1. 止血事件
止血這個(gè)詞的意思是防止失血。每當(dāng)血管被切斷或破裂時(shí)，止血是通過(guò)以下幾種機(jī)制實(shí)現(xiàn)的。(1)血管收縮；(2)血小板栓子的形成；(3)由于血液凝固而形成血栓；(4)纖維組織向血栓內(nèi)增生，使血管內(nèi)的孔洞永久閉合。
1.1?血管收縮
血管被切開(kāi)或破裂后，血管壁的創(chuàng)面立即引起血管壁的平滑肌收縮；這時(shí)血管破裂的血流瞬間減少。這種收縮的原因有：(1)局部肌源性痙攣；(2)創(chuàng)傷組織和血小板釋放的局部自體因子；(3)神經(jīng)反射。神經(jīng)反射是由疼痛神經(jīng)沖動(dòng)或其他感覺(jué)沖動(dòng)發(fā)起的，這些神經(jīng)反射來(lái)自于創(chuàng)面的血管或附近組織。然而，更多的血管收縮可能是由血管壁直接損傷引起的血管局部肌性收縮引起的。而且，對(duì)于較小的血管，血小板通過(guò)釋放一種血管收縮劑物質(zhì)--血栓素A2，對(duì)血管收縮起到了很大的作用。
血管的創(chuàng)傷越嚴(yán)重，血管痙攣的程度就越大。血管痙攣可持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)小時(shí)，在這期間，血小板堵塞和血液凝固的過(guò)程會(huì)發(fā)生。
1.2?血小板栓子的形成
如果血管中的切口非常小----事實(shí)上，每天都有許多非常小的血管孔在全身形成，那么切口往往是由血小板塞而不是血栓封住的。為了了解這個(gè)過(guò)程，我們首先要討論血小板本身的性質(zhì)。
1.2.1 血小板的物理和化學(xué)特性
血小板Platelets (also called thrombocytes) 是直徑1至4微米的小圓盤(pán)。血小板是由巨核細(xì)胞在骨髓中形成的，巨核細(xì)胞是骨髓中非常大的造血細(xì)胞；巨核細(xì)胞在骨髓中或進(jìn)入血液后不久，特別是當(dāng)它們通過(guò)毛細(xì)血管擠壓時(shí)，就會(huì)分裂成小血小板。血液中血小板的正常濃度為每微升15萬(wàn)到30萬(wàn)個(gè)。
血小板具有全細(xì)胞的許多功能特征，盡管它們沒(méi)有細(xì)胞核，不能繁殖。在它們的細(xì)胞質(zhì)中，有：(1)肌動(dòng)蛋白和肌動(dòng)蛋白分子，它們是類似于肌肉細(xì)胞中的收縮蛋白，還有另一種收縮蛋白--血小板素，能使血小板收縮。(2)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體的殘留物，可合成各種酶，特別是儲(chǔ)存大量的鈣離子；(3)線粒體和能形成三磷酸腺苷(ATP)和二磷酸腺苷(ADP)的酶系統(tǒng)。(4)能合成前列腺素的酶系統(tǒng)，這是一種局部激素，能引起許多血管和其他局部組織的反應(yīng)；(5)一種重要的蛋白質(zhì)，稱為纖維蛋白穩(wěn)定因子，我們?cè)诤竺嬗懻撆c血液凝固的關(guān)系；(6)一種生長(zhǎng)因子，能使血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)，從而引起細(xì)胞生長(zhǎng)，最終幫助修復(fù)受損的血管壁。
在血小板細(xì)胞膜表面有一層糖蛋白的外衣，它能排斥正常內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，但又能引起血管壁受傷部位的粘附，尤其是受傷的內(nèi)皮細(xì)胞，更會(huì)引起血管壁深處任何暴露的膠原蛋白的粘附。此外，血小板膜中含有大量的磷脂，可以激活凝血過(guò)程中的多個(gè)階段，這一點(diǎn)我們?cè)诤竺鏁?huì)討論。
因此，血小板是一種活性結(jié)構(gòu)。它在血液中的半衰期為8～12天，所以在幾周內(nèi)，它的功能過(guò)程會(huì)耗盡；然后主要由組織巨噬細(xì)胞系統(tǒng)從循環(huán)中排出。當(dāng)血液在脾臟中通過(guò)嚴(yán)密的小孔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的格子層時(shí)，超過(guò)一半以上的血小板被脾臟中的巨噬細(xì)胞清除。
1.2.2?血小板栓塞的機(jī)制
血小板修復(fù)血管開(kāi)口是基于血小板的幾個(gè)重要功能。當(dāng)血小板接觸到受損的血管表面，特別是血管壁上的膠原纖維時(shí)，血小板會(huì)迅速改變自身的特性。血小板開(kāi)始膨脹；血小板呈不規(guī)則的形狀，從表面上突出許多輻條狀的假突起；血小板的蛋白強(qiáng)行收縮，導(dǎo)致含有多種活性因子的顆粒釋放；血小板變得粘稠，粘附在組織中的膠原蛋白和一種從血漿中滲入到創(chuàng)面組織中的叫馮-威廉氏因子（von Willebrand factor）的蛋白上；血小板分泌大量的ADP；血小板的酶形成血栓素A2。ADP和血栓素又反過(guò)來(lái)作用于附近的血小板，使它們也被激活，而這些額外的血小板的粘性使它們附著在原來(lái)激活的血小板上。
因此，在血管壁損傷的部位，受損的血管壁會(huì)激活連續(xù)增加的血小板，吸引越來(lái)越多的額外血小板，從而形成血小板栓子。這個(gè)栓子一開(kāi)始是松動(dòng)的，但如果血管開(kāi)口較小，通常能成功阻斷失血。然后，在隨后的血液凝固過(guò)程中，會(huì)形成纖維蛋白線。這些線緊緊地附著在血小板上，從而構(gòu)造出一個(gè)不屈的血小板栓塞。
血小板閉合血管孔機(jī)制的重要性：血小板堵塞機(jī)制對(duì)于關(guān)閉極小血管的微小破裂是極其重要的，每天都會(huì)發(fā)生成千上萬(wàn)次。事實(shí)上，多個(gè)穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞本身的小孔往往是由血小板實(shí)際與內(nèi)皮細(xì)胞融合形成額外的內(nèi)皮細(xì)胞膜而關(guān)閉的。一個(gè)血小板少的人，每天在皮膚下和整個(gè)內(nèi)臟組織中都會(huì)出現(xiàn)數(shù)以千計(jì)的小出血點(diǎn)。血小板數(shù)量正常的人不會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象。
