠解除粘連、滑利關(guān)節(jié)以恢復肌肉彈性，增加關(guān)節(jié)活動度，達到緩解癥狀的療效。
2019-05-04
