不僅僅是戰(zhàn)斗機(jī),民用客機(jī)軟件的重要性和作用也呈現(xiàn)出日益上升的趨勢(shì)。韓國(guó)在20 世紀(jì)70 年代首次引進(jìn)的波音747 所用軟件由40 萬(wàn)行代碼寫(xiě)成,1995 年引進(jìn)的波音777 軟件則達(dá)到了400 萬(wàn)行,最新型的波音787(Dreamliner)的內(nèi)部軟件由650 萬(wàn)行代碼寫(xiě)成。民用客機(jī)對(duì)軟件的使用越來(lái)越頻繁,但奇怪的是,至今還沒(méi)有軟件造成的民用客機(jī)事故。大部分民用客機(jī)事故都是駕駛員失誤或飛機(jī)系統(tǒng)不完備、設(shè)備不良等造成的,但這些原因引發(fā)的事故中,假如軟件正常運(yùn)轉(zhuǎn),有一些事故是完全可以避免的。
關(guān)島慘案:大韓航空801 次航班
查找飛機(jī)失事的相關(guān)資料不難發(fā)現(xiàn),歷史上最嚴(yán)重的飛機(jī)失事案例中,韓國(guó)的大韓航空榜上有名。當(dāng)然,這并不是說(shuō)大韓航空的飛行事故頻繁。但至少在目前為止發(fā)生過(guò)的所有空難中,大韓航空的兩起事故使它一度站到了全世界的風(fēng)口浪尖。第一次是在庫(kù)頁(yè)島上空被蘇聯(lián)戰(zhàn)斗機(jī)擊落的大韓航空007 次航班;第二次則是在著名的療養(yǎng)勝地——關(guān)島,準(zhǔn)備著陸的大韓航空801 次航班墜毀。這兩次事故都排在史上最嚴(yán)重的空難前10 名或前20 名,比較有代表性。
這兩次事故中,在關(guān)島發(fā)生的這起大韓航空801 次航班的失事主要是由駕駛員的判斷失誤造成的。但是,假如軟件能起到應(yīng)有作用的話,就可以挽回225 條人命了。
墜毀前的記錄
1997 年8 月6 日,韓國(guó)時(shí)間晚8 時(shí)22 分,一架波音747-300 飛機(jī)從金浦國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。想到就要在關(guān)島度假,237 名乘客無(wú)不懷著激動(dòng)的心情登上了這架大韓航空801 次航班。起飛后約4 小時(shí),當(dāng)?shù)貢r(shí)間凌晨1 時(shí)11 分(韓國(guó)時(shí)間12 時(shí)11 分),機(jī)長(zhǎng)開(kāi)始和副機(jī)長(zhǎng)、飛航工程師進(jìn)行著陸簡(jiǎn)報(bào),也就是機(jī)長(zhǎng)向副機(jī)長(zhǎng)和飛航工程師說(shuō)明著陸相關(guān)的必要信息。這次簡(jiǎn)報(bào)中,機(jī)長(zhǎng)曾提及,關(guān)島國(guó)際機(jī)場(chǎng)(正式名稱(chēng)為 Antonio B. Won Pat 國(guó)際機(jī)場(chǎng),本書(shū)中稱(chēng)“關(guān)島國(guó)際機(jī)場(chǎng)”)的下滑道(GlideSlopA)信標(biāo)出現(xiàn)故障。
結(jié)束簡(jiǎn)報(bào)后,1 時(shí)13 分,副機(jī)長(zhǎng)向塔臺(tái)工作人員通報(bào),飛機(jī)已經(jīng)下降到2600 英尺,同時(shí)開(kāi)始降低飛行高度。著陸貌似進(jìn)行得還算順利。飛機(jī)繼續(xù)向關(guān)島國(guó)際機(jī)場(chǎng)的跑道靠近,1 時(shí)39 分55 秒(墜毀前2 分31秒),近地警告系統(tǒng)感知故障并發(fā)出信號(hào),駕駛艙立即陷入一片慌亂。
A下滑道:幫助飛機(jī)安全著陸的電子設(shè)備。該設(shè)備的定向電波會(huì)發(fā)射到機(jī)場(chǎng)跑道前方,飛機(jī)接收到這些電波后,就能以適當(dāng)?shù)南陆到嵌冗M(jìn)入跑道。它和定位器(Localizer)一樣,都是儀表著陸必需的設(shè)備。
01:39:55 飛航機(jī)械師:“下滑道沒(méi)問(wèn)題嗎?下滑道?”
