簡介

國際胰腺疾病研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery, ISGPS）起步于2005年成立的一個(gè)關(guān)于術(shù)后胰瘺的國際工作組（International Study Group of Pancreatic Fistula, ISGPF），最初的目標(biāo)是達(dá)成一個(gè)關(guān)于術(shù)后胰瘺客觀的國際性的共識，以便對不同的外科研究進(jìn)行比較。研究組由全球各地的知名胰腺疾病專家組成，基本上都來自國際著名的、大手術(shù)量的中心，他們的臨床經(jīng)驗(yàn)都以經(jīng)同行評議的科學(xué)論文的形式有案可稽。正因如此，該小組制定并最終發(fā)表出來的共識和相應(yīng)定義和分類標(biāo)準(zhǔn)具備極強(qiáng)的指導(dǎo)性和實(shí)際可操作性。每份共識的出臺都經(jīng)歷了細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)赜懻摵蛯徍?，確保了質(zhì)量，因此一面世即得到了廣泛的認(rèn)可和贊譽(yù)。

不久以后，ISGPF更名為ISGPS。后續(xù)在外科領(lǐng)域知名期刊《Surgery》上陸續(xù)發(fā)表了一系列胰腺外科領(lǐng)域備受關(guān)注的共識或指南性質(zhì)的文章，涉及：胰瘺，胰腺切除術(shù)后出血，胃排空延遲，胰腺吻合報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前病理結(jié)果的獲取，交界可切除性胰腺癌，擴(kuò)大的胰腺切除手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃，乳糜漏，胰腺吻合方法，營養(yǎng)支持治療，慢性胰腺炎手術(shù)治療結(jié)果報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后斷面處理等議題。我們把這些信息做了總結(jié)，分享給讀者。

仔細(xì)研讀這些文章，回顧這些共識意見的產(chǎn)生過程，可以深入體會(huì)到共識制定過程的嚴(yán)謹(jǐn)和不易。

共識的具體內(nèi)容

1.術(shù)后胰瘺有別于一般的胰瘺，制定術(shù)后胰瘺統(tǒng)一的定義和分級標(biāo)準(zhǔn)，有利于不同研究間的客觀比較。

鏈接：

2005術(shù)后胰瘺原文

2016術(shù)后胰瘺更新

在ISGPS的定義推出之前，各個(gè)外科中心采用的定義標(biāo)準(zhǔn)不同，在不同的報(bào)告中，胰瘺（postoperative pancreatic fistula, POPF）發(fā)病率數(shù)據(jù)差異極大。直接導(dǎo)致的結(jié)果是， ISGPS回顧既往文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)幾乎找不到兩個(gè)完全相同的POPF定義，即便高度專業(yè)于胰腺外科的作者也無法提供一個(gè)簡單、可靠的定義。當(dāng)話題涉及到研究間比較時(shí)，誰也無法說服誰。

2005年，為了便于后續(xù)研究工作的開展，ISGPF將胰瘺定義為：一般意義的胰瘺指的是胰腺導(dǎo)管上皮和另一個(gè)充滿胰腺來源的富含淀粉酶液體的上皮表面之間形成的異常通道；POPF代表的是胰腺吻合處愈合/閉合失敗，或與吻合口不直接相關(guān)的胰實(shí)質(zhì)瘺（如起源于粗糙的胰腺表面的瘺），即從胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)、胰腺實(shí)質(zhì)或胰腺周圍到某個(gè)空腔的瘺，而這個(gè)空腔并不一定有上皮覆蓋（如經(jīng)外科引流管引出）。

在此基礎(chǔ)上，將其分為三級。A級POPF：最常見，稱作“一過性瘺”，沒有臨床意義。在處理上很少需要變動(dòng)，在正常臨床路徑上很少需要改變。B級POPF：需要改變處理策略或調(diào)整臨床路徑，常會(huì)推遲出院，或者需要出院后再入院治療。C級POPF：需要改變處理策略或調(diào)整臨床路徑，可能導(dǎo)致臨床癥狀惡化，合并膿毒癥和器官功能障礙，可能需要再度探查，延長住院時(shí)間。

