院前急救病例：患者家屬代訴患者于今日早上突發(fā)摔倒于船中，被家屬發(fā)現(xiàn)后，患者言語不利，左側(cè)肢體偏癱，呼之能應(yīng)，言語內(nèi)容混亂，煩躁不安，不能行指令性動作，左側(cè)肢體無力，不能抬舉，站立困難，伴有大小便失禁?；颊卟『笪葱腥魏翁厥庵委煟焙?20求救，120出診接回，以“急性腦血管意外”為診斷收住神經(jīng)內(nèi)科。
該名患者在救護(hù)車上，采取了如下急救護(hù)理措施：
1、電話指導(dǎo)：平臥位，頭偏向一側(cè)，禁止搬動；
2、平臥位；
3、給氧；
4、心電監(jiān)護(hù)：R20次/分，HR63次/分，BP97/44mmHg、血氧飽和度85%；
5、開放靜脈通道，靜滴林格式液500ml。
在此起案例中，針對各項(xiàng)護(hù)理措施，有如下疑問：
1、電話指導(dǎo)：發(fā)病時間？
2、救護(hù)車上病人何種體位，頭偏向一側(cè)了嗎？
3、給氧使用鼻導(dǎo)管還是面罩？
4、血氧飽和度85%，采取了哪些措施？
5、使用林格氏液是否最優(yōu)選擇？
在有限的時間內(nèi)，如何做好急性腦卒中院前急救護(hù)理，是作為一名急診護(hù)士必須掌握的操作技能。那么，作為一名急診護(hù)士，對腦卒中院前急救護(hù)理，有哪些關(guān)鍵點(diǎn)是必須掌握的呢？
1、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？
臨床表現(xiàn)主要包括：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐；
２０１６年國內(nèi)學(xué)者提出適合中國人群卒中快速識別工具“中風(fēng)１”。即指：１看：１張臉不對稱，口角歪斜；２查：２只手臂，平行舉起，單側(cè)無力；０（聆） 聽語言，言語不清，表達(dá)困難。如果有以上任何突發(fā)癥狀，立刻撥打急救電話１２０。該策略簡單明了、通俗易記，有助于幫助公眾迅速識別腦卒中以及即刻行動（就醫(yī)）。
2、院前急救護(hù)理規(guī)范救治包括哪些內(nèi)容？
主要措施包括詢問病史，遵循急救的一般性原則對患者的氣道、呼吸、循環(huán)進(jìn)行評估和支持，檢測血糖、心電圖，動態(tài)監(jiān)測生命體征給予相應(yīng)處置等。
（１）確定發(fā)病時間或最后表現(xiàn)正常的時間。
（２）ＡＢＣ評估和管理。
（３）保持呼吸道通暢，供氧使患者血氧飽和度＞９４％。
（４） 做心電圖、進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)。
（５）檢測血糖，對低血糖（＜６０ｍｇ／ｄＬ） 患者補(bǔ)充葡萄糖，應(yīng)避免非低血糖患者使用含糖液體。
（６）建立靜脈通路，避免大量靜脈輸液。
（７）對顱內(nèi)壓增高患者采取降顱壓措施
（８）卒中患者最佳體位尚不確定，急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情分析選擇，并兼顧患者的耐受性。
（９）避免過度降低血壓。
（１０）避免因院前干預(yù)而延誤轉(zhuǎn)運(yùn)。
3、為什么疑似卒中病人要測血糖？
低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病，每一位可疑卒中患者必須測血糖，如發(fā)生低血糖應(yīng)盡快糾正。嚴(yán)重及持續(xù)性的低血糖會造成永久性腦損傷，對于血糖低于６０ｍｇ／ｄｌ（３ｍｍｏｌ／Ｌ）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖患者進(jìn)行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此在需要補(bǔ)充液體時，應(yīng)使用0.9％氯化鈉溶液。
4、保持氣道通暢有哪些有效措施？取體位有什么注意事項(xiàng)？
應(yīng)讓患者盡可能的平躺，頭偏向一側(cè)。但有諸如呼吸功能受損、分泌物或誤吸風(fēng)險的臨床問題除外。避免取仰頭平臥位。
保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸。對于意識障礙且舌后墜影響氣道通暢者應(yīng)放置口咽通氣管。急性卒中患者可能因誤吸、上氣道梗阻、通氣不足、神經(jīng)源性肺水腫導(dǎo)致呼吸功能受損。急性腦卒中病人常處于昏迷狀態(tài),特別是格拉斯哥昏迷評分(GCS)低于8分者,舌根肌肉松弛,易引起舌后墜,堵塞咽喉部影響呼吸,因此院前救護(hù)首先是對腦卒中病人的氣道管理。對意識喪失的病人使用口咽通氣管預(yù)防窒息的發(fā)生。但若嘔吐頻繁且量大時,口咽通氣管的存在反而增加誤吸的危險,合并有呼吸困難時,可行氣管插管或氣管切開。
氣道阻塞是急性腦卒中院前急救的主要問題。開放氣道,解開衣扣,對舌后墜的病人立即置入口咽通氣管,呼吸道異物阻塞者應(yīng)立即清除呼吸道異物。呼吸<6/ min或呼吸>35/ min ,均提示呼吸功能障礙,采用簡易呼吸器輔助呼吸或行氣管插管。
5、靜脈通道的選擇有何原則？
伴有低收縮壓且無禁忌癥的患者，應(yīng)接受靜脈輸液。只要不耽誤運(yùn)輸，應(yīng)該進(jìn)行靜脈輸液，不需要兩次以上的嘗試。不應(yīng)該在頸外頸靜脈進(jìn)行靜脈輸液。偏癱患者不選擇患側(cè)輸液。
限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張的藥物。予過度通氣、高滲鹽水、滲透性利尿劑可以降低顱內(nèi)壓。
6、如何盡快對卒中患者進(jìn)行救治？
（１）應(yīng)在疑似卒中患者抵達(dá)醫(yī)院前預(yù)先通知接診醫(yī)院；
（２） 應(yīng)盡可能將患者信息傳輸給接診醫(yī)院，必要時與院內(nèi)專家溝通，及時提供患者信息。
（３）與院內(nèi)人員做好患者交接。
（4）按急診流程，以時限為要求落實(shí)腦卒中院前急救護(hù)理。
7、如何避免過度降低血壓？
原則上不主張降血壓治療;既往有高血壓病的病人,收縮壓維持在160 mm Hg～180 mmH g ,舒張壓維持在100 mmHg～105 mmHg (1 mmH g =0 .133 kPa)水平;既往無高血壓病的病人,將收縮壓維持在160 mmHg～180mmHg ,舒張壓維持在90 mmHg～100 mmHg。當(dāng)血壓>220/120mmHg時,可考慮謹(jǐn)慎降壓治療 以免血壓過低,引起腦供血不足,導(dǎo)致腦缺氧,加重腦水腫,對病情恢復(fù)不利。
參考文獻(xiàn)
1.中國卒中學(xué)會急救醫(yī)學(xué)分會.腦卒中院前急救專家共識[j].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(10):1107-1112.
2.醫(yī)脈通編譯自：Acute Stroke: Current Evidence-based Recommendations for Prehospital Care. Western J Emerg Med. 2016;17(2):104-128.急性卒中：院前護(hù)理循證推薦.
