在寫字樓當(dāng)管理員，周末兼職帶個(gè)登山隊(duì)，怎么就成沒如實(shí)告知了？

去年張先生碰到一樁事，花了9萬多塊錢的登山意外醫(yī)療費(fèi)用，本打算用意外險(xiǎn)報(bào)銷，沒料到被保險(xiǎn)公司以“職業(yè)誤報(bào)”給拒絕了，此事觸及不少人購買意外險(xiǎn)的盲區(qū)。職業(yè)分類可不能隨意填寫，即便只是兼職高風(fēng)險(xiǎn)工作，填錯(cuò)保單或許就不起作用了。

今天我們就以張先生的案子為例，分析不同職業(yè)買意外險(xiǎn)一定要避開的3個(gè)忌諱，幫你買對保單，別等到理賠的時(shí)候才后悔。

案情簡介

2024年4月的一個(gè)周末，張先生跟平常一樣帶著團(tuán)隊(duì)往郊外登山，他是個(gè)業(yè)余登山愛好者，已經(jīng)當(dāng)了兩年登山向?qū)?，平時(shí)在寫字樓當(dāng)管理員，收入挺穩(wěn)定的，這次登山走到險(xiǎn)峻路段的時(shí)候，張先生為了幫隊(duì)員撿掉落的背包，腳下一滑，從3米高的巖石上摔下來，當(dāng)時(shí)左腿骨折、肋骨也裂了。

送到醫(yī)院后，手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)合計(jì)共9萬，張先生想起半年前購買過一份個(gè)人綜合意外險(xiǎn)，投保時(shí)按“寫字樓管理員”選了“行政內(nèi)勤”職業(yè)類別，因風(fēng)險(xiǎn)低保費(fèi)少，便覺得這次意外肯定能理賠，于是趕忙收拾病歷及醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，去向保險(xiǎn)公司提交申請。

半個(gè)月后，張先生收到《拒絕賠付通知書》，原因讓他又急又懵：“經(jīng)查你投保時(shí)沒如實(shí)說兼職‘登山領(lǐng)隊(duì)’這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，這職業(yè)不在‘行政內(nèi)勤’的承保范圍里，按《保險(xiǎn)法》第十六條，我們公司有權(quán)不賠。”

張先生多次解釋：“我主要工作還是管理員，登山向?qū)е皇侵苣┑募媛殻彝侗r(shí)業(yè)務(wù)員沒問過兼職的情況！”

但保險(xiǎn)公司一直堅(jiān)持“職業(yè)錯(cuò)報(bào)是沒如實(shí)告知”，多次溝通都沒結(jié)果。

看著手中那一大沓巨額醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，張先生心中頗為犯難，之后經(jīng)朋友介紹找到我，他便想弄明白“兼職職業(yè)是否需要告知他人”“自己的9萬塊能否拿回”等問題。鑒于這樣的情形，我決定梳理出職業(yè)購買意外險(xiǎn)的關(guān)鍵忌諱，以便讓大家提前避開那些陷阱。

何帆律師解讀

接手張先生的案子后，我馬上抓住了關(guān)鍵的爭議點(diǎn)：兼職高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)沒告訴對方，這是不是“沒如實(shí)告知”？保險(xiǎn)公司僅憑“職業(yè)類別不符”就能拒賠嗎？

要解決這些問題，得從“職業(yè)如實(shí)告知義務(wù)”“保險(xiǎn)公司提示義務(wù)”“職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)”這三個(gè)方面來分析，這不僅是張先生案的關(guān)鍵所在，也是不同職業(yè)買意外險(xiǎn)必然要避開的3大忌諱的核心邏輯。

第一個(gè)常見誤區(qū)是：僅填寫主業(yè)信息，不填兼職高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)。