01:39:56 機(jī)長(zhǎng):“是的,是的,沒(méi)問(wèn)題?!?/p>
01:39:57 飛航機(jī)械師:“唉,所以……”
01:39:58 不明:“你是讓我看一下下滑道有沒(méi)有問(wèn)題嗎?”
01:39:59 不明:“下滑道怎么出來(lái)了?”
01:40:00 副機(jī)長(zhǎng):“無(wú)法使用(Not Usable)?!?/p>
當(dāng)時(shí),塔臺(tái)人員已明確告知機(jī)組人員儀表著陸系統(tǒng)中的下滑道信標(biāo)出現(xiàn)故障,機(jī)組人員進(jìn)行著陸簡(jiǎn)報(bào)時(shí)也確認(rèn)了這一內(nèi)容。如果當(dāng)時(shí)機(jī)組人員向塔臺(tái)方面重新確認(rèn)信號(hào)內(nèi)容,問(wèn)題就能得到解決,但并沒(méi)有人這樣做。后經(jīng)調(diào)查得知,地面上的無(wú)線電之類(lèi)的設(shè)備發(fā)出的電波被誤認(rèn)為下滑道的電波。
這時(shí),機(jī)長(zhǎng)和副機(jī)長(zhǎng)做出了令人無(wú)法理解的舉動(dòng)。下滑道出現(xiàn)故障的時(shí)候,飛機(jī)應(yīng)該分級(jí)下降(如圖16-3 所示),但他們當(dāng)時(shí)卻讓飛機(jī)持續(xù)下降。1 時(shí)41 分11 秒(墜毀前1 分15 秒),大韓航空801 次航班從2000 英尺(約600 米)持續(xù)下降到1440 英尺。按照相關(guān)規(guī)定,距離機(jī)場(chǎng)跑道20 千米(11 海里A)到9.3 千米(5 海里)的范圍內(nèi),高度均不可低于2000 英尺。但大韓航空801 次航班位于13 千米(7 海里)處時(shí),高度已經(jīng)低于2000 英尺。
A雖然并非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),但“海里”是航空、海洋領(lǐng)域廣泛使用的距離單位。NM是NauticalMile的縮寫(xiě),中文譯為“海里”。另外,表示輪船或飛機(jī)速度的“節(jié)”(knot)指的就是每小時(shí)行駛的海里數(shù)。
本可以阻止的事故
大韓航空801 次航班墜毀之前,曾經(jīng)至少有兩次機(jī)會(huì)可以阻止這次事故的發(fā)生。
第一次機(jī)會(huì)是確認(rèn)外指點(diǎn)標(biāo)(Outer marker)。外指點(diǎn)標(biāo)設(shè)置在距離跑道一段距離的位置,它會(huì)向上空垂直發(fā)射電波。飛機(jī)駕駛員經(jīng)過(guò)外指點(diǎn)標(biāo)上空時(shí)會(huì)接收到該信號(hào),以確認(rèn)當(dāng)前高度。但后來(lái)檢查黑匣子的駕駛艙錄音記錄時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何人確認(rèn)外指點(diǎn)標(biāo)的信號(hào)。假如確認(rèn)了飛行高度,就能知道當(dāng)時(shí)正處于低于規(guī)定高度2000 英尺的位置,也就可以避免悲劇發(fā)生了。
避免事故發(fā)生的最后一次機(jī)會(huì)是墜機(jī)之前。當(dāng)時(shí),機(jī)組人員正專(zhuān)心準(zhǔn)備飛機(jī)降落。墜毀前12 秒, GPWS(Ground Proximity WarningSystem,近地警告系統(tǒng))響起警報(bào)。
01:42:14 GPWS :“最低高度,最低高度?!保╩inimums, minimums)
這是GPWS 向駕駛員發(fā)出的最低高度警報(bào),但機(jī)長(zhǎng)、副機(jī)長(zhǎng)、飛航機(jī)械師均未采取任何應(yīng)對(duì)措施。3 秒后,GPWS 機(jī)械的播報(bào)聲又響了起來(lái)。
01:42:17 GPWS :“快速下降?!保╯ink rate)
01:42:18 副機(jī)長(zhǎng):“可以快速下降!”(sink rate OK!)