1.3 破損血管內(nèi)的血液凝固性
第三種止血機(jī)制是血栓的形成。如果血管壁的創(chuàng)傷嚴(yán)重，血栓在15至20秒內(nèi)開(kāi)始形成，如果創(chuàng)傷較小，則在1至2分鐘內(nèi)開(kāi)始形成。創(chuàng)傷的血管壁、血小板和附著在創(chuàng)面血管壁上的血液蛋白中的活性物質(zhì)啟動(dòng)了凝血過(guò)程。這個(gè)過(guò)程的物理事件如圖37-1所示，表37-1列出了最重要的凝血因子。
血管破裂后3至6分鐘內(nèi)，如果血管開(kāi)口不是太大，整個(gè)開(kāi)口或斷裂的一端都會(huì)被血塊填滿。20分鐘到1小時(shí)后，血塊回縮，使血管進(jìn)一步閉合。血小板在這種血栓回縮中也起著重要作用，這一點(diǎn)將在后面討論。
1.4 纖維組織的機(jī)化或血凝塊的溶解
一旦血栓形成，它可以遵循以下兩種情況之一(1)可被成纖維細(xì)胞侵襲，從而使其 隨后形成的結(jié)締組織全部通過(guò)凝塊?；颍?）可以溶解。形成血塊的通常過(guò)程是 在血管壁的一個(gè)小孔中，是由成纖維細(xì)胞入侵。凝結(jié)后幾小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 (這至少部分是由血小板分泌的生長(zhǎng)因子促進(jìn)的) 。這個(gè)過(guò)程使凝塊組織變成纖維組織，大約在1至2周完成。
反之，當(dāng)多余的血液滲入組織，在不需要的地方出現(xiàn)了組織凝塊時(shí)，凝塊內(nèi)的特殊物質(zhì)通常會(huì)被激活。這些物質(zhì)作為酶的作用是溶解血栓，這將在本章后面討論。
2. 凝血的機(jī)制
2.1 一般機(jī)制
在血液和組織中發(fā)現(xiàn)了50多種引起或影響血液凝固的重要物質(zhì)--有些物質(zhì)能促進(jìn)凝血，稱為促凝劑，有些物質(zhì)能抑制凝血，稱為抗凝劑。血液是否會(huì)凝固取決于這兩類物質(zhì)之間的平衡。在血液中，通常情況下，抗凝劑占主導(dǎo)地位，所以血液在血管內(nèi)循環(huán)時(shí)不會(huì)凝固。但是，當(dāng)血管破裂時(shí)，組織損傷部位的凝血?jiǎng)┚蜁?huì)被 "激活"，并取代抗凝血?jiǎng)?，從而形成血栓?/p>
凝血是在三個(gè)基本步驟中發(fā)生的：
1.?為了應(yīng)對(duì)血管破裂或血液本身的損傷，血液中會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)，涉及十幾種血液凝固因子。其最終結(jié)果是形成一種活性物質(zhì)的復(fù)合物，統(tǒng)稱為凝血酶原激活劑。
2. 凝血酶原激活劑能催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶。
3. 凝血酶的作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使血小板、血細(xì)胞和血漿中的纖維蛋白交織在一起，從而形成血栓。
我們首先討論血栓本身的形成機(jī)制，從凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶開(kāi)始，再來(lái)談?wù)勀冈せ顒┰谀^(guò)程中的形成過(guò)程。
2.2 凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶
首先，凝血酶原激活劑是由于血管破裂或血液中的特殊物質(zhì)損傷而形成的。第二，凝血酶原激活劑在足夠量的離子鈣（Ca++）的存在下，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶（圖37-2）。第三，凝血酶使纖維蛋白原分子在另外10到15秒內(nèi)聚合成纖維蛋白纖維。因此，導(dǎo)致血液凝固的速率限制因素通常是凝血酶原激活劑的形成，而不是超過(guò)這一點(diǎn)的后續(xù)反應(yīng)，因?yàn)檫@些終端步驟通常會(huì)迅速完成。
血小板在凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化過(guò)程中也起著重要作用，因?yàn)榇蟛糠帜冈紫雀街谝呀?jīng)與受損組織結(jié)合的血小板上的凝血酶原受體上。
凝血酶原和凝血酶： 凝血酶原是血漿的一種α2-球蛋白，分子量為68,700。 它在正常血漿中的濃度約為15 mg/dl。 它是一種不穩(wěn)定的蛋白質(zhì)，很容易分裂成較小的化合物，其中的一種是凝血酶，分子量為33,700，幾乎是凝血酶原的一半。
凝血酶原是由肝臟不斷地形成的，它不斷地在全身的血液凝結(jié)中發(fā)揮作用。如果肝臟不能產(chǎn)生凝血酶，在一天左右的時(shí)間內(nèi)，血漿中的凝血酶的濃度就會(huì)下降，無(wú)法提供正常的凝血功能。
肝臟需要維生素K才能正常激活凝血酶原，以及其他一些凝血因子。 因此，缺乏維生素K或阻止正常凝血酶原形成的肝臟疾病的存在都會(huì)將凝血酶原降低到導(dǎo)致出血趨勢(shì)的低水平。
2.3 纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白-形成血凝塊
肝中形成的纖維蛋白原對(duì)于血塊形成至關(guān)重要：纖維蛋白原是一種高分子量蛋白質(zhì)（分子量= 340,000），在血漿中的含量為100至700 mg/dl。 纖維蛋白原在肝臟中形成，肝臟疾病可以降低循環(huán)血纖維蛋白原的濃度，就像之前提到的凝??血酶原濃度一樣。
