一、案例背景

2024年初，36歲的李女士在某三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科被確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（中度）”，伴有持續(xù)性蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)1.8g、抗核抗體陽(yáng)性、關(guān)節(jié)炎及血液學(xué)異常。她隨即向投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金，保單載明保障范圍包括“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎損害”。

不過三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具《拒賠通知書》，理由是：“根據(jù)條款約定，未達(dá)到24小時(shí)尿蛋白≥3.5克或內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30ml’等標(biāo)準(zhǔn)不符合合同定義的重大疾病范疇。”

李女士不解：明明已被?？漆t(yī)生確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且已出現(xiàn)明顯腎臟受累，為何仍無法獲賠？

這可不是個(gè)例，這幾年因?yàn)椤爸卸认到y(tǒng)性紅斑狼瘡”被拒絕理賠的案子頻繁出現(xiàn)。背后反映出來的，是保險(xiǎn)合同那種格式化條款與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐之間的深深矛盾。

作為一名曾擔(dān)任法院?jiǎn)T額法官、審理過上百起保險(xiǎn)糾紛案件，并長(zhǎng)期擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問的985高校法學(xué)專業(yè)出身的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類案件背后的法律邏輯與博弈空間。今天我們就以這個(gè)典型案例為切口，深入剖析重疾險(xiǎn)拒賠中的關(guān)鍵問題。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”

我們先來看你提供的保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容:

系統(tǒng)性紅斑狼瘡為一種自身免疫性疾病，是由于病理性的自生抗體及免疫綜合體出現(xiàn)沉積，而導(dǎo)致身體組織及細(xì)胞受損。其診斷須滿足下列全部條件：

（1）在下列5項(xiàng)情況中出現(xiàn)最少3項(xiàng)：

① 關(guān)節(jié)炎：非磨損性關(guān)節(jié)炎，需涉及兩個(gè)或以上關(guān)節(jié)；

② 漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

③ 腎?。?4小時(shí)尿蛋白定量達(dá)到0.5克，或尿液檢查出現(xiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型或混合管型；

④ 血液學(xué)異常：溶血性貧血、白細(xì)胞減少、或血小板減少；

⑤ 抗核抗體陽(yáng)性、或抗dsDNA陽(yáng)性，或抗Smith抗體陽(yáng)性。

（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的風(fēng)濕科或免疫系統(tǒng)?？漆t(yī)生確定。

初看之下，這一規(guī)定與醫(yī)學(xué)規(guī)范高度吻合。它所引用的“SLE”（包括常見的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）以及借鑒的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的部分要素相得益彰, 完美地契合了醫(yī)療實(shí)踐的需求和標(biāo)準(zhǔn)。。

不過得留意：這可不是啥醫(yī)學(xué)診斷的指南，而是一份帶有法律效力的保險(xiǎn)合同條款，

我在法院干活兒的時(shí)候，審過老多這類文本，發(fā)現(xiàn)有個(gè)普遍情況：保險(xiǎn)公司常常用“雙重限定”縮小賠付范圍。

其一就是提高門檻，比如說要求特定的數(shù)值啥的；其二是疊加條件，像得同時(shí)滿足好幾個(gè)指標(biāo)，這種設(shè)計(jì)從本質(zhì)上來說，就是在通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之上另外搭了一道“理賠高墻”。

以這個(gè)案子為例，“24小時(shí)尿蛋白≥0.5克”看似較為合理，不過其中卻存在玄機(jī)。在臨床上，每24小時(shí)，0.5克僅僅只是微量至輕度蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)，與“狼瘡性腎炎”的典型閾值相去甚遠(yuǎn)（一般認(rèn)為≥1克才有臨床意義，≥3.5克則提示腎病綜合征）。也就是說，該條款表面上設(shè)定了一個(gè)較低的起點(diǎn)，但是它或許會(huì)與其他隱含條件一同發(fā)揮作用，從而形成實(shí)際的排除機(jī)制。

更要注意的是，這份條款沒清楚說明所依據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的來源；也沒提到是否參考《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條關(guān)于“疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)定。

這便引出一個(gè)根本性的問題：保險(xiǎn)公司有沒有權(quán)利自己去設(shè)定那種比通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)高或者跟它不一樣的理賠條件？

答案是否定的。

根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法（2019修訂）》第二十三條規(guī)定：

“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！?/strong>

這也就意味著，即便合同中規(guī)定了某種“內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)”，只要被保人依據(jù)權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)、按照當(dāng)下的診療規(guī)范被確診患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并且病情已達(dá)中度活動(dòng)狀態(tài)且使器官功能受損，保險(xiǎn)公司就不能僅以“不符合數(shù)值條件”為借口來拒賠。