“sink rate”是GPWS 發(fā)出的飛機(jī)正在快速下降的警報(bào)。對(duì)此,副機(jī)長(zhǎng)給出了“可以快速下降”的回答。但下一秒,副機(jī)長(zhǎng)聽(tīng)到飛航機(jī)械師說(shuō)出“現(xiàn)在距離地面只剩下200 英尺(約60 米)”的時(shí)候,曾勸機(jī)長(zhǎng)放棄著陸(missed approach)。
但機(jī)長(zhǎng)并沒(méi)有立即放棄著陸。如果發(fā)現(xiàn)機(jī)長(zhǎng)的決定是明顯錯(cuò)誤的,副機(jī)長(zhǎng)可以強(qiáng)行駕駛。遺憾的是,副機(jī)長(zhǎng)并沒(méi)有這么做。
01:42:21 飛航機(jī)械師:“看不到啊?!保w機(jī)墜毀前6.22 秒)
01:42:21 副機(jī)長(zhǎng):“看不到。放棄著陸!”
01:42:22 飛航機(jī)械師:“復(fù)飛?!?/p>
飛機(jī)墜毀前6.22 秒,距離地面已不到60 米,但飛航機(jī)械師依然無(wú)法看到關(guān)島機(jī)場(chǎng)的跑道。副機(jī)長(zhǎng)也一樣,他再次向機(jī)長(zhǎng)建議放棄著陸。飛航機(jī)械師也建議機(jī)長(zhǎng)復(fù)飛(Go Around,無(wú)法安全著陸或錯(cuò)誤靠近跑道的情況下,著陸過(guò)程中重新上升高度,之后再著陸),但機(jī)長(zhǎng)的判斷卻和副機(jī)長(zhǎng)以及飛航機(jī)械師的判斷都不一樣,他并沒(méi)有馬上復(fù)飛。
直到飛機(jī)墜毀前3.7 秒,機(jī)長(zhǎng)終于承認(rèn)著陸失敗。他立刻解除了自動(dòng)飛行模式,試圖使飛機(jī)上升。但是,想讓重達(dá)幾百噸的波音747 飛機(jī)重新上升并沒(méi)有那么容易。高度在持續(xù)下降,GPWS 也幾乎同時(shí)發(fā)出高度警報(bào)。
01:42:24.05 GPWS :“100 英尺?!?/p>
01:42:24.84 GPWS :“50 英尺?!?/p>
01:42:25.19 GPWS :“40 英尺?!?/p>
01:42:25.50 GPWS :“30 英尺?!?/p>
01:42:25.78 GPWS :“20 英尺。”
01:42:25.78( 撞擊聲)
01:42:32.52 錄音終止
盡管駕駛員極力想讓飛機(jī)回升,但最終沒(méi)能戰(zhàn)勝波音747 的慣性。結(jié)果,沒(méi)能重新上升高度的大韓航空801 次航班撞上了關(guān)島國(guó)際機(jī)場(chǎng)前面的尼米茲山。
假如軟件發(fā)揮了應(yīng)有的作用
假如當(dāng)初機(jī)場(chǎng)的軟件能發(fā)揮應(yīng)有的作用,那么除了前面提到的兩次可以避免事故發(fā)生的機(jī)會(huì)之外,說(shuō)不定還能有一次機(jī)會(huì)——關(guān)島機(jī)場(chǎng)的最低安全高度警報(bào)系統(tǒng)(Minimum Safe Altitude Warning,以下簡(jiǎn)稱(chēng)MSAW)。MSAW 在靠近機(jī)場(chǎng)的飛機(jī)低于正常高度時(shí),向塔臺(tái)人員發(fā)出視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)警報(bào)。問(wèn)題是,當(dāng)時(shí)關(guān)島國(guó)際機(jī)場(chǎng)的MSAW 處于異常狀態(tài)。