由于纖維蛋白原的分子量大，通常很少有纖維蛋白原從血管中滲出到組織間質(zhì)液中，而且由于纖維蛋白原是凝血過(guò)程中的重要因素之一，所以組織間質(zhì)液通常不會(huì)凝結(jié)。然而，當(dāng)毛細(xì)血管的通透性變得病理性地增加時(shí)，纖維蛋白原確實(shí)會(huì)滲入到組織液中，其滲入量足以使這些液體凝固，就像血漿和全血可以凝固一樣。
凝血酶對(duì)纖維蛋白原形成纖維蛋白的作用：凝血酶是一種蛋白酶，具有較弱的蛋白溶解能力。它對(duì)纖維蛋白原的作用是將每一分子的纖維蛋白原中的4個(gè)低分子量的多肽去除，形成一分子的纖維蛋白單體，具有自動(dòng)與其他纖維蛋白單體分子聚合形成纖維蛋白纖維的能力。因此，許多纖維蛋白單體分子在幾秒鐘內(nèi)聚合成長(zhǎng)長(zhǎng)的纖維蛋白纖維，構(gòu)成血栓的網(wǎng)狀纖維。
在聚合的早期階段，纖維蛋白單體分子通過(guò)弱的非共價(jià)氫鍵結(jié)合在一起，并且新形成的纖維不會(huì)彼此交聯(lián)。 因此，所形成的凝塊很弱，可以輕松分解。 但是，在接下來(lái)的幾分鐘內(nèi)會(huì)發(fā)生另一個(gè)過(guò)程，該過(guò)程會(huì)極大地增強(qiáng)纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 該過(guò)程涉及一種稱為纖維蛋白穩(wěn)定因子的物質(zhì)，該物質(zhì)在正常血漿球蛋白中少量存在，但也從在血凝塊中的血小板中釋放出來(lái)。 在纖維蛋白穩(wěn)定因子可以影響纖維蛋白纖維之前，必須將其激活。 引起纖維蛋白形成的凝血酶也激活了纖維蛋白穩(wěn)定因子。 然后，這種活化物質(zhì)作為酶起作用，引起越來(lái)越多的纖維蛋白單體分子之間的共價(jià)交聯(lián)，從而極大地增加了纖維蛋白網(wǎng)的三維強(qiáng)度。
血凝塊：血凝塊由纖維蛋白纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，該網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在所有方向上延伸并截留血細(xì)胞，血小板和血漿。 纖維蛋白纖維還粘附在受損的血管表面上。 因此，血塊會(huì)粘附在任何血管開(kāi)口上，從而防止進(jìn)一步的失血。
凝塊縮回和血清的產(chǎn)生。 在凝塊形成后的幾分鐘內(nèi)，凝結(jié)開(kāi)始收縮，通常會(huì)在20至60分鐘內(nèi)表達(dá)凝塊中的大部分液體。 所表達(dá)的液體稱為血清，是因?yàn)槠渌欣w維蛋白原和大多數(shù)其他凝血因子已被清除。 這樣，血清就不同于血漿。 血清不能凝結(jié)，因?yàn)槿狈@些因素。
血小板是凝塊回縮的必要條件。 因此，血塊收縮失敗是循環(huán)血液中血小板數(shù)量可能偏低的一個(gè)跡象。 血凝塊中血小板的電子顯微照片顯示，血小板以某種方式附著在纖維蛋白纖維上，它們實(shí)際上將不同的纖維結(jié)合在一起。 此外，血小板在凝塊中不斷釋放促凝血物質(zhì)，其中最重要的是纖維蛋白穩(wěn)定因子，使纖維蛋白纖維之間的交聯(lián)越來(lái)越多。 此外，血小板通過(guò)激活血小板凝血酶、肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白分子直接促進(jìn)凝血收縮，這些都是血小板中可收縮的蛋白質(zhì)，并引起附著在纖維蛋白上的血小板強(qiáng)烈收縮。 這個(gè)動(dòng)作也有助于壓縮纖維網(wǎng)成為一個(gè)更小的團(tuán)塊。 凝血酶以及血小板線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體中鈣離子的釋放可以激活和加速收縮。
當(dāng)凝塊縮回時(shí)，破裂的血管的邊緣被拉到一起，從而進(jìn)一步止血。
2.4 血塊的形成的正反饋
一旦血凝塊開(kāi)始形成，它通常會(huì)在幾分鐘內(nèi)延伸到周圍的血液中ーー也就是說(shuō)，血凝塊開(kāi)始產(chǎn)生正反饋，促進(jìn)更多的凝血。 促進(jìn)血栓形成的最重要原因之一是凝血酶的蛋白水解作用使它除了作用于纖維蛋白原之外，還作用于許多其他的凝血因子。 例如，凝血酶對(duì)凝血酶原有直接的蛋白水解作用，傾向于將其轉(zhuǎn)化為更多的凝血酶，并且它對(duì)一些凝血因子起作用，這些凝血因子負(fù)責(zé)凝血酶原激活劑的形成。 (這些影響，在第四節(jié)中討論，包括加速激活因子VIII，IX，X，XI和 XII 的作用，以及血小板的聚集。) 一旦形成了臨界量的凝血酶，就會(huì)產(chǎn)生正反饋，導(dǎo)致更多的血液凝結(jié)，形成越來(lái)越多的凝血酶; 因此，血凝塊繼續(xù)增長(zhǎng)，直到血液滲漏停止。
2.5 凝血作用的初始化：凝血酶原激活物的形成
現(xiàn)在我們已經(jīng)討論了凝血過(guò)程，我們轉(zhuǎn)向更復(fù)雜的機(jī)制，凝血啟動(dòng)。 這些機(jī)制通過(guò)(1)對(duì)血管壁和鄰近組織的創(chuàng)傷，(2)對(duì)血液的創(chuàng)傷，或(3)血液與受損的內(nèi)皮細(xì)胞或血管外的膠原和其他組織元素的接觸而發(fā)揮作用。 在每一種情況下，這導(dǎo)致形成凝血酶原激活物，然后導(dǎo)致凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶和所有后續(xù)的凝血步驟。
凝血酶原激活物通常被認(rèn)為是通過(guò)兩種途徑形成的，但實(shí)際上這兩種途徑是相互作用的: (1)由血管壁和周圍組織的創(chuàng)傷開(kāi)始的外在途徑，(2)由血液開(kāi)始的內(nèi)在途徑。
在外在途徑和內(nèi)在途徑中，一系列不同的血漿蛋白質(zhì)稱為凝血因子起主要作用。 這些蛋白質(zhì)大多是非活性形式的蛋白水解酶。 當(dāng)轉(zhuǎn)化為活性形式時(shí)，它們的酶促作用引起連續(xù)的，級(jí)聯(lián)反應(yīng)的凝血過(guò)程。