經(jīng)過十余年的臨床實(shí)踐，積累了大量的文獻(xiàn)證據(jù)，促使ISGPS在2016年對POPF定義做了更新，不再把A級瘺認(rèn)為是真正的瘺，將之改稱為生化漏（biochemical leak）；B級指需要改變臨床治療策略，帶管超過3周或者需經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮途徑調(diào)整管道位置；C級則指需要再次手術(shù)或者繼發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭甚至致死的情況。

2.胰腺切除術(shù)后出血需要區(qū)分發(fā)生于早期還是晚期，需要區(qū)分是輕度還是重度。

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胰腺切除術(shù)后出血

ISGPS推薦的胰腺切除術(shù)后出血（post-pancreatectomy hemorrhage, PPH）定義建立在三個(gè)指標(biāo)基礎(chǔ)之上：發(fā)病時(shí)間，部位，出血嚴(yán)重程度。（1）發(fā)病時(shí)間或早（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）或晚（術(shù)后24小時(shí)以后）；（2）位置可以在腔內(nèi)（如胰腺表面、吻合處、胃/十二指腸潰瘍/糜爛處或膽道出血）或腔外（如動(dòng)靜脈血管、手術(shù)區(qū)、外部縫合或釘合處或假性動(dòng)脈瘤）；（3）出血嚴(yán)重程度可輕可重。

將早期和晚期出血清晰客觀地區(qū)分開來，有利于進(jìn)一步分析比較引起PPH的原因，比如術(shù)中不恰當(dāng)?shù)闹寡?；凝血功能異常；胰腺切除術(shù)后的并發(fā)癥如假性動(dòng)脈瘤，胰瘺，或吻合口瘺；或是切術(shù)和重建時(shí)的技術(shù)因素。早期和晚期PPH應(yīng)該被看作是胰腺手術(shù)后兩種不同的出血疾病群。輕度出血表現(xiàn)為少量或中等量的失血（血紅蛋白濃度下降<3g/dl）并且沒有或只有輕微的臨床損害，不需要侵入性的干預(yù)（再次手術(shù)或是血管介入），保守治療有效。重度出血是指大量的血液流失（血紅蛋白濃度下降≥3g/dl），有可能危及生命的臨床表現(xiàn)如心動(dòng)過速、低血壓或少尿；治療上需要輸血（>3個(gè)單位的紅細(xì)胞）和/或需要侵入性的治療措施。

3.胃排空延遲的診斷首先需要排除手術(shù)技術(shù)因素導(dǎo)致的吻合口狹窄或其他導(dǎo)致胃排空異常的機(jī)械因素，根據(jù)臨床影響劃分等級，區(qū)別對待。

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胃排空延遲

胰腺術(shù)后胃排空延遲（delayed gastric emptying, DGE）可以劃分為A、B、C三個(gè)等級。A級DGE：術(shù)后第4-7天仍需胃腸減壓或術(shù)后3天患者因惡心嘔吐需要再次插入胃管，并且患者術(shù)后7天仍不能耐受固體飲食，但在術(shù)后14天之前可以恢復(fù)固體飲食；B級DGE：術(shù)后7天需重新放置胃管且術(shù)后8-14天仍需要保留鼻胃管，或術(shù)后14天仍無法耐受正常飲食，但在術(shù)后21天前可恢復(fù)固體飲食；C級DGE：術(shù)后14天仍無法拔除胃管或需要再次放置，或患者在術(shù)后21天前仍無法耐受正常飲食。

Ａ級DGE對正常胰腺術(shù)后病程進(jìn)展的影響很小，只需細(xì)微調(diào)整，不會(huì)顯著延長患者的住院時(shí)間。Ｂ級DGE可能需應(yīng)用胃動(dòng)力藥物和營養(yǎng)支持，常會(huì)延長患者的住院時(shí)間。Ｃ級DGE患者則需要對臨床治療作出重大調(diào)整，如需腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持，以及對可能伴發(fā)的并發(fā)癥的治療，如胰瘺和腹腔膿腫。

