>要在人的必死性方面謀求共識，并以生命尊嚴和保持有意義生活作為生存追求，醫(yī)患雙方都面臨著學習的任務?！D?葛文德（Atul Gawande）
阿圖?葛文德長著一頭濃密的卷發(fā)，微笑時典型印度人棕色的膚色反襯出雪白的牙齒，高挺的鼻梁上架著一副眼鏡——一名高級知識分子的標配?？偠灾?，對美劇研究不多的我而言，葛文德醫(yī)生的形象還算可以。（我想照片應該不是胡亂拿了幾張，不帥才怪?。?/p>
當然，我們更關注一個人的簡歷，在潛意識中，默默無聞的人似乎都是不值一提的，盡管他們和那些出人頭地的人一樣構成了歷史長河。
阿圖?葛文德
白宮最年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關鍵人物，收到金融大鱷查理 ?芒格大力褒獎的醫(yī)學工作者?！稌r代周刊》2010年全球“100位最具影響力人物”榜單中唯一的醫(yī)生，2014年《展望》雜志年度“全球十大思想家”。（抄書確實比寫作要輕松很多。）總之，很牛！
《最好的告別》是阿圖?葛文德感悟生命的三部曲之一，另外兩部為《醫(yī)生的修煉》和《醫(yī)生的精進》。全部由湛廬文化出品，浙江人民出版社2015年出版。
當拿到阿圖這幾本書的時候，我簡單看了一下題目，撕掉塑料薄膜的第一本書竟然是《最好的告別》，這個選擇讓我自己都很驚訝。按阿圖所說，我這個年紀正是認為自己長生不老的年紀，不應該想到這個主題，更何況我也不是醫(yī)生，沒見過那么多生老病死。
是的，第一本書的主題就很沉重，探討的是衰老和死亡的問題。后來我想我可能想借此了解周圍人的一些想法和做法，特別是我的父母。
對于衰老，我父母都有所感受，患有高血壓又容易激動的母親對衰老的體驗讓她無所適從，父親也說自己會比較吃力，但并不會如母親那般焦躁不安。說實話，在讀這本書之前，我并不知道他們在擔憂什么？
阿圖寫到療養(yǎng)院或者護理院的時候，他采訪的老人們描述最多的一句話是：那不是家。那些老人一方面需要別人的照顧，另一方面又想保有自己活著的自由。
而療養(yǎng)院格式化的生活不允許這樣，他們有自己強有力的理由：安全，這個理由足以說服老人的家人把他們送到療養(yǎng)院。
對于家人而言，確保老人安全是對他們付錢給療養(yǎng)院最主要的要求，也是他們對孝順的解讀和自我的慰藉。但對于老人而言，他們也許根本不希望如此。陌生的壞境，定時定點的生活，沒有親友的陪伴，健康狀況的敗壞，隱私不被保護所帶來的羞恥等等都很難讓一個住進療養(yǎng)院的人快樂。
現(xiàn)代社會，由于工業(yè)化進程，療養(yǎng)院必然會被很多家庭選擇，盡管它有諸多不如意。阿圖介紹，在美國，為了對抗療養(yǎng)院的三大瘟疫：厭倦感、孤獨感和無助感，一些有志之士開展了一系列的實驗，其目的只有一個，就是讓療養(yǎng)院趨向于家庭式的照顧，提供作為人的基本隱私和其他共處的行為模式，當然這是一個無限接近但永遠無法達到的程度。在這個對抗的過程中，實質上是兩種價值觀的博弈：這是經(jīng)營一個機構，還是營造一個家？實驗的方式有飼養(yǎng)寵物、隔離空間以保護隱私、個人廁所和對自由的尊重等等。實驗結果喜人，說明當人們開始考慮人道的時候，往往更貼近人心，結果也更值得期待。