表37-1中列出的大多數(shù)凝血因子都是用羅馬數(shù)字表示的。 為了表明因子的激活形式，在羅馬數(shù)字后面加上一個(gè)小字母“ a” ，如因子 VIIIa，表示因子 VIII 的激活狀態(tài)。
2.5.1 外源性凝血途徑
啟動(dòng)凝血酶原激活物形成的外源性通路始于與血液接觸的血管壁或血管外組織。 這種情況導(dǎo)致了下面的步驟，如圖37-3所示:
1. 組織因子釋放。 創(chuàng)傷組織釋放組織因子或組織凝血活酶。 該因子主要由來(lái)自組織膜的磷脂和主要作為蛋白水解酶的脂蛋白復(fù)合物組成。
2. 因子X(jué)的激活ーー因子VII和組織因子的作用。 組織因子的脂蛋白復(fù)合物與凝血因子VII進(jìn)一步復(fù)合，在鈣離子存在下，對(duì)因子X(jué)起酶學(xué)作用，形成活化的因子X(jué)。
3. Xa 對(duì)凝血酶原激活劑形成的影響ーーV因子的作用。 活化因子X(jué)與組織因子的組成部分組織磷脂或從血小板釋放的額外磷脂以及因子V結(jié)合，形成被稱為凝血酶原激活劑的復(fù)合物。 在幾秒鐘內(nèi)，在鈣離子的存在下，凝血酶原被分解形成凝血酶，凝血過(guò)程如上所述繼續(xù)進(jìn)行。起初，凝血酶原激活物復(fù)合物中的凝血因子V不活躍，但一旦開(kāi)始凝血，凝血酶開(kāi)始形成，凝血酶的蛋白水解作用激活凝血因子V。 這種活化就成為另一種強(qiáng)有力的凝血酶原活化促進(jìn)劑。因此，在最終的凝血酶原激活因子復(fù)合物中，活化的因子X(jué)是真正的蛋白酶，它能使凝血酶原分裂形成凝血酶; 活化的因子V大大加速了這種促進(jìn)活性，而血小板磷脂則是進(jìn)一步加速這一過(guò)程的載體。請(qǐng)?zhí)貏e注意凝血酶的正反饋?zhàn)饔?，通過(guò)因子V，加速整個(gè)過(guò)程一旦開(kāi)始。
2.5.2 內(nèi)源性凝血途徑
引發(fā)凝血酶原激活物形成的第二種機(jī)制，也就是引發(fā)凝血的第二種機(jī)制，始于對(duì)血液的創(chuàng)傷或血液暴露于受傷血管壁的膠原蛋白。 然后這個(gè)過(guò)程繼續(xù)進(jìn)行，如圖37-4所示的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)。
1. 血液創(chuàng)傷引起(1)凝血因子 XII 的激活和(2)血小板磷脂的釋放。 血液創(chuàng)傷或血液暴露在血管壁上會(huì)改變血液中兩個(gè)重要的凝血因子: 凝血因子 XII 和血小板。 當(dāng)凝血因子 XII 受到干擾時(shí)，比如接觸膠原蛋白或者接觸可濕性表面，比如玻璃，它就會(huì)呈現(xiàn)一種新的立體構(gòu)型，將其轉(zhuǎn)化為一種被稱為“XIIa”的蛋白水解酶，同時(shí)血液創(chuàng)傷也會(huì)損害血小板，因?yàn)檠“逭掣皆谀z原蛋白或可濕潤(rùn)的表面(或其他方式的損傷) ，這會(huì)釋放血小板磷脂，其中含有血小板因子3，這也在隨后的凝血反應(yīng)中發(fā)揮作用。
2.?因子 XI 的激活。 激活因子 XII 酶作用于因子 XI 激活這一因子，這是內(nèi)源性途徑的第二步。 這個(gè)反應(yīng)也需要高分子量的激肽原，并被前激肽釋放酶加速。
3.?活化因子 XI 對(duì)第 IX 因子的激活作用。 激活因子 XI 然后酶作用于因子 IX 激活這一因子。
4.?因子X(jué)的激活ーー因子VIII 的作用。 活化的因子IX與活化的因子VIII協(xié)同作用，并與創(chuàng)傷血小板中的血小板磷脂和因子III協(xié)同作用，激活了因子X(jué)。 很明顯，當(dāng)因子VIII或血小板供應(yīng)不足時(shí)，這一步驟是不足的。 因子 VIII 是典型血友病患者缺失的因子，因此被稱為抗血友病因子。 血小板是凝血因子，在一種叫做低血小板計(jì)數(shù)的出血性疾病中是缺乏的。
5. 活化因子X(jué)在凝血酶原激活劑形成中的作用ーー因子V的作用。 這一步在內(nèi)在途徑與外在途徑相同。 也就是說(shuō)，活化的因子X(jué)與因子V和血小板或組織磷脂結(jié)合，形成被稱為凝血酶原激活劑的復(fù)合物。 凝血酶原激活劑反過(guò)來(lái)在幾秒鐘內(nèi)開(kāi)始分裂凝血酶原形成凝血酶，從而啟動(dòng)最終的凝血過(guò)程，如前所述。
2.5.3?鈣離子在內(nèi)源性和外源性途徑中的作用
除了內(nèi)在途徑的前兩步外，所有的凝血反應(yīng)都需要鈣離子來(lái)促進(jìn)或加速凝血反應(yīng)。因此，在缺乏鈣離子的情況下，任何一種途徑的凝血反應(yīng)都不會(huì)發(fā)生。
在活體中，鈣離子濃度很少下降到足以顯著影響血液凝固動(dòng)力學(xué)。 然而，當(dāng)血液從人體中抽出時(shí)，可以通過(guò)使鈣離子濃度降低到凝血的閾值水平以下來(lái)防止血液凝結(jié)，要么通過(guò)使鈣離子與檸檬酸鹽離子等物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)而使其失去電離，要么通過(guò)使鈣與草酸鹽離子等物質(zhì)發(fā)生沉淀來(lái)防止血液凝結(jié)。
2.5.4 外源性與內(nèi)源性途徑的相互作用----凝血啟動(dòng)的總結(jié)
從內(nèi)在系統(tǒng)和外在系統(tǒng)的圖式中可以清楚地看到，血管破裂后，兩條通路同時(shí)發(fā)生凝血。 組織因子啟動(dòng)外在途徑，而凝血因子 XII 和血小板與血管壁膠原接觸則啟動(dòng)內(nèi)在途徑。
外在途徑和內(nèi)在途徑之間的一個(gè)特別重要的區(qū)別是外在途徑可以是爆炸性的; 一旦開(kāi)始，它完成到最終凝塊的速度僅僅受到損傷組織釋放的組織因子的數(shù)量和血液中X、 VII 和V因子的數(shù)量的限制。 對(duì)于嚴(yán)重的組織損傷，凝血可以在短短15秒內(nèi)發(fā)生。 內(nèi)在途徑的進(jìn)展要慢得多，通常需要1至6分鐘才能引起凝血。
2.5.5 血管內(nèi)抗凝因子可防止正常血管系統(tǒng)中的血液凝結(jié)