4.記錄不全產(chǎn)生的無效數(shù)據(jù)使得胰腺吻合難以互相比較，采用統(tǒng)一格式的胰腺吻合記錄有助于詳細(xì)精準(zhǔn)地記錄這些信息，為后續(xù)數(shù)據(jù)分析提供便利。

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標(biāo)準(zhǔn)化的胰腺吻合記錄

胰腺切除術(shù)后吻合有多種方式，沒有哪一種方法具有絕對的優(yōu)勢。既往由于采集記錄的信息不全，常導(dǎo)致不同研究間的結(jié)果缺乏可比性，建立一個(gè)用于記錄和報(bào)告胰腸吻合的標(biāo)準(zhǔn)化分類體系，可以使未來關(guān)于某種胰腸吻合類型的出版物能夠更加客觀，并進(jìn)行有效比較。

ISGPS歸納出了一個(gè)新的分類方法，整合了胰腺殘余組織相關(guān)因素，比如胰管直徑、殘端游離長度與腺體質(zhì)地；以及胰腸吻合相關(guān)因素，比如使用胰空腸/胰胃吻合、胰管-粘膜吻合、胰腺殘端套入（插入）空腸或胃；以及跨越吻合口的支架（內(nèi)支架或外支架）使用等。除此之外，記錄中還應(yīng)提及輔助治療措施的使用（比如預(yù)防性應(yīng)用奧曲肽），表面使用或胰管內(nèi)注射蛋白膠封閉，網(wǎng)膜包裹吻合口；使用的縫線材料（如普理靈、普迪斯、絲線等）和縫線規(guī)格；以及縫合技術(shù)（連續(xù)或間斷縫合）。利用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以鼓勵(lì)對特定臨床情況下使用特定吻合方式所得到的結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，繼而形成針對特定胰腺殘余組織情況的最佳實(shí)踐指南。

5.懷疑惡性的胰頭實(shí)性占位，切除手術(shù)前可以不必取得組織病理檢查結(jié)果。

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術(shù)前病理檢查

影像學(xué)檢查提示具備可切除性的胰頭部占位，在沒有取得組織病理的情況下，是否應(yīng)該手術(shù)或接受其他治療一直存有爭議。爭議的原因在于5%-13%接受手術(shù)的患者術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性疾病，在不必要接受手術(shù)治療的情況下承擔(dān)了手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。如能在術(shù)前取得確定的病理結(jié)果，有助于避免無謂的手術(shù)。但不管是外科手術(shù)還是內(nèi)鏡活檢，術(shù)前獲取確定性病理結(jié)果的難度較大。

考慮到胰腺癌早期診斷率低，手術(shù)時(shí)間窗窄，觀察等待可能導(dǎo)致錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，ISGPS總結(jié)各國專家的意見形成共識，強(qiáng)烈推薦對于懷疑惡性的胰頭部實(shí)性占位患者，可以在沒有病理證據(jù)的情況下接受手術(shù)治療；但對于交界可切除性腫瘤如要采取新輔助治療，則必須取得病理依據(jù)。

術(shù)中快速病理檢查的實(shí)際價(jià)值也有較大的爭議。在某些情況下，即便做了術(shù)中冰凍切片檢查，也不一定能改變外科醫(yī)生的切除決策。而且雖然冰凍檢查陰性有助于避免不必要的胰腺切除，但假陰性率為7-26%，導(dǎo)致部分患者需要再次手術(shù)，增加手術(shù)難度和患者的痛苦。

另外，在最終證實(shí)良性但已接受胰腺切除手術(shù)的病例中，30-43%為自身免疫性胰腺炎（AIP），隨著認(rèn)識深入，這種特殊類型的胰腺炎診斷率逐漸提高。對于高度懷疑AIP者，強(qiáng)烈建議在檢測血清IgG4的基礎(chǔ)上活檢，如活檢無惡性腫瘤相關(guān)特征，建議接受短期類固醇激素治療。

