中醫(yī)的核心在于辯證，而此辯證不僅僅體現(xiàn)在看診時(shí)，在方劑的運(yùn)用中也同樣需要根據(jù)患者的具體情況對(duì)用藥進(jìn)行辯證的加減。那么這個(gè)加減的原則是怎樣的呢？這里本人就以小青龍湯為例做個(gè)簡(jiǎn)單分析。

我們先來看看《傷寒論》上對(duì)小青龍湯癥的描述：表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

這個(gè)描述就很明確了，表不解，那么小青龍湯就要解表。這個(gè)小青龍湯就是針對(duì)表寒里寒而用的，它是由麻黃、芍藥、干姜、細(xì)辛、桂枝、半夏、甘草和五味子這八味藥構(gòu)成。有人說半夏生的有毒，的確生半夏會(huì)有微毒性，會(huì)導(dǎo)致喉嚨嘶啞說不出話，但是這個(gè)方劑中有生姜，恰恰就是可以解半夏之毒的。因此半夏在這里不僅不會(huì)有副作用，反而有一個(gè)非常重要的作用，就是將肺中積聚的水轉(zhuǎn)移到膀胱從尿排出。有小青龍湯癥的人，舌苔伸出來都是白色的，里面寒很盛，就是說肺中積聚的水很多。正所謂心下有水氣，這里的“心下”我認(rèn)為指的就是肺，這里的水氣往上冒，因此咳嗽起來嗓子非常癢，就像有什么東西在嗓子里面抓撓一般，止不住的咳嗽。肺中這些水一旦再與寒氣，咳嗽就會(huì)愈加劇烈。因此這個(gè)方子的重點(diǎn)就在于把肺中的水排走，將體內(nèi)的寒氣散去。五味子是止咳潤(rùn)肺的，剛才我們說了，半夏的作用是降逆去水，它與五味子湊在一起還可以起到化痰的作用，在這里的作用是很大的。細(xì)辛呢，很熱，和干姜配在一起，就是要把體內(nèi)的這個(gè)寒給去掉，當(dāng)然同時(shí)干姜還可以解半夏的毒素，一舉兩得。桂枝有很強(qiáng)的驅(qū)邪作用，在這里完全可以起到解表的作用，當(dāng)然麻黃也是解表的，兩者在一起作用可以增強(qiáng)。芍藥通經(jīng)利尿，甘草作為與桂枝、芍藥經(jīng)常配在一起的藥材，有著鎮(zhèn)咳祛痰的功效。我們可以看到，這個(gè)方劑當(dāng)中每味藥都有著自己的作用，搭配很合理。

但是這并不是說碰到每個(gè)里寒的病人我們都按著方子直接上就可以了，這里就要用到辯證。我們看看麻黃這味藥。麻黃有很好的解表作用，但也正因?yàn)橛兴?，很多人?duì)于小青龍湯的使用上有著非常多的爭(zhēng)議。反對(duì)的人也有很好的理由，小青龍湯吃了傷元?dú)?，原因無他，就是在于麻黃之上?；蛘吒纱嘤眯∏帻垳蟻硐劝芽人灾棺?，隨后再用苓桂術(shù)甘湯或苓甘五味姜辛夏仁湯來慢慢化痰作為后續(xù)治療。其實(shí)我認(rèn)為這里麻黃是可以去掉的，解表不一定非要出汗，事實(shí)上要把肺中積聚的水從皮膚排出并不是那么容易的。反而半夏在這里才是重要的一環(huán)，將水從尿排出，因此對(duì)普通的小青龍湯癥患者來說，將麻黃去掉也不失為一個(gè)不錯(cuò)的選擇。那麻黃是不是不可用呢？當(dāng)然也不是，就拿我自己的一位患者而言，他體內(nèi)寒濕具盛、當(dāng)時(shí)外在天氣又寒冷陰濕，我采用的就是帶有麻黃的小青龍湯，可以更有效的驅(qū)除他體內(nèi)的寒氣。所以我們講辯證就是要這樣，不僅看到患者內(nèi)在的病情，還要觀察外在的環(huán)境狀況才能做出增減。明朝的葉天士就更極端了一些，他不僅把麻黃給拿掉，把細(xì)辛也給去掉了，這樣水的確只能從下走，但是寒氣的驅(qū)除效果就要差了一些，我個(gè)人是不太贊成的。

然后我們?cè)倏窗胂?，這里半夏的量是可以酌情進(jìn)行增加的，如果病人咳嗽很厲害，嗓子癢的狀況也很嚴(yán)重，那么不妨將半夏的量適度加大，增加去水的功效，效果也是非常顯著的，而且不會(huì)有傷到元?dú)獾母弊饔谩?br>

綜上所述，我們可以看到，在小青龍湯里，麻黃是可以酌情進(jìn)行刪減的，半夏是可以酌情進(jìn)行增加的，這個(gè)量就要大家在日常根據(jù)病人的具體病情來進(jìn)行處理了。從這里我們就可以看出，經(jīng)方并不是一成不變的，它是一個(gè)大原則、大框架，有些藥材是核心，是不能動(dòng)的，比如小青龍湯里面的桂枝，你是不能刪掉的。但有些藥是可以根據(jù)情況來進(jìn)行調(diào)整的，合理的調(diào)整之后可以最大程度上緩解相關(guān)的副作用且將療效擴(kuò)散到最大。所以我們不僅在看診時(shí)要從六經(jīng)、八綱來辯證患者的病情，在開方劑時(shí)也需要辯證的對(duì)藥材做出調(diào)整，而非照搬書上的方劑，但這種調(diào)整又要有所依據(jù)，并非隨性而為，如此方為良醫(yī)。