原因是MSAW 的軟件存在問(wèn)題。關(guān)島機(jī)場(chǎng)的MSAW 系統(tǒng)曾經(jīng)發(fā)出過(guò)多次虛假警報(bào),飛機(jī)明明處于正常高度,系統(tǒng)卻提示危險(xiǎn)。1994 年秋,關(guān)島機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)工作人員向美國(guó)聯(lián)邦航空管理局(FAA,F(xiàn)ederalAviation Administration)表達(dá)了對(duì)MSAW 系統(tǒng)虛假警報(bào)等問(wèn)題的不滿。為此,F(xiàn)AA 修復(fù)了關(guān)島機(jī)場(chǎng)的MSAW 軟件,并于1995 年2 月重新投入使用。但是,修復(fù)后的軟件存在致命漏洞。
說(shuō)起來(lái)非??尚?,修復(fù)后的MSAW 只能在以關(guān)島雷達(dá)為中心、半徑100~101.8 千米(54~55 海里)的僅1.8 千米(1 海里)范圍內(nèi)發(fā)揮作用。這段區(qū)域距離關(guān)島較遠(yuǎn),是一段海域,飛機(jī)根本不可能在此區(qū)域低空飛行,所以MSAW 幾近于一件廢物。也正因如此,事故發(fā)生時(shí),位于關(guān)島雷達(dá)半徑100 千米以內(nèi)的大韓航空801 次航班雖然低于安全高度,但沒(méi)有引發(fā)任何警報(bào)。
假如MSAW 當(dāng)時(shí)能發(fā)揮應(yīng)有的作用,大韓航空801 次航班撞到尼米茲山之前的64 秒,塔臺(tái)人員就能知道飛機(jī)低于安全高度。但是,MSAW 沒(méi)有發(fā)出任何警報(bào),能阻止慘案發(fā)生的一次決定性的機(jī)會(huì)就這樣錯(cuò)過(guò)了。
美國(guó)航空965 次航班
1995 年12 月20 日,美國(guó)東部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間晚9 時(shí)45 分左右,美國(guó)航空965 次航班在哥倫比亞卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)(正式名稱(chēng)為 Alfonso BonillaAragon 國(guó)際機(jī)場(chǎng),本書(shū)中簡(jiǎn)稱(chēng)為“卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)”)附近的山上墜毀。這次事故造成159 人喪生,4 人重傷。
當(dāng)天下午,美國(guó)航空965 次航班在美國(guó)邁阿密機(jī)場(chǎng)等待起飛。預(yù)定的起飛時(shí)間是16 時(shí)40 分,但由于美國(guó)東北部遭遇颶風(fēng)襲擊,部分航班延誤,這些航班上的一些乘客需要轉(zhuǎn)乘965 次航班。因?yàn)榈却@些乘客和他們的行李,直到17 時(shí)14 分(比預(yù)定時(shí)間晚34 分鐘)才完成起飛準(zhǔn)備。但是,并非完成起飛準(zhǔn)備就能起飛。當(dāng)時(shí)是西方最長(zhǎng)的假期——圣誕節(jié)連休,邁阿密機(jī)場(chǎng)擠滿了起降的機(jī)群。為此,965 次航班在地面又等待了1 小時(shí)21 分,之后才從邁阿密機(jī)場(chǎng)起飛,朝著目的地——哥倫比亞卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)出發(fā)。起飛時(shí)間是18 時(shí)35 分,比預(yù)定出發(fā)時(shí)間晚了大約2 小時(shí)。
雖然出發(fā)得有點(diǎn)晚,但飛行過(guò)程還算順利。965 次航班使用的是當(dāng)時(shí)最新的機(jī)型——波音757,事先在電腦中輸入航線,飛機(jī)即可沿航線自動(dòng)飛行。起飛后約3 小時(shí),21 時(shí)30 分左右,965 次航班到達(dá)哥倫比亞卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)附近上空。
