? ? ? ? 廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmental disorder，PDD）是《國(guó)際疾病分類第10次修訂本》ICD-10和美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》DSM-4中使用的名稱，在DSM-4中PDD包括孤獨(dú)癥障礙、Rett’s綜合征、阿斯伯格綜合征、童年瓦解性障礙和未區(qū)分的廣泛性發(fā)育障礙（PDD-NOS）。孤獨(dú)癥障礙又可細(xì)分為早期嬰兒孤獨(dú)癥、兒童孤獨(dú)癥、卡納孤獨(dú)癥（Kanner）、高功能孤獨(dú)癥、非典型孤獨(dú)癥。

? ? ?? 孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，ASD）是《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》DSM-5中使用的新名稱，DSM-5將之前定義為廣泛性發(fā)育障礙（PDD）的4個(gè)類別：孤獨(dú)癥障礙、兒童期瓦解障礙、阿斯伯格綜合征，PPD-NOS，統(tǒng)稱為孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）,是一種基于行為而定義的癥候群。Rett’s綜合征則被歸為另一類醫(yī)學(xué)疾病。ASD在DSM-5中歸屬于神經(jīng)發(fā)育障礙，這一組疾病包括：智力障礙、交流障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷/多動(dòng)障礙、特定學(xué)習(xí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙。

? ? ?? 在《國(guó)際疾病分類第10次修訂本》ICD-10中廣泛性發(fā)育障礙（PDD）屬于心理發(fā)育障礙，其下子類包括（1）兒童期孤獨(dú)癥；（2）非典型孤獨(dú)癥；（3）Rett’s綜合癥；（4）兒童期瓦解綜合征；（5）伴有智力障礙和刻板行為的多動(dòng)癥；（6）阿斯伯格綜合癥；（7）其他廣泛性發(fā)育障礙；（8）未確定的廣泛性發(fā)育障礙。

? ? ? 在《國(guó)際疾病分類第11次修訂本》ICD-11中對(duì)孤獨(dú)癥的分類也在向DSM-5靠攏。在ICD11中，孤獨(dú)癥譜系障礙同樣屬于神經(jīng)發(fā)育障礙，其下包括（1）孤獨(dú)癥譜系障礙不伴智力發(fā)育障礙，伴輕度或不伴功能性語(yǔ)言受損；（2）孤獨(dú)癥譜系障礙伴智力發(fā)育障礙，伴輕度或不伴功能性語(yǔ)言損害；（3）孤獨(dú)癥譜系障礙不伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語(yǔ)言損害；（4）孤獨(dú)癥譜系障礙伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語(yǔ)言損害；（5）孤獨(dú)癥譜系障礙不伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語(yǔ)言缺失；（6）孤獨(dú)癥譜系障礙伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語(yǔ)言缺失；（7）其他特指的孤獨(dú)癥譜系障礙；（8）孤獨(dú)癥譜系障礙，未特指的。根據(jù)是否有智力障礙和語(yǔ)言功能受損程度將孤獨(dú)癥譜系分為6個(gè)子類。

? ? ? 目前，臨床上對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷以美國(guó)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）為標(biāo)準(zhǔn)。（ICD10為1992年發(fā)布，DSM-4為1994年發(fā)布，DSM-5為2013年發(fā)布，ICD-11為2018年發(fā)布）

流行病學(xué)

? ? ? 柳葉刀雜志2014年發(fā)布的一項(xiàng)研究顯示，在全世界范圍內(nèi)的孤獨(dú)癥譜系障礙患者約占總?cè)丝诘?%左右，而且呈上升趨勢(shì)。男性發(fā)病率為女性的4-6倍。在我國(guó)約有500萬(wàn)的ASD患者。

發(fā)病機(jī)制

? ? ? 孤獨(dú)癥發(fā)病的原因尚不明確，普遍認(rèn)為是遺傳因素和胚胎發(fā)育時(shí)神經(jīng)發(fā)育期環(huán)境共同作用的結(jié)果。通過家族譜系調(diào)查及對(duì)孿生子的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素占60-90%，環(huán)境因素約占10%?；颊吒赶抵杏嘘?yáng)性病史者較為多見。目前為止，已經(jīng)鑒定的ASD易感基因超過100個(gè)。環(huán)境因素包括：圍產(chǎn)期缺氧、早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量、妊娠期服用某些藥物、父母親高齡、妊娠期感染以及社會(huì)環(huán)境因素等。

臨床診斷

? ? ? 美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》DSM-5中孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

? ? ? A.在多種場(chǎng)所下，社會(huì)交流和社交互動(dòng)方面存在持續(xù)性的缺陷，表現(xiàn)為目前或歷史上的所有下列情況（以下為示范性舉例，而非全部情況）：