此塊在多處法院判決中均有體現(xiàn)，例如某中級(jí)人民法院在一類似案件中明確指出：“保險(xiǎn)公司將‘內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30ml’作為唯一判定標(biāo)準(zhǔn)，既未提供充分醫(yī)學(xué)依據(jù)證明其合理性，且超出一般百姓對(duì)重大疾病的合理預(yù)期，此屬不合理減輕自身責(zé)任之情形，”

作為曾經(jīng)坐在審判席上裁斷此類爭(zhēng)議的人，我可以負(fù)責(zé)任地說：司法實(shí)踐正在逐步糾正保險(xiǎn)公司過度限縮保障范圍的做法。

三、如何判斷自己是否符合“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”的理賠條件

面對(duì)拒賠風(fēng)險(xiǎn)，患者最需要的是清晰的認(rèn)知框架。以下是我在處理此類案件時(shí)總結(jié)出的“四維評(píng)估法”，幫助你判斷是否具備主張權(quán)利的基礎(chǔ)：

維度一：醫(yī)學(xué)確診路徑是否完整

是否由二級(jí)以上醫(yī)院風(fēng)濕免疫科或相關(guān)?？漆t(yī)生出具正式診斷？

病歷里有沒有清楚寫上“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”這幾個(gè)字？而且有沒有附上對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告？像ANA譜、補(bǔ)體C3C4、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白、腎穿刺活檢這類的？

是否存在多系統(tǒng)受累證據(jù)（皮膚、關(guān)節(jié)、血液、腎臟等）？

注意：很多保險(xiǎn)公司會(huì)以“僅憑抗體陽(yáng)性不能確診”為由抗辯。但根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教材及臨床共識(shí)，SLE的確診本就是綜合判斷過程，單一指標(biāo)不足以否定整體診斷。

維度二：合同條款是否屬于免責(zé)性質(zhì)的格式條款

《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條：

“提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。”

以及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條：

“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)作出足以引起投保人注意的提示，并進(jìn)行明確說明；未作提示或說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/span>

在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，您是否遇到過這樣的情況：銷售人員逐條解釋那些復(fù)雜的醫(yī)學(xué)指標(biāo)？他們是否有提供專門的“免責(zé)條款告知書”供你詳細(xì)閱讀并理解其中的內(nèi)容呢?此外在進(jìn)行電子投保過程中,相關(guān)的重要信息如加粗、變色處理或彈出提醒等方式來引起你的注意嗎。

要是沒有——那這些限制性條件，極有可能因?yàn)闆]盡到提示說明的義務(wù)而不生效，

我在代理多起案件時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少投保人甚至連“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”在合同中有特殊定義都毫不知情。在這種情況下，要求他們按照一個(gè)從未見過的標(biāo)準(zhǔn)去“達(dá)標(biāo)”顯然有失公平。

維度三：是否存在“對(duì)價(jià)平衡”原則的突破

保險(xiǎn)公司常常這么說：“保費(fèi)定價(jià)是依據(jù)精算模型來的，要是放寬理賠標(biāo)準(zhǔn)，那就會(huì)打破對(duì)價(jià)平衡，”

這話聽起來合理，但經(jīng)不起推敲。

最先，《中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》已將“嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴重度器官損傷”納入28種核心重疾之一，說明行業(yè)已承認(rèn)其嚴(yán)重性。

其次保險(xiǎn)公司若的確希望控制風(fēng)險(xiǎn)，完全能夠通過調(diào)整費(fèi)率，設(shè)置等待期，或是延長(zhǎng)觀察期等方式來達(dá)成，而并非依托那些繁雜且難以領(lǐng)會(huì)的條款，徑直免除賠付責(zé)任。

正如我在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)管理不應(yīng)等同于責(zé)任規(guī)避。

維度四：是否符合“重大疾病”的社會(huì)認(rèn)知與合理期待

這是最容易被忽視，卻最具說服力的一點(diǎn)。

什么是“重大疾病”？不是保險(xiǎn)公司說了算，而是廣大投保人基于生活經(jīng)驗(yàn)和常識(shí)所能理解的那種“足以改變?nèi)松壽E”的疾病。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性的，（較為容易反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病，可能引發(fā)腎衰竭，也可能進(jìn)而累及神經(jīng)系統(tǒng)，甚至?xí)?dǎo)致死亡。患者通常需終身服藥，同時(shí)務(wù)必定期復(fù)查，長(zhǎng)久地承受著較重的心理與生理壓力。即便病情處在“中度”階段依舊很有可能顯著影響勞動(dòng)能力以及生活質(zhì)量。