卡利機(jī)場(chǎng)左右兩邊都是高山,正好位于較長(zhǎng)的山谷地形中(如圖16-7 所示,顏色越深表示海拔高度越高)。因此,制定航線時(shí),使965次航班從機(jī)場(chǎng)北側(cè)直接著陸,或者飛過(guò)機(jī)場(chǎng)后掉頭,在機(jī)場(chǎng)南側(cè)著陸。像其他機(jī)場(chǎng)一樣,卡利機(jī)場(chǎng)也設(shè)有幫助飛機(jī)安全著陸的無(wú)線電導(dǎo)航系統(tǒng)(VOR)。波音757 上安裝的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)接收到VOR 發(fā)射的信號(hào)后,可以使飛機(jī)安全著陸。
當(dāng)時(shí),965 次航班要想在卡利機(jī)場(chǎng)降落,應(yīng)依次通過(guò)機(jī)場(chǎng)北側(cè)約66千米處的TULUA 無(wú)線電導(dǎo)航系統(tǒng)和約17 千米處的ROZO 無(wú)線電導(dǎo)航系統(tǒng)。飛過(guò)卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)后,在機(jī)場(chǎng)南側(cè)的CALI 無(wú)線電導(dǎo)航系統(tǒng)附近掉頭,最后在機(jī)場(chǎng)南部著陸。
開(kāi)始出錯(cuò)
美國(guó)航空965 次航班到達(dá)距離卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)北側(cè)約100 千米時(shí),首次與卡利塔臺(tái)進(jìn)行了通信。
[21:34:40 ~ 21:34:57 通信內(nèi)容]
機(jī)長(zhǎng):“卡利塔臺(tái),我是美國(guó)航空965 次航班?!?/p>
塔臺(tái):“美國(guó)航空965 次航班,歡迎你,請(qǐng)講?!?/p>
機(jī)長(zhǎng):“美國(guó)航空965 次航班正從23 000 英尺下降到20 000 英尺。”
塔臺(tái):“距離卡利(機(jī)場(chǎng))還有多遠(yuǎn)?”
機(jī)長(zhǎng):“63 英里(約116.6 千米)?!?/p>
好奇怪啊!按理說(shuō)塔臺(tái)應(yīng)該通過(guò)雷達(dá)了解965 次航班的準(zhǔn)確位置,但它反而需要詢問(wèn)965 次航班的當(dāng)前位置。其實(shí),卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)存在很大問(wèn)題。1992 年,哥倫比亞反政府游擊隊(duì)炸毀了卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)的雷達(dá)系統(tǒng)。因此,塔臺(tái)無(wú)法掌握進(jìn)入機(jī)場(chǎng)的飛機(jī)的飛行位置,必須與飛機(jī)進(jìn)行無(wú)線通信才能獲知。這也是為什么塔臺(tái)會(huì)詢問(wèn)美國(guó)航空965 次航班的位置。
[21:34:59 ~ 21:35:27 通信內(nèi)容]
塔臺(tái):“知道了。美國(guó)航空965 次航班,要去卡利的話,需要下降并保持在15 000 英尺高度。高度儀3002……請(qǐng)?jiān)赥ULUA 報(bào)告?!?/p>
(“roger, is cleared to Cali VOR, uh, descend and maintain one, fivethousand feet. altimeter three zero zero two.... no delay expect for approach.report uh, Tulua VOR.”)
