15、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不可與之。

字面的意思，太陽病，桂枝湯癥，錯用了下法，使得病邪內(nèi)陷造成壞病。如果錯治沒有造成氣機內(nèi)陷，那就還可以用桂枝湯法，所以表面的意思是太陽病用下法會造成邪氣內(nèi)陷，第二層意思是身體非常強健，即使錯用下法，身體氣機仍然有能力抵抗的住，不至于內(nèi)陷。

條文“氣上沖者”用來確定氣機是否內(nèi)陷，但問題是：氣上沖不是桂枝湯的常見癥狀。之前提過：桂枝湯有鼻鳴干嘔，這是氣上行。病機是氣上行，癥狀是鼻鳴干嘔。“其氣上沖”作為一個癥狀也有，就是后文將要提到的奔豚。氣上沖這個癥狀是源自于陰陽二氣升發(fā)的時候不均衡，陽氣過偏能感覺到氣上沖，陰氣過偏也能感覺到，治法就是看是陰是陽。陽不足要扶陽，陰不足要養(yǎng)精養(yǎng)血，就是養(yǎng)陰。有寒祛寒，有熱祛熱?？傊岅庩柶胶猓瑲庋蛞壕?，那就沒有氣會上升的感覺。而這個癥狀，不能用做臨床中判斷誤用下法后是否氣機內(nèi)陷，因為這個癥狀不是常見癥狀。

那該如何判斷？看脈。脈是一定能夠反應(yīng)出來的，桂枝湯脈浮，如果用了下法之后，脈不浮，氣機內(nèi)陷了。邪氣錯用下法造成氣機內(nèi)結(jié)，內(nèi)結(jié)之后出現(xiàn)什么樣的變證，每個人都不一樣，隨證治之。在之后的條文，大量的說錯用下法會出現(xiàn)什么樣的變證，什么樣的方法對治，這第十五條條文就是提出引子。

再說一個問題，比如大黃這些攻下的藥，是不是得了感冒，就一定不能使用攻下的藥呢？答案是未必。舉一個容易理解的例子，陽明病是有胃家實的，大便阻滯。陽明病跟太陽病完全有可能并病，一邊有太陽的表證，一邊陽明已經(jīng)燥結(jié)。這個時候，不把燥結(jié)攻掉，太陽的表氣也很難恢復(fù)?？墒侨绻リ柮髟锝Y(jié)用下法，就有可能把表的邪氣給強行下到里面，成變病或壞病。怎么解決這種問題，最省事的方法就是太陽和陽明一起治，一邊解表，一邊攻里。比如麻黃湯證，同時見到大便燥結(jié)，麻黃湯、承氣湯合方。桂枝湯證同時又見大便燥結(jié)，桂枝湯里加大黃，桂枝湯加大黃這個方子出自太陰篇。桂枝加大黃湯之所以出在太陰篇，是因為在表有營衛(wèi)不和的太陽病，在里又有陽明燥結(jié)，足以瘀滯太陰。

太陰的功能主管運化，氣、血、津液、水谷的運化都歸太陰管。陽明的功能是水谷的傳導(dǎo)，飲食入胃，消化需要排出去，這都是陽明的功能。所以陽明貴在通，通則無病。太陰的功能貴在健運，得以健運是沒病。正因為太陰和陽明需要合作，一邊完成太陰的運化，一邊要完成陽明輔道的通暢，所以經(jīng)常陽明和太陰是要一起治的。比如陽明的熱傳入太陰，用清陽明熱的方法，太陰的熱也能平復(fù)下來。

如果是寒癥呢？陽明多氣多血，熱量充沛，如果陽明的熱量足夠，太陰是不會得寒癥的。太陰得了寒癥，一定是陽明的熱量扛不住了，所以治胃家的寒癥，就一定要把太陰的寒先給清掉，太陰的熱量恢復(fù)了，陽明的熱量才能恢復(fù)。就像咱們平常說胃寒，其實一定是脾寒了，如果脾不寒，胃是不會寒的。就像道理是：胃不熱，脾是不會熱的。所以臨床中會比較容易見到同時存在胃熱脾寒證，但是基本見不到脾熱胃寒。

胃熱脾寒會出現(xiàn)什么癥狀？從理上說，脾胃為土。中土運化就是脾胃和合的功能，當這倆一個寒一個熱的時候，中焦運化就不暢，不暢就脹滿、阻滯，所以容易出現(xiàn)腹脹、腹?jié)M這些癥狀，就是土氣的陰陽之間不運轉(zhuǎn)了，中焦停運。對應(yīng)的方證，就是瀉心湯。瀉心湯后面會提到，有三個：半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。治的就是胃熱脾寒，胃實脾虛，這個方子非常常用，基本一半的胃腸疾病，都可以用這個方子治好。

