原創(chuàng) 武漢市長(zhǎng)專線 2021.3.4
醫(yī)保只能報(bào)銷15天內(nèi)的費(fèi)用？
住院超過(guò)15天要先出院再入院？
醫(yī)保有無(wú)此類要求？
近期，家住武昌區(qū)的朱女士（132****60**）、潘先生（138****25**）向市長(zhǎng)專線咨詢有關(guān)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)限的問(wèn)題，市醫(yī)保局給出提醒：
沒(méi)有出臺(tái)任何醫(yī)保政策，對(duì)參?；颊咦≡簳r(shí)間及單次醫(yī)保結(jié)算額度進(jìn)行限定。某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)假借醫(yī)保規(guī)定的旗號(hào)要求參保患者出院再入院，實(shí)則為“分解住院”，涉嫌欺詐騙保。
案情還原
朱女士的父親在武昌區(qū)某醫(yī)院住院治療，醫(yī)院稱醫(yī)保只能報(bào)銷15天的費(fèi)用，要求辦理出院手續(xù)，過(guò)了15天只能自費(fèi)或者是轉(zhuǎn)院，但其父親病情還未痊愈，無(wú)法出院。
案件派發(fā)至武昌區(qū)辦理，經(jīng)辦人收到市長(zhǎng)專線督辦單后積極與朱女士取得聯(lián)系，告知院方此行為屬于分解住院，經(jīng)積極協(xié)調(diào)，已解決朱女士的問(wèn)題，并提醒該醫(yī)院規(guī)范服務(wù)，服務(wù)患者。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何要求“分解住院”？
武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，“之所以會(huì)出現(xiàn)分解住院，是與長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式有關(guān)”，武漢大學(xué)全球健康中心研究員王全表示，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，只支付政策規(guī)定的個(gè)人自付的費(fèi)用，大部分是由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，需要由醫(yī)院記賬后，再向醫(yī)保部門申報(bào)。過(guò)去，醫(yī)保部門按住院次均定額與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院中途讓病人出院再住院，搞“分解住院”，目的就在于向醫(yī)保部門申報(bào)更多費(fèi)用。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近幾年，我市醫(yī)院住院率逐年攀升居高不下，其重要原因之一就是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院等違規(guī)行為。
武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前，醫(yī)保部門在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院，若查實(shí)確屬分解住院的將在審核中拒付第二次住院費(fèi)用。
如果參保人員遇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“參保人住院滿15天，醫(yī)保費(fèi)用花完了”為由，讓參保人出院或者辦理出院后再次辦理住院手續(xù)等情形，可向轄區(qū)醫(yī)保管理部門進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)查實(shí)后將依法依規(guī)予以嚴(yán)肅處理。
如何判定“分解住院”？
武漢市醫(yī)保中心副主任李鳴提醒，病人“被出院”的大多有兩種情形：
一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以住院天數(shù)已到期，或住院費(fèi)已滿額度為名，在患者尚未達(dá)到出院指征的情況下通知患者出院，或讓患者自費(fèi)住院”。李鳴表示，我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策從來(lái)沒(méi)有規(guī)定，患者一次住院只限住多少天或限用多少費(fèi)用。住院患者能否出院完全由醫(yī)生根據(jù)患者治療狀況決定，不以住院天數(shù)或住院費(fèi)用來(lái)決定。
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以兩次住院需間隔7天，或15天為名推諉需要住院治療的病人”。對(duì)此，李鳴解釋，我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策并沒(méi)有也不可能對(duì)兩次住院間隔時(shí)間做出規(guī)定，參保人只要符合入院標(biāo)準(zhǔn)即可享受住院治療待遇。
您遇到過(guò)類似的問(wèn)題嗎？
歡迎撥打12345武漢市長(zhǎng)專線舉報(bào)！
來(lái)源綜合：楚天都市報(bào)、武漢晚報(bào)
網(wǎng)友：這太普遍了。
原來(lái)是違規(guī)的，下次知道了。
這種情況極為普遍，不應(yīng)該采取民不舉官不究的態(tài)度，而應(yīng)該主動(dòng)出擊，通過(guò)暗訪等形式進(jìn)行，避免國(guó)家資產(chǎn)流失。
好多癌癥重癥晚期患者，被醫(yī)院方告知要辦理超重癥大額，也需要辦理先出院再入院，再換病房再換病床，在生死面前也要講關(guān)系，才有床位。這些做法對(duì)應(yīng)生命垂危的病人都顯得及其不人道。
遇到過(guò)這種情況?，F(xiàn)在知道了，再也不會(huì)被醫(yī)院忽悠了。謝謝政府！