機(jī)長(zhǎng):“知道了。確認(rèn)卡利方向,在TULUA 報(bào)告。高度15 000 英尺,高度儀3002,全部正確嗎?”(“OK, understood. cleared direct to CaliVOR. uh, report Tulua and altitude one five, that’s fifteen thousand threezero.. zero.. two. is that all correct sir?”)
塔臺(tái):“對(duì)。”
這是飛機(jī)降落前和塔臺(tái)人員的一段正常通信內(nèi)容。不過(guò)特別的是,卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)人員完全不了解965 次航班的位置,所以為進(jìn)行有效管制,他們要求飛機(jī)經(jīng)過(guò)Tulua VOR 時(shí)向自己報(bào)告(“請(qǐng)?jiān)赥ULUA報(bào)告”)。但是在這里,機(jī)長(zhǎng)犯下了第一個(gè)錯(cuò)誤。由于和塔臺(tái)人員的英語(yǔ)溝通出現(xiàn)問(wèn)題,機(jī)長(zhǎng)將“ cleared to Cali VOR”理解為“立即飛向CALIVOR”。為此,機(jī)長(zhǎng)在飛行管理系統(tǒng)(Flight Management System,以下簡(jiǎn)稱(chēng)FMS)中將飛行路線變更為朝向CALI VOR(如圖16-9 所示)。這次飛行路線的變更程度不是很大,所以不存在太大問(wèn)題。但路線變更導(dǎo)致之前飛行路線上的VOR(TULUA、ROZO)的數(shù)據(jù)都被清零,駕駛員面前的導(dǎo)航屏幕上的TULUA 和ROZO 無(wú)線電導(dǎo)航也消失了。就在此時(shí),飛機(jī)飛過(guò)了此前塔臺(tái)人員囑咐經(jīng)過(guò)時(shí)一定要通報(bào)的TULUA VOR。
21 時(shí)36 分31 秒,卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)詢問(wèn)965 次航班機(jī)長(zhǎng),是否要取消原定在01 號(hào)跑道著陸的計(jì)劃,改為在19 號(hào)跑道降落。
塔臺(tái):“風(fēng)力較小。是否要在19 號(hào)跑道著陸?”
飛機(jī)之前的飛行路線是在機(jī)場(chǎng)南側(cè)的VOR 掉頭,迂回一周后在機(jī)場(chǎng)著陸,但在機(jī)場(chǎng)北側(cè)著陸可以節(jié)約一部分時(shí)間。當(dāng)時(shí)已經(jīng)比預(yù)計(jì)抵達(dá)時(shí)間晚點(diǎn)了2 小時(shí),965 次航班的駕駛員應(yīng)該想盡可能早一點(diǎn)降落,所以不可能拒絕這個(gè)提議。機(jī)長(zhǎng)和副機(jī)長(zhǎng)簡(jiǎn)單溝通后,向塔臺(tái)表達(dá)了這層意思。塔臺(tái)之后告訴飛機(jī),經(jīng)過(guò)ROZO VOR 后進(jìn)入19 號(hào)跑道。同時(shí)又強(qiáng)調(diào)了一遍,經(jīng)過(guò)TULUA VOR 時(shí)要報(bào)告。
雖然塔臺(tái)反復(fù)稱(chēng),經(jīng)過(guò)TULUA VOR 時(shí)要報(bào)告,但機(jī)長(zhǎng)已經(jīng)將FMS 的TULUA VOR 清零,而且飛機(jī)已經(jīng)飛過(guò)了。因此,駕駛艙內(nèi)的人當(dāng)時(shí)根本就不知道TULUA VOR 在什么位置。機(jī)長(zhǎng)決定:與其艱難地尋找TULUA VOR,還不如向ROZO VOR 飛行。于是,他向塔臺(tái)詢問(wèn)是否可以立即向ROZO VOR 飛行。
機(jī)長(zhǎng):“可以直接飛向ROZO 嗎?”