6.對于交界可切除性胰腺癌，靜脈受累、動(dòng)脈受累需要區(qū)別對待，標(biāo)本切緣的精確判定與預(yù)后密切相關(guān)。

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交界可切除性胰腺癌

53%的胰腺癌患者在確診時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅15%-20%的患者可能適宜做根治性切除，高達(dá)25%的患者為局部進(jìn)展性疾病，腫瘤可能因侵犯周圍主要血管而無法切除。針對此類患者，需建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，用于在術(shù)前判斷其是否屬于交界可切除性胰腺癌（BRPC）。影像學(xué)檢查是評估腫瘤與血管關(guān)系的最主要手段，ISGPS建議術(shù)前以CT掃描為基礎(chǔ)評估可切除性，靜脈、動(dòng)脈受累需要區(qū)別對待。目前BRPC被定義為：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腸系膜上靜脈（SMV）/門靜脈（PV）受累及、扭曲、狹窄、閉塞時(shí)，遠(yuǎn)近段血管條件良好，允許切除后重建；③胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）短節(jié)段受累，或累及肝動(dòng)脈，但未累及腹腔干；④腸系膜上動(dòng)脈（SMA）受累周徑≤180°。

SMV/PV軸是胰頭頸部腫瘤最常累及的血管，不同的侵犯程度導(dǎo)致治療方法有所區(qū)別。ISGPS建議：針對孤立靜脈受累的BRPC，沒有證據(jù)建議患者應(yīng)接受新輔助治療。術(shù)中評估，如果腫瘤有可能做到R0切除，那么即便面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)，也可以行靜脈切除，以期獲得最大受益。如果實(shí)施靜脈切除，建議要詳細(xì)記錄具體類型為：I型，靜脈壁部分切除，直接縫合；II型，靜脈壁部分切除，補(bǔ)片修補(bǔ)；III型，靜脈節(jié)段切除，一期吻合；IV型，靜脈節(jié)段切除，人工血管植入、至少兩處血管吻合。這些記錄將有助于后續(xù)研究的深入開展。

影像學(xué)檢查提示因動(dòng)脈受累被診斷為BRPC的患者，建議接受手術(shù)探查，進(jìn)一步明確腫瘤與動(dòng)脈血管的關(guān)系。如探查確認(rèn)動(dòng)脈受累，強(qiáng)烈建議應(yīng)將接受姑息治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。此外，針對動(dòng)脈受累的情況，并沒有I級證據(jù)推薦新輔助治療。因此，此類患者只建議在前瞻性臨床研究中接受新輔助治療。如已接受了新輔助治療，病情沒有出現(xiàn)進(jìn)展（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）且患者體力狀態(tài)評分合格，建議手術(shù)探查嘗試切除。同理，非根治性切除手術(shù)也只適用于在開展臨床研究的背景下進(jìn)行。

是否屬于根治性手術(shù)，切緣的判定，要依賴病理檢查結(jié)果確認(rèn)，ISGPS強(qiáng)烈建議采納英國皇家病理醫(yī)師學(xué)院（RCPath）的病理檢查程序和R1定義。報(bào)告腫瘤切緣應(yīng)該包括：前、后、中央或SMV溝、SMA、胰腺斷面、膽管、腸管共七處，這其中后切緣與SMV/PV軸、SMA切緣的意義最為顯著。

7.對于局部進(jìn)展性胰腺癌，在大手術(shù)量的中心行“擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)”是可行的，能夠獲益。

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擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)

與交界可切除性腫瘤不同，局部進(jìn)展性腫瘤侵犯相鄰的器官，可能導(dǎo)致“不可切除”的預(yù)判。為了達(dá)到完整切除的目的，有時(shí)需要做切除額外器官的“擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)”。ISGPS對“擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)”概念專門做了梳理，界定了標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除、遠(yuǎn)端胰腺切除、全胰切除術(shù)的切除范圍，以及相對應(yīng)的擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)的定義。擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)在原標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上，需要聯(lián)合一個(gè)或多個(gè)臟器、血管、系膜結(jié)構(gòu)的切除，具體切除的器官以及范圍根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置略有區(qū)別，由于臨床數(shù)據(jù)有限，尚無法基于額外切除的具體器官進(jìn)行分析，明確具體的預(yù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