如果一份重疾險(xiǎn)連這樣的疾病都不賠，那它的“保障”意義何在？

正如有法院判決所言：“投保人購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)的目的，是當(dāng)被保險(xiǎn)人患有嚴(yán)重影響身體健康疾病時(shí)能夠獲得經(jīng)濟(jì)支持。保險(xiǎn)公司通過格式條款大幅限縮疾病定義，違背了投保人的合理期待。”

四、保險(xiǎn)公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

結(jié)合我多年辦案經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司針對(duì)“中度系統(tǒng)性紅斑狼瘡”拒賠主要采用以下幾種策略：

拒賠理由一：“未達(dá)到合同約定的嚴(yán)重程度指標(biāo)”

典型話術(shù)：“尿蛋白未達(dá)3.5g天”“肌酐清除率高于30mlmin”“未行腎活檢”等。

反駁要點(diǎn)：

援引《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條，著重指出：通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要比合同內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)更優(yōu)先；

提供權(quán)威醫(yī)院出具的出院記錄、門診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告，證明疾病已造成實(shí)質(zhì)性器官損害；

指出該類指標(biāo)僅為評(píng)估工具之一，不能單獨(dú)決定疾病嚴(yán)重程度；

若條款未加粗提示或未單獨(dú)說明，則可主張其屬無效格式條款。

拒賠理由二：“不屬于行業(yè)協(xié)會(huì)定義的重大疾病”

典型話術(shù)：“中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)未將系統(tǒng)性紅斑狼瘡列入必保疾病?！?/span>

反駁要點(diǎn)：

行業(yè)協(xié)會(huì)所出的《規(guī)范》清晰地允許保險(xiǎn)公司自己去擴(kuò)展疾病種類，就像《使用規(guī)范》里第22條說的那樣；

既然承保范圍內(nèi)包含該病，就不得事后以“非強(qiáng)制”為由拒絕賠付；

合同中已列明該病名稱，即視為承諾承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

拒賠理由三：“屬于輕癥或慢性病管理范疇”

典型話術(shù)：“目前病情穩(wěn)定，只需藥物控制，不符合重疾‘初次發(fā)生’要件?！?/span>

反駁要點(diǎn)：

“頭一回確診”可不意味著馬上就有生命危險(xiǎn)，只要頭一次符合診斷標(biāo)準(zhǔn)就行

疾病的長(zhǎng)期性和不可逆性本身就是“重大”特征；

可援引同類判例，證明法院普遍支持此類情形下的賠付請(qǐng)求。

拒賠理由四：“投保時(shí)未如實(shí)告知既往癥狀”

典型話術(shù)：“體檢報(bào)告顯示曾有ANA陽(yáng)性，未在投保時(shí)告知?！?/span>

反駁要點(diǎn)：

ANA陽(yáng)性僅為篩查指標(biāo)，非確診依據(jù)，不能等同于患??；

若當(dāng)時(shí)無臨床癥狀、未接受治療、未被醫(yī)生診斷，則不具備告知義務(wù)；

保險(xiǎn)公司負(fù)有舉證責(zé)任，證明未告知事項(xiàng)足以影響承保決定。

五、總結(jié)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為一種典型的“年輕女性高發(fā)、病程遷延、治療昂貴”的慢性重疾，本應(yīng)是重疾險(xiǎn)重點(diǎn)覆蓋的對(duì)象。不過現(xiàn)實(shí)中，許多患者在最需要經(jīng)濟(jì)支持的時(shí)候，卻被一紙冰冷的條款拒之門外。

這不僅是法律問題，更是社會(huì)問題，

保險(xiǎn)的根本在于大家共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，彼此幫扶，從而實(shí)現(xiàn)互利共贏，倘若某家公司利用信息不對(duì)稱和專業(yè)門檻，不斷縮小賠付范圍，那就等于把“保險(xiǎn)為民”的初衷拋在腦后了。

令人欣慰的是，近些年司法裁判漸漸展現(xiàn)出更強(qiáng)的保護(hù)傾向，越來越多的法院開始去審視保險(xiǎn)條款的合理性、公平性以及透明度，不再死板地套用“契約自由”原則。

作為一名兼具審判經(jīng)驗(yàn)與實(shí)務(wù)背景的律師，我想說的是：

法律不會(huì)永遠(yuǎn)站在強(qiáng)者一邊。只要你手中握有真實(shí)的病歷、合理的訴求和堅(jiān)定的維權(quán)決心，就有機(jī)會(huì)贏得應(yīng)有的賠償。

我也常常告訴我的當(dāng)事人：你不是在“挑戰(zhàn)”保險(xiǎn)公司，而是在維護(hù)一份本該屬于你的承諾。那份你在簽下名字、繳納保費(fèi)時(shí)，對(duì)方許諾過的“萬一不幸，我來兜底”的溫暖承諾。

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