我的父母不止一次說過他們不愿意成為子女的負擔，要去療養(yǎng)院養(yǎng)老，但這是他們真實的想法嗎？當獨立自尊的生活一去不復返的時候，我不覺得那個失去這些的人希望自己被“拋棄”到療養(yǎng)院。但對于老人而言，一個現(xiàn)實的問題是要接受自己老去這個事實，確切的說，每個人都要學會接受自己老去，除非意外身亡。其實，從本質而言，老去并不可怕，可怕的是因為老去而受苦，不論自己受苦，還是家人受苦。沒有人想成為別人的負擔。這也許是我父母面對日漸衰敗的身體所不能自我排解的第一個問題。
老年護理從歷史來看大概會經(jīng)歷三個階段：第一階段，物質比較匱乏，一般都是在家里渡過；第二階段，物質開始增加，崇尚科學，在療養(yǎng)院或者醫(yī)院渡過；第三階段，物質更加富有的時候，又返回家庭進行護理。我們中國目前經(jīng)歷的是第二種。
沒有證據(jù)證明在醫(yī)院渡過的晚年就一定優(yōu)質于在家渡過的晚年，即使是在物質匱乏的年代。因為我們有很健全的安全和健康評價指標，卻沒有孤獨和幸福的評價指標。沒有人會確保，安全和健康可以代表幸福。
要命還是要錢？這當然是一個問題。在物質豐富和各種醫(yī)療保險體系逐漸健全的年代，對于那些躺在醫(yī)院那張白色床單上的老年病人而言，費用并不見得是他們首要考慮的因素。馬斯洛需求層次理論認為人的物質達到一定程度的時候，就會從生理滿足上升到精神需求，按照該理論，億萬富翁生病住院的時候還是喜歡追求精神財富，而實際上，并非如此。
該理論在身體健康出現(xiàn)重大問題的人（不論年輕人或者老年人）的時候，受到了挑戰(zhàn)?！拔覀內绾问褂脮r間取決于我們覺得自己剩余多少時間?！庇捎谏眢w健康狀況的變化，人們的關注點會從社會需求回歸到家庭需求上，換句話說就是一個健康的人（不論年輕人或者老年人）更愿意向外擴展社交，發(fā)展自己的社會能力（尊重需求及自我實現(xiàn)），而一個不夠健康的人（不論年輕人或者老年人），則很容易縮小社交，回歸家庭，與家人共處（退化到安全需求和生理需求），關注當下，而不是未來?！凹幢闼劳龅耐{使我們重新對欲望加以排序，但這些欲望也并非不能滿足?！彼哉f，治病的金錢當然是一個需要考慮的問題，但并不是引發(fā)病人焦慮的最主要問題所在。我能深切感受到，我的父母的焦慮并不完全在于此，但姑且可以成為一個焦慮的因素所在。
“醫(yī)學專業(yè)人士專注于修復健康，而不是心靈的滋養(yǎng)?！睂W醫(yī)的朋友看到這句話，說不定會嗤之以鼻或者暴跳如雷。但不學醫(yī)的朋友看到這句話，簡直是愛死阿圖醫(yī)生了。
醫(yī)學發(fā)展到今天，似乎可以說它就是自然科學，但與其工程設計、建筑學、數(shù)學等自然科學不同的是，醫(yī)學的對象是人，不是一具軀體。
那么我們的醫(yī)學教育是不是存在問題?我們只知道教會我們的學生如何找到身體的各個器官，如何切開病人的腹部、頭顱一探究竟，如何使用各種醫(yī)療器械等等，卻不教我們即將成為醫(yī)生的學生如何理解患者，如何與患者溝通，如何規(guī)避風險。
當然面對中國如此險峻的醫(yī)患關系，更沒有人教育我們的患者如何恰當?shù)谋磉_自己的意愿，通過恰當?shù)耐緩綘幦∽约旱臋嗬?，保護自己的利益。于是，醫(yī)生和患者之間由于專業(yè)性和缺乏信任永遠隔著一個太平洋，誰也沒想過通過望遠鏡看一眼對方，只喜歡著眼于自身。
我們的患者需要正確的疾病價值觀和生死觀，擺脫自己“顧客就是上帝”的優(yōu)越感，但同時應該保持該有的自尊。
我們的醫(yī)生呢？“需要科學（規(guī)范），需要藝術（直覺），需要革新（創(chuàng)造），也需要謙卑（敬畏）”。