需要注意的是，單純因?yàn)橐认偾芯夑栃远枰蜃蠡蛳蛴覕U(kuò)大胰腺切除范圍不是擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)。擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)概念的確定，使得“可切除性”胰腺癌的概念范圍有所擴(kuò)大，當(dāng)肉眼觀察切緣陰性以及不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，剩余或重建的內(nèi)臟血管能夠?yàn)楸Ａ舻钠鞴偬峁┏渥阊r(shí)，局部進(jìn)展性腫瘤就可以被認(rèn)為是“可切除的”。另外，也有很多此類患者接受潛在降期治療（新輔助治療，比如化療或放化療）后再接受擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)，雖然初步結(jié)果看起來很鼓舞人心，但評估這種方法對長期存活影響的數(shù)據(jù)還不夠充分，有賴進(jìn)一步研究，以?？茷橹鲗?dǎo)的多學(xué)科聯(lián)合診療是發(fā)展的方向。

8.淋巴結(jié)清掃范圍對胰腺切除術(shù)后生存受益有密切影響，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能給患者帶來受益，目前對某些特定的淋巴結(jié)組仍存有較大的爭議，沒有形成統(tǒng)一意見。

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擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃

可切除胰腺癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)是生存的重要預(yù)測指標(biāo)。但胰腺切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍并非越大越好，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)和生存受益存有爭議，且爭議較大，ISGPS的專家們在這方面仍有許多內(nèi)容未達(dá)成共識。

ISGPS已形成的共識是：日本的胰腺學(xué)會(huì)關(guān)于淋巴結(jié)分組的命名法被廣泛接受。與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)的實(shí)際生存受益有限，ISGPS不推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。

胰頭部腫瘤行胰頭十二指腸切除時(shí)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)力爭切除第5，6，8a，12b1，12b2，12c，13a，13b，14a，14b，17a和17b組淋巴結(jié)。ISGPS專家們對8p組淋巴結(jié)爭議極大，未達(dá)成共識，故對常規(guī)切除第8p組淋巴結(jié)不做強(qiáng)烈推薦。同樣由于爭議，以及文獻(xiàn)報(bào)道的差異，雖然有研究證實(shí)16b1組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的頻率較高，但無法就常規(guī)切除16b1組淋巴結(jié)作強(qiáng)烈推薦。此外，為避免術(shù)后慢性腹瀉、體重減輕等并發(fā)癥，要注意只切除腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的淋巴結(jié)（14a，14b），而不推薦完整切除腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，不應(yīng)切除腹腔干旁淋巴結(jié)。該淋巴結(jié)清掃術(shù)也適用于壺腹周圍癌和有惡性潛能的囊性新生物患者。
胰體尾部胰腺導(dǎo)管腺癌患者行胰腺切除時(shí)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括位于脾門部的第10組，沿脾動(dòng)脈的第11組和沿胰體尾部下緣的第18組。第9組只有在腫瘤局限于胰體部時(shí)才建議切除。

此外，淋巴結(jié)清掃對獲得足夠的淋巴結(jié)進(jìn)行病理分期十分重要。ISGPS強(qiáng)調(diào)至少應(yīng)切除12-15枚淋巴結(jié)以保證病理學(xué)N分期的準(zhǔn)確性。陽性淋巴結(jié)與總淋巴結(jié)比例（陽性比，LNR）被認(rèn)為是存活率低的重要預(yù)測因子。LNR越大，預(yù)后越差。LNR>0.2是存活率的負(fù)面獨(dú)立預(yù)測因子。病理醫(yī)生在檢查標(biāo)本時(shí)，應(yīng)明確該患者是否接受過術(shù)前新輔助化療。接受新輔助化療或化放療之后，病理醫(yī)生能檢出的淋巴結(jié)數(shù)量減少。此時(shí)，可以接受淋巴結(jié)數(shù)<15枚的情況。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃平面以外有可疑淋巴結(jié)，應(yīng)該將之切除送冰凍病理檢查。對切除平面以外淋巴結(jié)陽性的患者，相對健康的接受胰腺切除手術(shù)，無法手術(shù)的接受姑息治療，兩種方式均是可以接受的治療方式。