塔臺(tái):“先去ROZO,再?gòu)?9 號(hào)跑道進(jìn)入。風(fēng)力較小。”
機(jī)長(zhǎng):“從ROZO 到19 號(hào)跑道。明白?!?/p>
塔臺(tái):“經(jīng)過(guò)TULUA 時(shí)請(qǐng)報(bào)告?!?/p>
由于沒(méi)有雷達(dá),塔臺(tái)一直無(wú)法掌握965 次航班的具體位置,只能再一次要求飛機(jī)經(jīng)過(guò)TULUA VOR 時(shí)進(jìn)行報(bào)告。但是,965 次航班早已飛過(guò)TULUA VOR,而且機(jī)長(zhǎng)腦中也早就沒(méi)有意識(shí)到需要報(bào)告了。
機(jī)長(zhǎng)和副機(jī)長(zhǎng)當(dāng)即改變飛機(jī)的飛行高度和路線,向著ROZO VOR飛去。更改降落路線后,距離卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)北側(cè)39 千米處就應(yīng)該完成從20 000 英尺(約6096 米)到5000 英尺(約1524 米)的下降。因此,駕駛員打開(kāi)了減速板(speed break),開(kāi)始急速下降。965 次航班墜毀之前,減速板一直處于打開(kāi)狀態(tài)。
965 次航班急速下降的過(guò)程中,駕駛員將著陸表中ROZO VOR 的識(shí)別碼“R”原封不動(dòng)地輸入FMS,表示將飛往ROZO。駕駛員輸入“R”后,F(xiàn)MS 的數(shù)據(jù)庫(kù)就給出了12 個(gè)可供選擇的地點(diǎn),地點(diǎn)列表是按照現(xiàn)在距離飛機(jī)的最近距離順序排列的。駕駛員認(rèn)為距離現(xiàn)位置最近的應(yīng)該是ROZO VOR,所以選擇了列表中的第一項(xiàng)。但是,駕駛員實(shí)際選擇的根本不是ROZO VOR,地點(diǎn)列表中根本就沒(méi)有ROZO 這一項(xiàng)。當(dāng)時(shí)排在最前面的并非ROZO,而是距離卡利東側(cè)大約150 英里的哥倫比亞首都波哥大附近的ROMEO VOR。
原來(lái),雖然駕駛員手中的著陸表上的ROZO 識(shí)別碼是“R”,但FMS 數(shù)據(jù)庫(kù)中存儲(chǔ)的ROZO 信標(biāo)臺(tái)的識(shí)別碼是“ROZO”,而非“R”。也就是說(shuō),駕駛員只有輸入“ROZO”(而非圖表上的“R”)才能向ROZO VOR 飛行。尤其是ROMEO VOR 和ROZO VOR 的頻率一致,即使弄混了也很難發(fā)現(xiàn)。錯(cuò)誤就這么發(fā)生了。
駕駛員在FMS 中選擇ROMEO VOR 為目的地后,在自動(dòng)操作系統(tǒng)的指揮下,飛機(jī)開(kāi)始慢慢向左回旋,向ROMEO 飛去。按照美國(guó)航空的規(guī)定,通過(guò)FMS 改變航線時(shí),駕駛員之間要相互確認(rèn),但965 次航班的機(jī)長(zhǎng)和副機(jī)長(zhǎng)卻省略了這一步。由于要降落到5000 英尺高度,飛機(jī)一直在快速下降。當(dāng)時(shí)飛機(jī)正向著錯(cuò)誤的方向飛行,但改變航線的駕駛員們卻一味相信飛機(jī)的自動(dòng)操作系統(tǒng),沒(méi)有注意實(shí)際的飛行方向。很快,965 次航班就進(jìn)入了卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)兩側(cè)險(xiǎn)峻的山區(qū)。
飛機(jī)從15 000 英尺(4572 米)高度持續(xù)下降時(shí),卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)再次詢問(wèn)了965 次航班的當(dāng)前位置。如果有雷達(dá)就可以及時(shí)警告965 次航班,他們正沿著錯(cuò)誤的路線飛行,也就可以阻止事故發(fā)生。而965 次航班接收到卡利機(jī)場(chǎng)的無(wú)線電信號(hào)后,才發(fā)現(xiàn)飛機(jī)正沿著錯(cuò)誤的方向飛行。
“我們現(xiàn)在在哪?”