當然單靠脹滿，不能判斷出是胃熱脾寒。還需要一些更加明確的診斷方法，就是所謂高對應(yīng)性的診斷方法，比如這人胃是熱的，那他就喜歡喝涼水；脾是寒的，吃了涼飯化不開；吃涼飯難受，喝涼水舒服這種例子臨床中肯定會遇到。這時候就容易犯迷糊，到底是熱還是寒？其實是胃熱脾寒。因為涼水在胃里頭很快能被吸收，但是涼飯卻不那么容易被化開。所以涼飯傷脾，而涼水喝到胃里為什么舒服？因為胃是熱的，很快化掉就舒服了，這是一種判斷方法，對應(yīng)性極高。如果出現(xiàn)喜歡喝涼水，但是吃涼飯難受，比如拉稀、腹脹，就是胃熱脾寒證。

還有什么方法呢？看脈象。胃熱脾寒證的脈會出現(xiàn)右手關(guān)脈外側(cè)盛大，而內(nèi)側(cè)虛弱。就是外側(cè)會比內(nèi)側(cè)更加明顯的盛大有力。遇見這種脈的時候一定考慮到是胃熱脾寒，或者胃實脾虛。這兩種情況都有可能出現(xiàn)右手關(guān)脈外實內(nèi)虛。

任何一部脈，正常情況下，他的外側(cè)、內(nèi)側(cè)和正位不應(yīng)該差太多。有明顯差異的地方就是有毛病的地方，這是用脈判斷病位最直觀的方法。

還有通過舌象來判斷。有胃腸道、脾胃不和等等癥狀的時候，舌象現(xiàn)出舌苔是白的，舌質(zhì)（舌肉）是紅的。而且舌苔是滿布而白，就是整個舌面是一層比較厚的白苔。以白苔為主，偶爾會出現(xiàn)舌根或者舌中間有一小片黃苔，黃苔少，白苔多，而且是滿苔，舌質(zhì)還紅。這種舌象，舌質(zhì)紅說明有熱，舌苔白說明是寒濕之氣，舌苔滿代表堵的比較嚴實，又有寒、又有熱、還有濕，三相俱足。這些舌象再配上一些胃腸道、脾胃上的癥狀，就可以用瀉心湯。因為他就是一個胃實脾虛、胃熱脾寒證。

咱們會把一些好用的診法插入到課程的間隙里頭。這樣聽一遍傷寒論，診法也學(xué)了，理論也學(xué)了。證治條文本來就是傷寒論的主要內(nèi)容，所以方藥也學(xué)了，當然可以等以后，單獨把診法挑出來，講脈法怎么用，舌診怎么用，手診怎么用。不同的診法都有其各自不同的優(yōu)勢和不足，相互彌補著用，所以要合參，這個以后會慢慢提到。

再說下胃陽、脾陽、胃陰、脾陰之間的關(guān)系，就是脾胃陰陽之間的關(guān)系。所有能恢復(fù)胃火的藥，都能恢復(fù)太陰的熱量。比如干姜、生姜、良姜這些自不必說了；吳茱萸能恢復(fù)胃火，自然就能夠恢復(fù)脾陽；蜀椒，能散胃中的寒，必然也能散脾中的寒。

寒傷陽是這個道理。風熱燥傷陰是什么道理呢？同樣的道理。陽明本身的特點就是多氣、多血、多熱量，所以陽明要陰陽平衡，一定要大量的血和津液補充過來。誰負責這個工作呢？就是脾。做個比喻，如果把三陽比喻成軍隊，那么支持軍隊的后勤就是三陰。明白了這個道理，自然就明白為什么三陰的虛證不好治，三陽的實證好治。更難治的是三陽有實證，同時三陰還虛。不管是陰虛還是陽虛，陽實還是陰實。

單就實證而言，三陽的實證要比三陰的實證好治的多。因為治實證用通法。不管是上吐下瀉、還是通行經(jīng)脈、恢復(fù)疏機，只要通，三陽的實證就能治下去。三陰為藏（zang），藏（zang）的特點是藏（cang），一收到藏（zang）里，想把邪實給清掉，就會慢的多、困難的多。

虛證也是，三陽的虛證不是真正的虛，老本沒虛，所以治三陽的虛證，實際上就是把在里三陰的老本調(diào)出來，輸送給三陽，他的虛證就好了，就像咱們剛學(xué)的桂枝湯，體表讓風邪疏泄傷了津液，又受了點涼，傷了陽氣。只要把津液調(diào)上去、陽氣調(diào)上去，表虛就好了。

再比如治陽明病，陽明有熱癥，傷了整個腸胃里的津液，把熱給清掉，都不用把津液調(diào)過來，人體自然就自愈。當然也有一種情況，陽明熱沒有造成大便燥結(jié)，而是直接傷津液，這個時候就可以一邊清熱，一邊把津液調(diào)上來，這個方子后面會提到，就是葛芩連湯。葛芩連湯的主證反倒是拉稀，同樣是有熱，一個是大便燥結(jié)，另一個是不斷逼迫身體喪失津液，大便燥結(jié)就用大承氣湯，不斷喪失津液而拉稀的陽明熱癥，就用葛芩連湯，后面會有條文。太陽病下之后，有可能變成葛芩連湯證。咱們先提前聯(lián)系一下，等到后文提到的時候就會比較熟悉，更容易理解。