許多人與張先生一樣，認(rèn)為兼職時(shí)間短、收入少無需告知，不過依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人需將與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的重要情況予以告知，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是意外險(xiǎn)承保的關(guān)鍵依據(jù)，無論是主業(yè)還是兼職，只要實(shí)際從事高風(fēng)險(xiǎn)活動，很可能會影響保險(xiǎn)公司的承保判斷，諸如提高保費(fèi)、限制保額乃至拒保等，這些均屬重要情況，應(yīng)如實(shí)告知。

但這不是說“只要兼職風(fēng)險(xiǎn)高就肯定不賠”，重點(diǎn)是看看第二個(gè)要點(diǎn)：保險(xiǎn)公司有沒有“清楚詢問”。

《保險(xiǎn)法》第十六條強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)人對相關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”，如果保險(xiǎn)公司沒詢問，投保人就沒有主動告知的義務(wù)。

我讓張先生去核查投保時(shí)的電子記錄，發(fā)現(xiàn)投保頁面只能選擇“主要職業(yè)類別”，沒有設(shè)置“有無兼職”“兼職職業(yè)是什么”的詢問項(xiàng)，也沒有彈出“兼職高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)要告知”的提示。這意味著張某未告知兼職，不構(gòu)成“未如實(shí)告知”，保險(xiǎn)公司不能據(jù)此拒賠。

再看第二個(gè)誤區(qū)：不按職業(yè)分類表來，憑自己感覺選類別。

很多人買意外險(xiǎn)時(shí)，隨便選個(gè)“差不多”的職業(yè)類別，比如把“登山向?qū)А睔w到“戶外探險(xiǎn)人員”里根本不曉得保險(xiǎn)公司有一份詳細(xì)的《職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》，明明白白劃分各類職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)等級。

就像張先生的案子，保險(xiǎn)公司覺得登山向?qū)?類高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，行政內(nèi)勤是1類低風(fēng)險(xiǎn)，可問題是：投保的時(shí)候有沒有給張先生出示過那份《職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》？

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，若保險(xiǎn)公司以“職業(yè)超出承保范圍”為由拒絕賠付，需能證明已向投保人提供職業(yè)分類表，并明確告知投保人各類職業(yè)的承保條件及具體要求。

張先生表示，投保的時(shí)候根本沒看到這份表格，業(yè)務(wù)員也沒說過“行政內(nèi)勤不能做登山向?qū)Чぷ鳌保@就說明保險(xiǎn)公司沒盡到提示責(zé)任，不能用“職業(yè)分類不符”來拒賠。

第三個(gè)要注意的：覺得“偶爾一次”高風(fēng)險(xiǎn)活動不用告訴別人。

有的顧客會說：“我就偶爾參加次登山、潛水不是長期職業(yè)，不用告知吧？”

但從保險(xiǎn)的道理來說，意外險(xiǎn)保的是“意外風(fēng)險(xiǎn)”，不管是長期工作還是偶然活動，只要風(fēng)險(xiǎn)等級超過了承保范圍，就可能影響理賠。

不過這也需保險(xiǎn)公司于條款中明確“偶然高風(fēng)險(xiǎn)活動是否需告知”，若條款無約定，依《保險(xiǎn)法》第三十條之“疑義利益解釋原則”，應(yīng)作利于投保人的解釋。

我之前在法院擔(dān)任員額法官期間，處理過幾十起涉及“職業(yè)未告知”的保險(xiǎn)糾紛案件，對法院在這類案件上的裁判傾向比較了解。法院通常會將“投保人未告知”與“保險(xiǎn)公司未詢問”嚴(yán)格區(qū)分開來，不會支持保險(xiǎn)公司在未進(jìn)行詢問的情況下，仍要求投保人履行告知義務(wù)。

在張先生的案件中，我們重點(diǎn)做了兩件事：一是證實(shí)保險(xiǎn)公司沒詢問兼職情況，張先生沒有主動告知的責(zé)任；二是指出保險(xiǎn)公司沒出示職業(yè)分類表，沒明確說“登山向?qū)儆诰鼙Ｂ殬I(yè)”。