在醫(yī)患關系中，你會發(fā)現(xiàn)，誰都是容易被激怒的那一方。我們的醫(yī)學教育不會去教育患者，實際上也沒有這樣的機會，而只教育醫(yī)生，而對醫(yī)生真正缺乏的教育就是保持謙卑或者敬畏。據(jù)我了解，醫(yī)科類院校人文學科教育的忽視已經(jīng)引起一些有識之士的注意。
想必很多人，都有過愉快和不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷。這種經(jīng)歷正如一場球賽，整個過程都是無比精彩，但由于最后幾分鐘的臭腳，看球的人就會認為這是一場糟糕透頂，且浪費了自己金錢和時間的比賽。
阿圖將這個稱之為記憶的自我和體驗的自我。前者指最后的那幾分鐘不爽，后者指不爽的這幾分鐘之前的過程。
你會發(fā)現(xiàn)，過程的體驗是暫時的，因為人們喜歡以成敗論英雄，人們喜歡誰笑到最后，誰笑得最好，而不去探究過程對于一個人的意義。愉快的就醫(yī)體驗是暫時的，而不愉快的就醫(yī)體驗則會掩蓋那短暫的快樂，磨滅過程中的作用。
這很不公平。醫(yī)生尤其感受深刻。這也是患者需要“教育”的原因所在。
也許很多人不會想到，就是醫(yī)生總有一天也會成為患者，也會經(jīng)歷這種愉快和不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷。盡管他們有更多便利和專業(yè)知識，看起來貌似也很自信自己不會遇到一個不讓自己難過的醫(yī)生，但其實這是一種假象，因為醫(yī)生也會病，也會老。醫(yī)生也要給醫(yī)生看病。想到這里，也許就不覺得不那么不公平了。
寫到這里，我就想到我父母懼怕老去的另一個原因：每次她看病回來，都會跟子女訴說很多她的見聞，然后最后總結：醫(yī)院不是人該去的地方。是的，她害怕那個地方，尤其是醫(yī)患溝通。
近幾年，我開始陪母親去醫(yī)院檢查看病，我發(fā)現(xiàn)我的母親還沒有見到醫(yī)生就開始緊張，像個奔赴戰(zhàn)場的勇士打氣全身的精神；說著一口家鄉(xiāng)普通話和醫(yī)生對話的時候，她想說的說不完，憋得滿臉通紅，但又詞不達意，讓她不知所措；母親的耳朵開始有點背，有些根本聽不見，樣子看起來好像是沒聽懂的老年癡呆患者，而有些專業(yè)術語則根本聽不懂；和醫(yī)生溝通之后出來，很久才能心情平復，恢復正常臉色。
很多時候我們的醫(yī)學教育忽視了一點：溝通也是一種治療。
阿圖介紹了三種醫(yī)患溝通類型：
1、家長型 這是紅色藥片，將治好你的病，這是藍色藥片，對你的病作用不大，或者根本不會讓患者知道世上有藍色藥片。聽我的沒錯，吃紅色的。家長型的有可能是大牛，也有可能是學藝不精的庸醫(yī)。
2、資訊型 這是紅色藥片，有什么作用和副作用；這是藍色藥片，有什么作用和副作用，請問患者你想吃哪種？零售商品型。醫(yī)生最喜歡這種模式，既不費腦筋，也無需擔責任。這一類一般是自我保護意識較強的醫(yī)生。
3、解釋型 在確保弄清楚病人想要什么之后，告訴病人紅色藥片還是藍色藥片最能實現(xiàn)病人期望的目的。專家將其稱為共同決策模式，也是阿圖認為最為理想的醫(yī)患溝通模式。
在解釋型的醫(yī)患溝通過程中，我們醫(yī)生很容易陷入一個潛意識陷阱，就是積極施救，不論施救是否真的具有意義?；颊邅磲t(yī)院干什么？作為醫(yī)生，總得干點什么？不是嗎？
要弄清楚病人想要什么的對話，在阿圖看來，這是艱難的對話，尤其對于那些年老體弱的患者，需要訓練才能達到。而我們當前的醫(yī)學教育不會告訴學生如何做到這一點。