9.乳糜漏的定義和分類共識。

鏈接：

乳糜漏的定義和分類

摘譯

乳糜漏（chyle leak，CL）是腹部手術(shù)后公認(rèn)的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥。ISGPS提出的乳糜漏定義為：術(shù)后3天或3天以后，引流管或引流部位或傷口引流出乳白色液體，其中甘油三酯含量≥110㎎/dL（1.2mmol/L）。ISGPS認(rèn)為不管報(bào)道的引流量多少，CL都是有臨床意義的，因此該定義沒有整合納入引流量數(shù)值。

CL根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、處理方法、住院時(shí)間分為3級。A級是指無臨床相關(guān)癥狀的乳糜漏，不會(huì)延長住院時(shí)間，只需限制經(jīng)口飲食，無需其他特殊治療措施；B級需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)：限制性鼻飼營養(yǎng)和/或完全腸外營養(yǎng)，介入影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流或長期保留術(shù)中放置的引流管，或藥物治療（如奧曲肽）控制乳糜漏。B級常與住院時(shí)間延長直接相關(guān)?；颊呖赡軙?huì)原位帶管出院或因乳糜漏再次住院；C級需要接受更多的有創(chuàng)治療如介入影像引導(dǎo)下淋巴管栓塞/硬化、ICU治療、手術(shù)探查和腹腔靜脈分流，或由乳糜漏直接導(dǎo)致死亡。需要再次住院接受前述有創(chuàng)治療的CL患者要由B級更改為C級。

10.胰腺吻合的方法多種多樣，沒有哪一種具有絕對優(yōu)勢。

鏈接：

胰腺吻合的方法

摘譯

“臨床肝膽病雜志”微信公眾號刊登鏈接

過去20年來胰腺外科醫(yī)生一直在尋找PD術(shù)后理想的胰腺吻合（pancreatic anastomosis，PA）重建方法。直到目前都沒有形成某一種PA方法效果最優(yōu)的統(tǒng)一認(rèn)識，由PA導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率仍然很高。各醫(yī)學(xué)中心完成PA的方法，以及在胰管支架、生長抑素類似物、引流以及其他假定可能降低CR-POPF發(fā)生的輔助措施的使用方面存在巨大的地區(qū)間差異。

ISGPS關(guān)于PD術(shù)后PA的立場聲明是：不管是胰胃吻合還是胰腸吻合，CR-POPF的發(fā)生率沒有實(shí)質(zhì)性差異。處于職業(yè)生涯早期的外科醫(yī)師，持續(xù)采用某一種標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)是減少CR-POPF發(fā)生率的可能的解決方案。不常規(guī)推薦內(nèi)支架或外支架，但對高危胰腺，可考慮使用外支架。只應(yīng)在高?；颊咧锌紤]常規(guī)應(yīng)用生長抑素類似物。對于可以忽略/低POPF風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以不放置預(yù)防性腹腔引流；對于中/高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果術(shù)后第1天引流液淀粉酶活性小于5000U/L，可在術(shù)后第3天早期拔除引流管。不推薦特殊縫合材料，組織密封劑以及生物補(bǔ)片。胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評分是CR-POPF的預(yù)測工具，可以幫助選擇性應(yīng)用生長抑素類似物和胰周引流。胰腺外科領(lǐng)域需要高質(zhì)量的，多中心的RCT專門評估特定的術(shù)中情境。

11.在胰腺手術(shù)中，不管是對短期還是長期預(yù)后結(jié)果，營養(yǎng)支持和治療都具有極大的價(jià)值。

鏈接：

胰腺手術(shù)的營養(yǎng)支持與治療

摘譯

營養(yǎng)不良是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前營養(yǎng)狀況的評估應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。除體重減輕量和體重指數(shù)外，還應(yīng)在術(shù)前評估肌肉減少癥和肌肉減少性肥胖，它們是近遠(yuǎn)期預(yù)后不良的有效預(yù)測因子。