? ? ? 1.社會(huì)情感互動(dòng)中的缺陷，例如，從異常的社交接觸和不能正常的來(lái)回對(duì)話；到缺少興趣、情緒和情感的分享；再到無(wú)法發(fā)起或回應(yīng)社交互動(dòng)。

? ? ? 2.用于社交互動(dòng)的非言語(yǔ)溝通行為存在缺陷，例如，從語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通之間的整合困難；到眼神接觸和肢體語(yǔ)言反常或理解和運(yùn)用手勢(shì)存在缺陷；到面部表情和非語(yǔ)言交流的完全缺乏。

? ? ? 3.發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系存在缺陷，例如，從難以依據(jù)不同的社交場(chǎng)景調(diào)節(jié)行為；到難以參與想象性游戲或交友困難；再到對(duì)同伴缺乏興趣。

? ? ? B.當(dāng)前或歷史地表現(xiàn)出局限的、重復(fù)的行為、興趣或活動(dòng)模式，表現(xiàn)為以下至少兩項(xiàng)（以下為示范性舉例，而非全部情況）：

? ? ? 1.軀體運(yùn)動(dòng)、物品使用或說話方式表現(xiàn)的刻板或重復(fù)（例如，簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)刻板定型、排列玩具或翻動(dòng)物品、模仿言語(yǔ)、措辭怪異）。

? ? ? 2.堅(jiān)持相同性，僵硬的堅(jiān)持常規(guī)或儀式化的語(yǔ)言或非語(yǔ)言的行為模式（例如，對(duì)微小變化極度苦惱、難以過渡轉(zhuǎn)變、思維模式僵硬、問候儀式化、每天必須走相同的路線或吃相同的食物）。

? ? ? 3.極為局限的、固定的興趣，并且興趣強(qiáng)度和興趣點(diǎn)反常（例如，對(duì)不尋常的物品強(qiáng)烈的迷戀或?qū)Ｗⅲ^度局限的或固執(zhí)的興趣）。

? ? ? 4.對(duì)感官輸入的反應(yīng)過度或反應(yīng)不足或?qū)Νh(huán)境的某些感覺方面有異常的興趣（例如，對(duì)疼痛或溫度明顯淡漠、對(duì)特定的聲音或質(zhì)感反應(yīng)不適、過多的嗅或觸摸某些物體、視覺上對(duì)光亮或運(yùn)動(dòng)癡迷）。

? ? ? C.癥狀必須存在于發(fā)育早期（但是，直到社交要求超過其受限的社交能力時(shí)，缺陷可能才會(huì)充分顯現(xiàn)出來(lái)，或有可能被后期生活中習(xí)得的對(duì)策所掩蓋）。

? ? ? D.這些癥狀導(dǎo)致社交、職業(yè)或該功能起作用的其他重要領(lǐng)域中出現(xiàn)具有臨床意義的功能受損。

? ? ? E.這些障礙無(wú)法用智力缺陷（智力發(fā)育障礙）或全面性發(fā)育遲緩更好地解釋。智力缺陷和孤獨(dú)癥譜系障礙經(jīng)常共同出現(xiàn)；若要做出孤獨(dú)癥譜系障礙和智力缺陷的合并診斷，其社會(huì)交往水平應(yīng)低于預(yù)期的整體發(fā)育水平。

? ? ?? 孤獨(dú)癥譜系障礙的特征主要是社會(huì)交往和社會(huì)互動(dòng)缺陷（診斷標(biāo)準(zhǔn)A）和局限的重復(fù)行為、興趣和活動(dòng)（診斷標(biāo)準(zhǔn)B）。對(duì)ASD的診斷要求這兩個(gè)都符合，如果只符合標(biāo)準(zhǔn)A則診斷為社會(huì)交往障礙。上述兩類癥狀從兒童早期出現(xiàn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)C）并限制和損害了日常功能（診斷標(biāo)準(zhǔn)D）。

? ? ? 在DSM-4中孤獨(dú)癥包括3個(gè)核心癥狀，社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言交流障礙和刻板重復(fù)的興趣行為，因社會(huì)交往和語(yǔ)言交流障礙這兩組癥狀不可分割，在DSM-5中合并為2個(gè)核心癥狀即社會(huì)交往/互動(dòng)缺陷和刻板重復(fù)的興趣行為。起病時(shí)間也由原來(lái)DSM-4中的3歲前起病擴(kuò)展到“在發(fā)育早期出現(xiàn)”

疾病評(píng)估

1、疾病診斷常用量表

? ? ?? 孤獨(dú)癥診斷觀察量表(Autism Diagnostic Observation Schedule,ADOS)。該量表包括4個(gè)模塊,可根據(jù)受試者的發(fā)育表達(dá)水平選擇不同的模塊進(jìn)行評(píng)估。ADOS最初由密歇根大學(xué)的Catherine Lord編制,是一種標(biāo)準(zhǔn)化、半結(jié)構(gòu)化的ASD診斷工具,可對(duì)ASD患者的核心特性癥狀進(jìn)行評(píng)估,并對(duì)患者的觀察溝通、社會(huì)互動(dòng)、游戲及刻板行為、局限興趣4個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