在一個人年老的時候，"什么時候該努力醫(yī)治?什么時候該放棄治療？”這不論對于醫(yī)生還是對于老人家屬都很容易達成一致，就是努力救治。心臟復蘇、插管、機械通氣、抗生素、鼻飼、靜脈營養(yǎng)等等。
對于醫(yī)生而言，所受到的教育就是要盡可能讓病人活下來，不論采取多么讓病人難堪難受的手段，我們的醫(yī)學教育不就是要像修復機器一樣修復器官機能嗎？但對于一個回天無力的人而言，這種救治的意義大嗎？“99%的人明白他們要死了，但100%的人都希望他們不要死?！?/p>
我們的病人家屬出于避免事后自我的愧疚感也會讓醫(yī)生不斷施救，因為放棄治療會背負不孝的罵名?！霸诿绹?，25%的醫(yī)療保險費用花在5%生命處于最后一年的病人身上，其中大部分的錢用在了最后幾個月沒有任何明顯作用的治療上?！钡@些都是那個躺在病床上的人需要的嗎？那個與死神抗爭的人機會正在減少，未知面前人人平等，誰能肯定就沒有奇跡發(fā)生？事實是確實奇跡有發(fā)生，但不總是發(fā)生。
為了這一絲渺茫的奇跡，我們并不知道救治是在加快一個人死亡的進程還是在延緩生命，也許我們只是不愿意承認死亡是生命的一個步驟?！敖邮軅€人的必死性，清楚了解醫(yī)學的局限性和可能性，這是一個過程，而不是一種頓悟?！?/p>
另外在談到老年人面對死亡時，阿圖既不激進也不退縮，而是勇敢面對，即使是面對和自己一樣是外科醫(yī)生的父親年老體衰時也是如此。他在積極治療和善終服務中選擇，通過關鍵對話，在生命攸關的時刻對父親的手術做了即時決定，也通過對話，讓父親接受善終服務?！袄夏曜o理的目標不是好死，而是好好地活到終了?！?/p>
令我意外的是，善終服務人員與阿圖父親的第一次會面就被問到死后希望送到哪家殯儀館，令所有人（包括我）震驚的是父親回答得非常平靜。阿圖認為父親對此已經(jīng)有深刻的認識。
寫到這里，我覺得我也不擔心我父母對此問題的準備和坦然。我記得我外婆去世前就開始自己準備壽衣，也許不愿意面對死亡的是那些可以活下來的人。
善終服務不是醫(yī)療救治，他更關心患者本人及其現(xiàn)狀，而不是疾病和醫(yī)院診斷。
在我看來就是在一個人最后的歲月里，怎么舒服怎么來。會有專業(yè)人士上門拜訪指導用藥，會在家里設置警報器，會有專人擦洗身體，收拾房間，整理衣物?？傊?，生活依舊，但更關注患者個人情感，而不是以醫(yī)療器械為伍，在尚失尊嚴和滿身痛苦之后才走向生命的終點。
令人遺憾的是，我們現(xiàn)有的評估手段，無法證明在生命的最后時刻，善終服務和積極救治孰優(yōu)孰劣。但阿圖將善終服務稱為另一種死亡藝術?！吧平K服務試圖提供一種死亡方式的新范式。雖然并不是每個人都接受其主張，但是，那些接受的人在為我們這個時代展現(xiàn)一種死亡藝術。這么做代表著一種抗爭——不僅僅是抗擊痛苦，同時也是抗擊醫(yī)學治療看似不可阻擋的勢頭?！?/p>
阿圖認為：“應該改變老年護理目前由醫(yī)學主導的現(xiàn)狀”。這也許就是他在善終服務中看到的希望。
合上這本書，我即下筆書寫讀后感，但千頭萬緒，總是不知該怎么說起，因為我深感患者的被動，也深知醫(yī)生的不易，期望和現(xiàn)實之間的落差需要多少時間彌補？這個過程會犧牲掉多少？作為子女我們又該怎么做？
我們每一個人都會有老去的一天。試想，那時我們會不會如我母親般焦躁不安？還是能做到樂天知命？
最后，如果覺得有用，麻煩看官抬抬金手指，點個贊唄！
謝謝！