現(xiàn)有資料表明，胰十二指腸切除術(shù)后，某種特定類型的胃腸重建技術(shù)，在營養(yǎng)方面，并未顯示出具有任何確切的優(yōu)勢。術(shù)后早期恢復(fù)口服進(jìn)食是安全的，在加速康復(fù)治療原則下應(yīng)予以鼓勵(lì)，但是如果術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者經(jīng)口進(jìn)食耐受性差，應(yīng)立即補(bǔ)充人工營養(yǎng)。目前，對于存在不嚴(yán)重的術(shù)后胰瘺（即所謂的生化瘺）但臨床癥狀穩(wěn)定的患者，并沒有足夠的證據(jù)表明禁食有益，但是，對存在臨床相關(guān)性胰瘺的患者給予經(jīng)口飲食時(shí)，需要特別關(guān)注。當(dāng)需要人工營養(yǎng)支持時(shí)，只要有可能，都應(yīng)盡量選擇腸內(nèi)營養(yǎng)而不是腸外營養(yǎng)。

手術(shù)后，無論胰腺切除類型和術(shù)后重建方式，都應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測是否存在胰腺內(nèi)外分泌功能不全。雖然糞便彈性蛋白酶-1是用來監(jiān)測胰腺外分泌功能不全最簡便易用的方法，但其敏感性和特異性較低。胰十二指腸切除術(shù)后以及局部晚期疾病的患者都應(yīng)常規(guī)接受胰酶替代治療，且術(shù)后持續(xù)至少6個(gè)月，原因是未經(jīng)治療的胰腺外分泌功能不全可能導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)紊亂。

12.慢性胰腺炎手術(shù)治療結(jié)果的報(bào)告需要新的標(biāo)準(zhǔn)。

鏈接：

慢性胰腺炎手術(shù)治療結(jié)果的報(bào)告

為了規(guī)范慢性胰腺炎手術(shù)治療后結(jié)果報(bào)告的框架，ISGPS制定了本標(biāo)準(zhǔn)。共包括4個(gè)方面的核心信息：術(shù)前的臨床基線；病變腺體的形態(tài)學(xué)；新的，標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)專門術(shù)語；最小化的結(jié)果數(shù)據(jù)集。4項(xiàng)內(nèi)容集合到一起，反應(yīng)報(bào)告結(jié)果的綜合框架。采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，有助于進(jìn)行各個(gè)中心間的比較研究，幫助改善慢性胰腺炎的診治。

具體的相關(guān)信息如下。臨床基線信息包括：病因，癥狀持續(xù)時(shí)間，阿片類藥物的使用，使用時(shí)間，有無糖尿病，有無外分泌功能不全，前期干預(yù)措施（放射，內(nèi)鏡或外科），術(shù)前生活質(zhì)量（EQ-5D-5L或者類似評分），術(shù)前工作情況。形態(tài)學(xué)信息包括：最大胰管直徑，胰頭前后徑，胰腺腺體鈣化，胰管結(jié)石，胰管狹窄，門靜脈通暢狀態(tài)，合并膽道狹窄，合并十二指腸狹窄。手術(shù)術(shù)語信息包括：縱向胰腺空腸吻合，縱向胰腺空腸吻合合并胰頭部分切除，保留十二指腸的胰頭次全切除伴胰頸橫斷，保留十二指腸的胰頭次全切除不伴胰頸橫斷，胰十二指腸切除，全胰切除+ -胰島自體移植，遠(yuǎn)端胰腺切除+ -脾切除。結(jié)果數(shù)據(jù)包括：采用Dindo-Demartines-Clavien分級的住院病人并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后阿片類藥物使用，術(shù)后糖尿病，術(shù)后外分泌功能不全，住院時(shí)間和再入院率，90天內(nèi)再手術(shù)率，手術(shù)病死率（住院時(shí)，90天內(nèi)，12個(gè)月內(nèi)），術(shù)后生活質(zhì)量（EQ-5D-5L或者類似評分），術(shù)后工作情況。