內(nèi)皮表面因子： 在正常的血管系統(tǒng)中，最重要的阻止凝血的因素可能是: (1)內(nèi)皮細(xì)胞表面的平滑，阻止了內(nèi)部凝血系統(tǒng)的接觸性激活; (2)內(nèi)皮細(xì)胞上的一層糖萼(糖萼是吸附在內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘多糖) ，它排斥凝血因子和血小板，從而阻止凝血活化; (3)與內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合的蛋白質(zhì)血栓調(diào)節(jié)蛋白與凝血酶結(jié)合。 凝血酶與調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白的結(jié)合不僅通過(guò)去除凝血酶來(lái)減緩凝血過(guò)程，而且血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物還促進(jìn)血漿蛋白C的形成，這種蛋白通過(guò)滅活因子V和 VIII 起到抗凝血作用。
當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞壁受損時(shí)，其平滑度及其糖血栓調(diào)節(jié)蛋白層就會(huì)丟失，從而激活凝血因子 XII 和血小板，從而開(kāi)啟內(nèi)在的凝血途徑。 如果凝血因子 XII 和血小板讓與內(nèi)皮下膠原蛋白接觸，激活作用就更強(qiáng)大。
纖維蛋白和抗凝血酶III的抗凝血酶作用：在血液中最重要的抗凝劑是從血液中去除凝血酶。 其中最強(qiáng)大的是(1)在凝血過(guò)程中形成的纖維蛋白纖維和(2)抗凝血酶 III 或抗凝血酶-肝素輔助因子球蛋白。
當(dāng)血凝塊形成時(shí)，由凝血酶原形成的約85% 至90% 的凝血酶在纖維蛋白纖維形成時(shí)被吸附。 這種吸附有助于防止凝血酶擴(kuò)散到剩余的血液中，從而防止血塊的過(guò)度擴(kuò)散。
沒(méi)有吸附在纖維蛋白纖維上的凝血酶很快與抗凝血酶 III 結(jié)合，進(jìn)一步阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用，然后在接下來(lái)的12到20分鐘內(nèi)使凝血酶本身失活。
肝素：肝素是另一種強(qiáng)效抗凝劑，但由于其在血液中的濃度通常較低，只有在特殊的生理?xiàng)l件下才具有顯著的抗凝效果。 然而，肝素被廣泛用作藥物在醫(yī)療實(shí)踐中以更高的濃度，以防止血管內(nèi)凝血。
肝素分子是一種高度負(fù)電荷的共軛多糖。 抗凝血酶 III 與抗凝血酶 III 結(jié)合后，抗凝血酶 III 去除凝血酶的效率提高了100倍甚至1000倍，因此具有抗凝血作用。 因此，在有過(guò)量肝素存在的情況下，抗凝血酶 III 幾乎可以立即清除循環(huán)血液中的游離血栓素。
肝素分子是高度帶負(fù)電的綴合多糖。 就其本身而言，它幾乎沒(méi)有抗凝血性能，但是當(dāng)它與抗凝血酶III結(jié)合時(shí)，抗凝血酶III去除凝血酶的功效增加了一百倍，因此它起了抗凝劑的作用。 因此，在存在過(guò)量肝素的情況下，抗凝血酶III幾乎可以立即從循環(huán)血液中除去游離的凝血酶。
肝素和抗凝血酶III的復(fù)合物除凝血酶外還去除了其他幾種活化的凝血因子，進(jìn)一步增強(qiáng)了抗凝血的有效性。 其他包括激活的因子XII，XI，X和IX。
肝素是由人體的許多不同細(xì)胞產(chǎn)生的，但數(shù)量最多的是由位于全身毛細(xì)血管周圍結(jié)締組織中的嗜堿性肥大細(xì)胞形成的。 這些細(xì)胞不斷分泌少量肝素，擴(kuò)散到循環(huán)系統(tǒng)中。 血液中的嗜堿性粒細(xì)胞在功能上與肥大細(xì)胞幾乎相同，將少量肝素釋放到血漿中。
肥大細(xì)胞在肺毛細(xì)血管周圍組織中富集，在較小程度上還包括肝毛細(xì)血管。 容易理解為什么在這些區(qū)域可能需要大量的肝素，因?yàn)榉魏透闻K的毛細(xì)血管會(huì)有許多由緩慢流動(dòng)的靜脈血形成的栓塞凝塊； 肝素的充分形成阻止了血凝塊的進(jìn)一步生長(zhǎng)。
2.6 纖溶酶導(dǎo)致血塊溶解
血漿蛋白含有一種稱為纖溶酶原(或前纖溶酶)的球蛋白，當(dāng)它被激活時(shí)，就會(huì)變成一種稱為纖溶酶(或纖溶酶)的物質(zhì)。 纖溶酶是一種蛋白水解酶，類似于胰蛋白酶，胰腺分泌物中最重要的蛋白水解消化酶。 纖溶酶消化纖維蛋白纖維和其他一些蛋白凝固劑，如纖維蛋白原，因子V，因子VIII，凝血酶原和因子 XII。 因此，無(wú)論何時(shí)形成纖維蛋白溶酶，它都可以通過(guò)破壞許多凝血因子而引起血凝塊的溶解，從而有時(shí)甚至導(dǎo)致血液凝固性降低。
激活纖溶酶原形成纖溶酶，進(jìn)而溶解血栓。 當(dāng)血塊形成時(shí)，大量的纖溶酶原和其他血漿蛋白一起被困在血塊中。 這將不會(huì)成為纖溶酶或造成溶解的血塊，直到它被激活。 受損的組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)緩慢釋放一種叫做組織凝血酶的強(qiáng)力激活纖維蛋白溶酶原激活物; 幾天后，當(dāng)血塊停止流血后，組織凝血酶會(huì)最終將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而清除剩余的不必要的血塊。 事實(shí)上，許多血液被凝塊阻塞的小血管通過(guò)這種機(jī)制重新打開(kāi)。因此，纖維蛋白溶酶系統(tǒng)的一個(gè)特別重要的功能是清除數(shù)百萬(wàn)微小的外周血管中的微小凝塊，如果沒(méi)有辦法清除這些凝塊，這些凝塊最終會(huì)被阻塞。
3. 出血性疾病
許多凝血因子中的任何一種缺乏都會(huì)導(dǎo)致大出血。 本文討論了三種特殊類型的出血傾向，這三種出血傾向已被廣泛研究: (1)維生素K缺乏引起的出血，(2)血友病，(3)血小板減少癥(血小板缺乏癥)。