最終，保險(xiǎn)公司經(jīng)核查確認(rèn)其拒賠理由依據(jù)不足，遂與張先生達(dá)成和解，賠了他6萬元醫(yī)療費(fèi)。

簡單來講，不同職業(yè)買意外險(xiǎn)得留意三點(diǎn)：兼職干高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的，只有保險(xiǎn)公司明確問了才得告知；職業(yè)類別得依照保險(xiǎn)公司給的分類標(biāo)準(zhǔn)來定；偶爾參與高風(fēng)險(xiǎn)活動的，得具體看保險(xiǎn)條款相關(guān)規(guī)定，要是保險(xiǎn)公司沒主動問，就不用主動說；要是沒給明確的職業(yè)分類表，保險(xiǎn)公司不能光因?yàn)槁殬I(yè)不符就不賠，關(guān)鍵是要在如實(shí)告知義務(wù)和保險(xiǎn)公司提示責(zé)任之間做好平衡。

類似案例

不過不是所有“職業(yè)未告知”的案件投保人都能維權(quán)成功，我之前在判決文書網(wǎng)上接觸到這樣一個(gè)例子，結(jié)果和張先生的案子完全不一樣，這能讓大家更明白“職業(yè)告知”的范圍。

在那個(gè)案件里，李先生本職是程序員（2類風(fēng)險(xiǎn)），可業(yè)余時(shí)間長期當(dāng)電動方程式賽車手（參與業(yè)余賽事，保險(xiǎn)公司歸為6類拒保職業(yè)）。

購買意外險(xiǎn)的時(shí)候，投保頁面清楚彈出一個(gè)對話框：是不是參與賽車、攀巖、潛水這類高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目或者活動？

李先生選了“否”；這個(gè)時(shí)候頁面提示：“請認(rèn)真讀《職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》，確定職業(yè)在承保范圍內(nèi)”，李先生點(diǎn)了“已閱讀并確認(rèn)?！?/span>

后來他試車的時(shí)候受了重傷，保險(xiǎn)公司不肯賠償，法院審理后支持了保險(xiǎn)公司。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司已經(jīng)清楚問過、出示分類表了，李先生隱瞞屬于“故意沒如實(shí)告知”，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

同樣是“兼職屬高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)卻沒告知”，為啥結(jié)果不一樣？關(guān)鍵就在于“保險(xiǎn)公司有沒有明確詢問、有沒有出示分類表”，張先生那情況是“沒詢問還沒出示”，李先生那情況是“明明白白詢問還確認(rèn)了”。法律既會維護(hù)投保人的合理權(quán)益，也會懲罰“故意隱瞞”，重點(diǎn)就在于雙方有沒有履行各自的義務(wù)。

結(jié)語

不同行業(yè)的人，意外險(xiǎn)的“陷阱”不在保額多少、免賠額多少，而在“職業(yè)分類”這一看似不起眼的環(huán)節(jié)，許多人與張先生一樣，以為“填個(gè)主要職業(yè)就行”，卻不知兼職高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)、忽略職業(yè)分類表、漏看詢問項(xiàng)目，皆可能致使保單在關(guān)鍵之時(shí)“失效。買保險(xiǎn)并非“完成填表任務(wù)”，而是為了真正的風(fēng)險(xiǎn)保障。

要是你不確定怎么填職業(yè)，怕選錯(cuò)類別影響理賠；或者不知道去哪找保險(xiǎn)公司的《職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》，擔(dān)心被拒保還不明原因，甚至已經(jīng)因?yàn)槁殬I(yè)問題碰到理賠糾紛。別慌，何帆律師能幫你分析主業(yè)和兼職是不是高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，需不需要如實(shí)告知；教你怎么找到保險(xiǎn)公司的職業(yè)分類表，還有怎么應(yīng)對投保時(shí)的相關(guān)詢問；還能陪你逐條梳理保單條款，提前避開“職業(yè)信息誤報(bào)”的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

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