機(jī)長(zhǎng)和副機(jī)長(zhǎng)都慌了神,他們根本不清楚現(xiàn)在所處的位置和飛機(jī)飛行的朝向。不過(guò),既然已經(jīng)知道飛機(jī)正沿著錯(cuò)誤的方向飛行,那就先取消向ROMEO 的自動(dòng)飛行,修正FMS,使飛機(jī)向CALI VOR 前進(jìn)。飛機(jī)又開(kāi)始向右轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí),美國(guó)航空965 次航班的高度是13 000 英尺,每分鐘下降2700 英尺。
駕駛員仍然處于混亂狀態(tài)。飛機(jī)很快就下降到10 000 英尺。駕駛員決定向ROZO VOR 飛行,于是再次更改航線。但當(dāng)前位置和ROZOVOR 中間有一座高山。當(dāng)時(shí)沒(méi)有月光,一片漆黑,駕駛員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)前方有山。
駕駛員發(fā)現(xiàn)前方有山時(shí),飛機(jī)已經(jīng)下降到了9000 英尺。飛機(jī)撞山前12 秒,GPWS 機(jī)械的播報(bào)聲在駕駛艙內(nèi)響起。
21:41:15 GPWS :“撞地,撞地,嗶——嗶——”(Terrain, terrain,whoop, whoop…)
警報(bào)表示飛機(jī)有可能撞地,一座大山開(kāi)始慢慢出現(xiàn)在駕駛員眼前。機(jī)長(zhǎng)大吃一驚,馬上解除了自動(dòng)操作程序,然后將操縱桿拉到最大限度,使飛機(jī)上升。但由于太晚才發(fā)現(xiàn)前方有山,GPWS 的警報(bào)也不夠及時(shí),而且之前為了減速,減速板也處于打開(kāi)狀態(tài),所以飛機(jī)一時(shí)無(wú)法獲得足夠的動(dòng)力。最終,965 次航班沒(méi)能越過(guò)山峰,墜毀在卡利國(guó)際機(jī)場(chǎng)東北部的山頂。
部分責(zé)任在于軟件
965 次航班墜毀造成159 人遇難,另有4 人奇跡般地生還。這是波音757 的飛行史上造成人員傷亡規(guī)模最大的一次空難。
另外,這也是自1988 年泛美航空爆炸事故(恐怖爆炸襲擊造成270 人遇難)以來(lái),美國(guó)的主要航空公司遇難人數(shù)最多的一次事故??针y發(fā)生后,美國(guó)航空將965 次航班更名為921 次航班,同時(shí)將ROZOVOR 的名字改為PALMA, 將識(shí)別碼“R” 更改為PALMA 的縮寫(xiě)“PL”。
除了人員傷亡,這次空難給整個(gè)航空業(yè)也帶來(lái)了不小的震撼:裝有最尖端飛行系統(tǒng)的波音757 竟然撞到了山上。雖然責(zé)任主要在于駕駛員沒(méi)有確認(rèn)航線,但軟件錯(cuò)誤在本次空難中也難辭其咎。
波音757 飛行系統(tǒng)的供貨商是霍尼韋爾公司,負(fù)責(zé)該系統(tǒng)軟件的是杰普森?桑德森公司。遇難者遺屬向美國(guó)航空提起訴訟的同時(shí),美國(guó)航空也向這兩家公司提起訴訟,認(rèn)為二者對(duì)965 次航班空難負(fù)有部分責(zé)任。
最終判決,美國(guó)航空負(fù)60% 的責(zé)任,霍尼韋爾公司和杰普森公司分別負(fù)10% 和30% 的責(zé)任。