3.1 維生素K缺乏癥導(dǎo)致凝血酶原，因子VII，因子IX和因子X(jué)降低
除了少數(shù)例外，幾乎所有的凝血因子都是由肝臟形成的。 因此，肝病如肝炎、肝硬化和急性黃色萎縮(即由毒素、感染或其他因素引起的肝臟變性)有時(shí)會(huì)極大地抑制凝血系統(tǒng)，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。
另一個(gè)由肝臟引起凝血因子形成抑制的原因是維生素K缺乏。 維生素K是肝臟羧化酶的必需因子，它在五種重要凝血因子上的谷氨酸殘基上加上羧基：凝血酶原、凝血因子 VII、凝血因子 IX、凝血因子 X和蛋白C。 另一種酶，維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1(VKOR c1) ，將維生素K還原為其活性形式。
在缺乏活性維生素K的情況下，血液中這些凝血因子隨后的不足會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血傾向。
維生素K在腸道內(nèi)由細(xì)菌不斷合成，因此，健康人很少發(fā)生由于飲食中缺乏維生素K導(dǎo)致的維生素K缺乏癥(新生兒在建立腸道菌群之前除外)。 然而，對(duì)于患有消化系統(tǒng)疾病的人來(lái)說(shuō)，維生素K缺乏通常是由于腸粘膜對(duì)脂肪的吸收較差造成的，因?yàn)榫S生素K是脂溶性的，通常與脂肪一起被血液吸收。
維生素K缺乏的一個(gè)最普遍的原因是肝臟不能分泌膽汁進(jìn)入腸粘膜（這種情況要么是由于膽管阻塞，要么是由于肝臟疾?。?。 膽汁的缺乏阻礙了脂肪的充分消化和吸收，因此，也抑制了維生素K的吸收。 因此，肝臟疾病往往導(dǎo)致減少生產(chǎn)凝血酶原和其他一些凝血因子，既因?yàn)槿鄙倬S生素K吸收和因?yàn)椴∽兊母渭?xì)胞。 因此，在進(jìn)行外科手術(shù)之前，將維生素K注射到患有肝臟疾病或膽管阻塞的外科病人體內(nèi)。 通常，如果在手術(shù)前4到8小時(shí)給缺乏維生素K的病人服用維生素K，并且肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能至少有一半正常，那么在手術(shù)過(guò)程中就會(huì)產(chǎn)生足夠的凝血因子來(lái)防止過(guò)度出血。
3.2 血友病
血友病是一種出血性疾病，幾乎只在男性中發(fā)生。 在85％的情況下，它是由因子VIII的異常或缺乏引起的； 這種血友病稱為A型血友病或經(jīng)典血友病。 在美國(guó)，每10,000名男性中約有1名患有經(jīng)典血友病。 在其他15％的血友病患者中，出血趨勢(shì)是由因子IX缺乏引起的。這兩個(gè)因素都是通過(guò)雌性染色體遺傳傳遞的。 因此，女性幾乎不會(huì)患有血友病，因?yàn)樗膬蓚€(gè)X染色體中至少有一個(gè)具有適當(dāng)?shù)幕颉?如果她的X染色體之一缺失，則將成為血友病攜帶者，將疾病傳播給一半的男性后代，并將攜帶者狀態(tài)傳播給一半的女性后代。
血友病的出血特征可以有不同程度的嚴(yán)重性，這取決于基因缺陷。 出血通常不會(huì)發(fā)生，除非創(chuàng)傷后，但在一些病人，創(chuàng)傷程度需要引起嚴(yán)重和長(zhǎng)期出血可能是如此輕微，幾乎不可察覺(jué)。 例如，拔牙后出血通常會(huì)持續(xù)數(shù)天。
凝血因子 VIII 有兩種活性成分，一種是分子量在百萬(wàn)分之一的大組分，另一種是分子量在23萬(wàn)左右的小組分。 較小的成分在凝血的內(nèi)在途徑中是最重要的，正是因?yàn)槿狈?VIII?因子的這一部分才導(dǎo)致了典型的血友病。另一種有些不同特征的出血性疾病，稱為血管性血友?。╲on Willebrand），是由于大分子丟失引起的。
當(dāng)一個(gè)典型的血友病患者經(jīng)歷嚴(yán)重的長(zhǎng)期出血時(shí)，幾乎唯一真正有效的治療方法是注射純化的凝血因子 VIII。 VIII因子的成本很高，因?yàn)樗菑娜祟愌褐惺占模覕?shù)量極少。 然而，重組凝血因子 VIII 的生產(chǎn)和使用的增加使得這種治療方法可用于更多的典型血友病患者。
3.3 血小板減少癥
低血小板計(jì)數(shù)是指血液循環(huán)中血小板數(shù)量非常少。 低血小板計(jì)數(shù)有出血傾向，就像血液病患者一樣，出血通常來(lái)自許多小靜脈或毛細(xì)血管，而不是像血友病患者那樣來(lái)自較大的血管。小的出血點(diǎn)發(fā)生在全身組織。 這種人的皮膚表現(xiàn)出許多小的、略帶紫色的斑點(diǎn)，使這種疾病得名血小板減少性紫癜。 如前所述，血小板對(duì)于修復(fù)毛細(xì)血管和其他小血管的微小破裂特別重要。
一般來(lái)說(shuō)，血小板數(shù)量低于50,000/L，而不是正常的150,000至300,000，才會(huì)發(fā)生出血。 低至10,000/L 通常是致命的。
即使沒(méi)有檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，有時(shí)如果血液凝塊無(wú)法收縮，人們也可以懷疑是否存在血細(xì)胞減少癥。 正如前面指出的那樣，血塊收縮通常依賴于凝固在血塊纖維網(wǎng)中的大量血小板釋放多種凝血因子。
大多數(shù)低血小板計(jì)數(shù)患者患有特發(fā)性低血小板計(jì)數(shù)，這意味著原因不明的低血小板計(jì)數(shù)。 在這些人中，大多數(shù)人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由于未知的原因，特定的抗體已經(jīng)形成，并對(duì)血小板產(chǎn)生反應(yīng)以摧毀它們。 對(duì)于血小板減少的患者，通過(guò)輸入含有大量血小板的新鮮全血，可以緩解出血1-4天。 此外，脾切除術(shù)通常是有幫助的，有時(shí)幾乎會(huì)完全治愈，因?yàn)槠⑴K通常會(huì)從血液中移除大量的血小板。