? ? ?? 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(Childhood Autism Rating Scale, CARS)。該量表有15項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)按與年齡相當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)、輕度異常、中度異常、重度異常給予1-4級(jí)的評(píng)分,每級(jí)評(píng)分又有具體的描述說明,使不同評(píng)分者之間做到盡可能一致。量表總分為15-60分,評(píng)分<30分為非ASD,≥30分診斷為ASD。

? ? ?? 嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表（CHAT）是適合18個(gè)月以前孩子篩查的量表，其特異性尚可，但陽(yáng)性率相對(duì)稍低，即高危兒童被診斷的可能性大，但非高危兒童尚不能排除孤獨(dú)癥的診斷。

2、嚴(yán)重程度評(píng)估（DSM-5）

3、治療效果評(píng)估

自閉癥治療評(píng)估表（Autism Treatment Evaluation Checklist ，ATEC）。適用于2～12歲，ATEC旨在測(cè)量治療后ASD嚴(yán)重程度的變化。ATEC 包含四個(gè)部分：I. 表達(dá)/語(yǔ)言溝通 (14 個(gè)項(xiàng)目)；II.社交能力（20 個(gè)項(xiàng)目）；III.感知/認(rèn)知能力（18 個(gè)項(xiàng)目）；IV.健康/生理/行為（25 個(gè)項(xiàng)目）。每個(gè)子量表的得分組合起來(lái)計(jì)算總分，總分范圍為0到179分首次測(cè)評(píng)的總分作為“初始（基線）總分”，其中輕度（初始ATEC總分20–49）中度（初始ATEC總分50–79）重度（初始ATEC總分>80）（分?jǐn)?shù)越低越好）ATEC的目的是評(píng)估康復(fù)干預(yù)后的個(gè)體變化，初始（基線）ATEC分?jǐn)?shù)與下一階段的ATEC分?jǐn)?shù)之間的差異。ATEC不是為診斷目的而設(shè)計(jì)的，僅測(cè)量ASD嚴(yán)重程度的變化，作為治療效果的評(píng)估，以決定是否對(duì)下一步治療進(jìn)行做出調(diào)整。? ?

治療

? ? ?? 早期診斷和干預(yù)對(duì)改善孤獨(dú)癥的預(yù)后十分重要，年齡越小、效果越好。目前對(duì)患者多采用行為干預(yù)為主、藥物治療為輔的綜合性治療措施。對(duì)于孤獨(dú)癥障礙譜系的行為干預(yù)療法，Helfin等將其歸納為以下4類：

? ?? （1）以促進(jìn)人際關(guān)系為基礎(chǔ)的療法：包括地板時(shí)光（floor time）療法、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（relationship development intervention，RDI）療法。

? ? ? （2）以技巧發(fā)展為基礎(chǔ)的干預(yù)療法：包括圖片交換交流系統(tǒng)（picture exchange communication system，PECS）、行為分解訓(xùn)練法（discrete trial training，DTT）。

? ? ? （3）基于生理學(xué)的干預(yù)療法：包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、排毒治療與膳食療法。

? ? ? （4）綜合療法：包括孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙兒童治療教育課程（Treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH）、應(yīng)用行為分析療法（applied behavioral analysis，ABA）。

? ? ?? 神經(jīng)心理學(xué)研究顯示ASD患者揣度他人心態(tài)或行為的能力低下。而這種理解力是兒童在社會(huì)化過程中不可或缺的能力。在感知覺層次的缺陷，導(dǎo)致患者往往只注意事物的局部而忽略整體，因此患兒呈現(xiàn)狹隘興趣范圍。在教育或訓(xùn)練過程中應(yīng)該堅(jiān)持3個(gè)原則：（1）對(duì)孩子行為的寬容和理解；（2）對(duì)異常行為的矯正；（3）注意特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。

? ? ? 目前尚無(wú)藥物可以治愈孤獨(dú)癥，藥物主要作為輔助治療，可以改善患者的部分行為問題和情緒障礙?？咕癫∷幦绶哙ご肌⒘蚶麌}嗪、利醅酮、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平等可治療患者的攻擊行為，并減輕多動(dòng)、沖動(dòng)、自語(yǔ)、自傷和刻板行為?？挂钟羲幦缏缺撩?、舍曲林、氟伏沙明、氟西汀等可改善患者的刻板重復(fù)行為，改善情緒，并緩解強(qiáng)迫癥狀。哌甲酯可減輕注意缺陷多動(dòng)障礙，可樂定可用于治療合并的多動(dòng)行為和抽動(dòng)障礙。