13.遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰腺殘端的處理。

鏈接：

遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰腺殘端的處理

在回顧總結(jié)了一系列采用ISGPS制定的POPF定義的文獻(xiàn)資料后，其中包括16項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，ISGPS制定了（關(guān)于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰腺殘端處理的）一組共識，包括14個(gè)方面的信息。達(dá)成強(qiáng)烈共識的是：不管是采用手工縫合或者閉合器閉合的方法處理胰體尾切除術(shù)后胰腺殘端，POPF發(fā)生率沒有差別；閉合器閉合的方法并不適用于所有的胰體尾切除；不管采用能量組織閉合器械或者化學(xué)閉合器械或者聯(lián)合使用這兩種方法，不影響POPF發(fā)生率；開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)或者機(jī)器人手術(shù)，POPF發(fā)生率沒有差別；POPF發(fā)生率與一個(gè)或者多個(gè)患者本身有臨床意義的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)聯(lián)。在預(yù)防性使用生長抑素類似物，支架，殘端關(guān)閉，殘端吻合，和腹腔引流這些方面，僅達(dá)成較弱的，或者有條件的共識。

達(dá)成強(qiáng)烈共識的上述幾個(gè)方面的信息對改進(jìn)臨床實(shí)踐以及（有關(guān)事項(xiàng)的）優(yōu)先級設(shè)定有意義。而對8個(gè)較弱的共識，有待新的改進(jìn)，以及大型多中心研究來決定未來臨床實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

后記

雖說專家共識的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級低于隨機(jī)對照研究，但在胰腺外科要開展真正的隨機(jī)對照研究十分困難，而且，即便已經(jīng)成功開展的研究，有時(shí)因?yàn)椴捎枚x標(biāo)準(zhǔn)的不同，結(jié)果也缺乏可比性。從這個(gè)角度來看，ISGPS的系列共識指南具有非常重要的意義。雖然有些定義或共識其實(shí)非常簡單，但它的意義在于為世界各中心的研究數(shù)據(jù)相互比較提供了一系列參考標(biāo)準(zhǔn)，以此為準(zhǔn)開展研究，結(jié)果的可比性得到提升，有助于更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生。國內(nèi)有病例數(shù)的優(yōu)勢，參考ISGPS共識開展研究，能夠產(chǎn)生強(qiáng)有力的循診醫(yī)學(xué)證據(jù)，有利于我國的胰腺外科專家發(fā)出自己的聲音，對胰腺外科發(fā)展具有重要的意義。

但讀者也需要客觀地看，ISGPS系列共識指南也有局限，在實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)需要注意，別國的經(jīng)驗(yàn)有時(shí)并不能照搬，而是需要適應(yīng)我國國情。令人鼓舞的是，以苗毅教授為代表的中國胰腺專家的身影出現(xiàn)在上述共識的制定以及文章的撰寫發(fā)表過程中，有理由相信這些知識和經(jīng)驗(yàn)的積累，也必將極大地促進(jìn)我國胰腺外科事業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，未來可期！

注：以下是關(guān)于ISGPS共識的相關(guān)介紹文章。

1. 楊桂元，楊曉俊，許新雷，張彬，顧玉青，程志，顧廣亮，胡亞南，何杲，周鑫，陳崯，錢祝銀。國際胰腺外科研究小組關(guān)于胰腺外科關(guān)鍵問題的共識介紹。中華胰腺病雜志。2018.04，18(2):128-131. 點(diǎn)擊獲取原文
   
   “胰腺病雜志”公眾號刊登鏈接
   
2. 楊桂元。國際胰腺外科研究小組相關(guān)共識的介紹。世界華人醫(yī)師雜志2017.06，2(2):12-19. 點(diǎn)擊獲取原文
   
3. 楊桂元，錢祝銀。國際胰腺疾病研究小組胰腺手術(shù)后并發(fā)癥定義和分類共識的評介。臨床肝膽病雜志2014.08，30 (8):716-718. 點(diǎn)擊獲取原文