3.4 血栓栓塞性疾病
血栓與栓子： 在血管中形成的不正常的血塊叫做血栓。 一旦血塊形成，持續(xù)的血液流過(guò)血塊很可能使其脫離附著，導(dǎo)致血塊與血液一起流動(dòng); 這種自由流動(dòng)的血塊被稱為栓子。 此外，來(lái)源于大動(dòng)脈或心臟左側(cè)的栓子可以通過(guò)外周血液流動(dòng)，堵塞腦部、腎臟或其他部位的動(dòng)脈或小動(dòng)脈。 來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或心臟右側(cè)的栓子通常流入肺部引起肺動(dòng)脈栓塞。
血栓栓塞癥的原因：引起人體血栓栓塞的原因通常有兩個(gè): (1)血管內(nèi)皮表面粗糙---- 可能由動(dòng)脈粥樣硬化、感染或外傷引起---- 有可能啟動(dòng)凝血過(guò)程; (2)血液在血管中流動(dòng)非常緩慢時(shí)常常形成凝血酶和其他凝血?jiǎng)?/p>
t-PA在治療血管內(nèi)血栓中的用途： 現(xiàn)在有基因工程生產(chǎn)的t-PA。 當(dāng)通過(guò)導(dǎo)管輸送到有血栓的區(qū)域時(shí)，它可以有效地將纖溶酶原激活為纖溶酶，進(jìn)而可以溶解一些血管內(nèi)血凝塊。 例如，如果在冠狀動(dòng)脈血栓閉塞后的第一個(gè)小時(shí)左右使用，通?？梢员苊鈬?yán)重的心臟損傷。
3.5 股靜脈血栓形成和大面積肺栓塞
因?yàn)楫?dāng)血液在身體的任何血管中堵塞數(shù)小時(shí)時(shí)，幾乎總會(huì)發(fā)生凝血，病人躺在床上不動(dòng)，加上用枕頭支撐膝蓋的做法，常常會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，因?yàn)橐粋€(gè)或多個(gè)腿部靜脈中的血液一次停滯數(shù)小時(shí)。 然后，血塊會(huì)主要沿著緩慢移動(dòng)的靜脈血的方向生長(zhǎng)，有時(shí)會(huì)延長(zhǎng)整個(gè)腿靜脈的長(zhǎng)度，有時(shí)甚至?xí)蛏涎由斓谨目傡o脈和下腔靜脈。 然后，大約每10次有1次，大部分的血塊從附著在血管壁上的血管脫離，隨著靜脈血液自由流動(dòng)，通過(guò)心臟的右側(cè)進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈的大面積阻塞，稱為肺栓塞。 如果血塊大到足以同時(shí)堵塞兩條肺動(dòng)脈，立即死亡。 如果只有一個(gè)肺動(dòng)脈阻塞，可能不會(huì)發(fā)生死亡，或者栓塞可能導(dǎo)致幾個(gè)小時(shí)至幾天后死亡，因?yàn)榉窝軆?nèi)的血塊進(jìn)一步增長(zhǎng)。 然而，tPA 治療仍然是一種救命的方法。
3.6?彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)
偶爾，在血液循環(huán)的廣泛區(qū)域，凝血機(jī)制會(huì)被激活，從而導(dǎo)致一種叫做彌散性血管內(nèi)凝血的疾病。 這種情況通常是由于體內(nèi)存在大量創(chuàng)傷或死亡組織，這些組織釋放大量組織因子到血液中。 通常，血栓很小，但是數(shù)量很多，并且它們堵塞了大部分的外周小血管。 這一過(guò)程特別發(fā)生在廣泛的敗血癥患者，其中循環(huán)細(xì)菌或細(xì)菌毒素，特別是內(nèi)毒素，激活了凝血機(jī)制。 周圍小血管的堵塞大大減少了氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織的輸送，這種情況會(huì)導(dǎo)致或加重休克。 部分由于這個(gè)原因，敗血性休克在85% 或更多的患者中是致命的。
彌散性血管內(nèi)凝血的一個(gè)特殊效應(yīng)是病人有時(shí)開(kāi)始出血。 造成這種出血的原因是由于大面積的凝血過(guò)程消除了大量的凝血因子，以至于殘留的凝血因子太少，無(wú)法正常止血。
4. 臨床用抗凝血?jiǎng)?br>
在某些血栓栓塞的情況下，最好延遲凝血過(guò)程。為此，人們研制了各種抗凝劑。臨床上最有用的是肝素和香豆素。
4.1 肝素作為靜脈抗凝劑
商業(yè)肝素從幾種不同的動(dòng)物組織中提取，以幾乎純的形式制備。 少量(約0.5至1毫克/公斤體重)的注射，會(huì)使凝血時(shí)間由正常的約6分鐘增加至30分鐘或以上。凝血時(shí)間的這種變化在用藥后馬上發(fā)生，從而立即預(yù)防或減緩血栓栓塞條件的進(jìn)一步發(fā)展。
肝素的作用持續(xù)約1.5至4小時(shí)。 注射的肝素被血液中一種稱為肝素酶的酶破壞。
4.2 香豆素類抗凝劑
當(dāng)一種香豆素，如華法林，給予病人時(shí)，活性凝血酶原和因子VII、 IX 和X的數(shù)量開(kāi)始下降，這些都是由肝臟形成的。華法林通過(guò)抑制 VKOR c1酶來(lái)產(chǎn)生這種效果。正如前面所討論的，這種酶將不活躍的氧化形式的維生素K轉(zhuǎn)化為活躍的還原形式。 通過(guò)抑制 VKOR c1，華法林減少組織中可用的活性形式的維生素K。 當(dāng)這種下降發(fā)生時(shí)，凝血因子不再被羧化，因此無(wú)生物活性。 幾天后，體內(nèi)儲(chǔ)存的活性凝血因子降解，被非活性因子取代。 雖然凝血因子繼續(xù)生產(chǎn)，他們已大大降低凝血活性。
在給予有效劑量的華法林后，血液的凝血活性在12小時(shí)后下降到正常的50% 左右，在24小時(shí)后下降到正常的20% 左右。 換句話說(shuō)，凝血過(guò)程不是立即被阻斷，而是必須等待活性凝血酶原和其他已經(jīng)存在于血漿中的影響凝血因子的降解。 停用香豆素治療后1-3天，凝血功能恢復(fù)正常。
4.3 體外抗凝
雖然血液從身體中取出并保存在玻璃試管中，通常在6分鐘內(nèi)凝結(jié)，但是在硅化容器中收集的血液通常1小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)凝結(jié)。 造成這種延遲的原因是用硅樹(shù)脂處理容器表面可以防止血小板和凝血因子 XII 的接觸激活，即阻止引起內(nèi)在凝血機(jī)制的兩個(gè)主要因素。 相反，未經(jīng)處理的玻璃容器允許血小板和凝血因子 XII 接觸性激活，并迅速形成凝塊。
肝素可用于預(yù)防體外和體內(nèi)血液凝固。 肝素尤其用于外科手術(shù)，在這種手術(shù)中，血液必須通過(guò)心肺機(jī)或人造腎機(jī)，然后返回人體。
各種降低血液中鈣離子濃度的物質(zhì)也可用于預(yù)防體外凝血。 例如，一種可溶性草酸鹽化合物與一份血液樣本混合在一起，會(huì)導(dǎo)致血漿中草酸鈣的沉淀，從而大幅度降低離子鈣水平，使凝血受阻。
任何能使血液中的鈣去離子的物質(zhì)都能防止凝結(jié)。 帶負(fù)電荷的檸檬酸離子在這方面特別有價(jià)值，它通常以鈉、銨或檸檬酸鉀的形式與血液混合。 檸檬酸鹽離子與鈣在血液中結(jié)合，形成一種具有非離子鈣化合物，缺乏離子鈣可以防止凝固。 枸櫞酸鹽抗凝血?jiǎng)┍炔菟猁}抗凝血?jiǎng)┚哂兄匾獌?yōu)勢(shì)，因?yàn)椴菟猁}對(duì)人體有毒，而適量的枸櫞酸鹽可以靜脈注射。 注射后，檸檬酸鹽離子幾分鐘內(nèi)由肝臟聚合成葡萄糖或代謝直接能源從血液中去除。 因此，500毫升的血液經(jīng)檸檬酸鹽處理后無(wú)法凝固，通?？梢栽趲追昼妰?nèi)輸入接受者體內(nèi)而不會(huì)有可怕的后果。 然而，如果肝臟受損，或者如果大量的檸檬酸血液或血漿給予過(guò)快(在幾分鐘內(nèi)) ，檸檬酸離子可能不會(huì)被迅速清除，在這些條件下，檸檬酸可以大大降低血液中鈣離子的水平，這可能導(dǎo)致抽搐和痙攣性死亡。
5. 凝血試驗(yàn)
5.1 出血時(shí)間
用尖刀刺穿指尖或耳垂時(shí)，出血通常持續(xù)1至6分鐘。時(shí)間很大程度上取決于傷口的深度和測(cè)試時(shí)手指或耳垂充血的程度。缺乏凝血因子中的任何一種都會(huì)延長(zhǎng)出血時(shí)間，但血小板缺乏尤其會(huì)延長(zhǎng)出血時(shí)間。
5.2 凝血時(shí)間
許多方法已經(jīng)被設(shè)計(jì)用來(lái)測(cè)定凝血時(shí)間。最廣泛使用的一種方法是在化學(xué)清潔的玻璃試管中采集血液，然后每隔30秒左右來(lái)回傾斜試管，直到血液凝固。通過(guò)這種方法，正常的凝血時(shí)間是6到10分鐘。為了更準(zhǔn)確地測(cè)定凝血時(shí)間，還設(shè)計(jì)了使用多個(gè)試管的程序。
不幸的是，凝血時(shí)間變化很大，這取決于測(cè)量凝血時(shí)間的方法，因此在許多診所中不再使用。相反，凝血因子本身的測(cè)量是通過(guò)復(fù)雜的化學(xué)程序進(jìn)行的。
5.3 凝血酶原時(shí)間（PT）與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值
凝血酶原時(shí)間顯示血液中凝血酶原的濃度。圖37-5顯示凝血酶原濃度與凝血酶原時(shí)間的關(guān)系。測(cè)定凝血酶原時(shí)間的方法如下。
從病人身上取出的血液立即被氧化，這樣凝血酶原就不會(huì)變成凝血酶。然后，大量過(guò)量的鈣離子和組織因子很快與草酸鹽混合。過(guò)量的鈣使草酸的作用無(wú)效，組織因子通過(guò)外源性凝血途徑激活凝血酶原-凝血酶反應(yīng)。凝血所需的時(shí)間稱為凝血酶原時(shí)間。凝血酶原濃度是決定時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素。正常凝血酶原時(shí)間約為12秒。在每個(gè)實(shí)驗(yàn)室中，都會(huì)繪制一條將凝血酶原濃度與凝血酶原時(shí)間相關(guān)的曲線，如圖37-5所示，以便對(duì)血液中的凝血酶原進(jìn)行定量。
如果組織因子和用于測(cè)試的分析系統(tǒng)的活性存在差異，那么即使在同一個(gè)人身上，對(duì)國(guó)際規(guī)度化之比值的測(cè)試結(jié)果也可能有很大的不同。 組織因子是從人體組織(如胎盤(pán)組織)中分離出來(lái)的，不同批次的組織因子具有不同的活性。 international normalized ratio(INR)被設(shè)計(jì)為一種標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)際比值的測(cè)量方法。 對(duì)于每一批組織因子，制造商分配一個(gè)國(guó)際敏感指數(shù)(ISI) ，它表明組織因子與標(biāo)準(zhǔn)化樣本的活性。ISI通常在1.0到2.0之間變化。INR是凝血酶原時(shí)間（PT）與一個(gè)正常對(duì)照樣本的比值并提高到 ISI 的冪：
健康人的INR正常范圍是0.9到1.3。 較高的INR水平（例如4或5）表示出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，而較低的INR（例如0.5）表明存在凝血的機(jī)會(huì)。 接受華法林治療的患者的INR通常為2.0至3.0。
為了確定其他凝血因子的數(shù)量，已經(jīng)設(shè)計(jì)了類似于國(guó)際規(guī)度化之比值和 INR 的測(cè)試。 在這些測(cè)試中，過(guò)多的鈣離子和除了被測(cè)試的凝血因子之外的所有其他凝血因子同時(shí)加入到草酸血液中。 然后，凝固所需時(shí)間的確定方式與國(guó)際規(guī)度化之比值相同。 如果被檢測(cè)的因子不足，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。 時(shí)間本身可以用來(lái)量化因子的濃度。
2016 Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 13th Chapter 37?Hemostasis and Blood Coagulation
