每當發(fā)生飛行事故時，我們都會聽到一個名詞：“黑匣子”?！昂谙蛔印笔秋w機上的數(shù)據(jù)記錄裝置，記錄電子系統(tǒng)操作指令、駕駛艙內(nèi)人員對話等信息。通過分析這些記錄數(shù)據(jù)，基本能夠比較準確地判定事故原因，有助于修正操作規(guī)程，避免重蹈覆轍。
正是由于這種不斷改進，航空業(yè)能夠保持驕人的安全記錄。2016年，全球航空業(yè)重大事故率為每百萬架次0.39，即每256萬架次飛行才會發(fā)生一次重大事故。
航空業(yè)對待失敗的處置方式稱為“黑匣子思維”，指的是一種在失敗后能夠開展調(diào)查、總結教訓并從中學習的積極的意愿和決心。這種思維模式也可以推廣到多種行業(yè)，幫助人們建立起從錯誤中學習的觀念和機制，而不是被失敗嚇倒。
英國《泰晤士報》專欄作家馬修。薩伊德基于“黑匣子思維”模式，從心理、經(jīng)濟、管理、文化等角度入手，探尋對失敗和犯錯的態(tài)度對商業(yè)、司法、醫(yī)療、體育以及我們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ髟斐闪硕嗝创蟮挠绊?。這些內(nèi)容都記錄在《黑匣子思維：我們?nèi)绾胃硇缘胤稿e》。
2005年3月29日，一位37歲的母親伊萊恩接受一次鼻竇手術，主刀醫(yī)生是有37年執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的愛德華茲，麻醉師安德頓也有16年經(jīng)驗，醫(yī)院設備一流。8：35，麻醉開始，由于部分身體功能因此停頓，需要給患者輔助呼吸，但是伊萊恩下頜肌肉緊張，無法使用通常的喉罩，8：41，安德頓改用插入導氣管方式，依舊無法成功，伊萊恩的心率開始降低，另一位麻醉師和醫(yī)生愛德華茲也來了，這種情況下的標準操作應該是氣管切開術，經(jīng)驗豐富的護士迅速拿來了工具，但醫(yī)生和麻醉師仍然在向口腔插入導氣管。8：55，伊萊恩在缺氧20分鐘后，血氧飽和度水平終于恢復到可接受值，缺氧狀態(tài)已持續(xù)20分鐘，腦部出現(xiàn)毀滅性損傷。而醫(yī)生在告知家屬時，說：“麻醉過程中出了問題，麻醉師已經(jīng)盡全力了，但于事無補”，手術過程中插管失敗、忽略氣管切開手術、護士的提醒等失誤只字未提。13天后，伊萊恩撒手人寰。
這是一起典型的醫(yī)療事故。美國醫(yī)療研究機構的調(diào)查報告顯示，僅在美國，每年約有100萬患者因診療錯誤受到傷害，12萬人因此死亡，甚至有報告認為這一數(shù)據(jù)高達40萬，醫(yī)療事故是美國第三大致死原因，僅次于心臟病和癌癥。在中國，有數(shù)據(jù)顯示2014年內(nèi)地醫(yī)療事故死亡人數(shù)為40萬人，還不包括藥物傷害、過度醫(yī)療等問題，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛層出不窮的現(xiàn)象有其客觀因素。
人們通常尋找醫(yī)療事故頻發(fā)的原因時，通常會認為存在很多因素，包括疾病復雜性、醫(yī)療資源有限、需要短時間內(nèi)作出判斷等， 但人們發(fā)現(xiàn)一些與行業(yè)觀念相關的潛在因素也會導致錯誤發(fā)生。如果這些因素能夠納入公開報告機制，進行坦誠評估，這些錯誤會被發(fā)現(xiàn)并得以改進，阻止問題再次發(fā)生，但是現(xiàn)實中問題依舊頻頻出現(xiàn)。
一、面對失敗的態(tài)度
人類思維有種現(xiàn)象叫作“閉路循環(huán)”，是指與錯誤、缺點相關的信息被人為曲解或者忽視，導致失敗發(fā)生后無法進步。與之相對的是“開路循環(huán)”，是指有關錯誤的反饋信息得到妥善處理，指引人走向進步。在對伊萊恩事故進行調(diào)查的過程中，發(fā)現(xiàn)逃避責任的思維植根于醫(yī)療行業(yè)中，事故頻發(fā)的原因不在于失敗，而在于對待失敗的態(tài)度，承認失敗意味著“無能”，會喪失“自尊”，這種抗拒失敗的心理阻礙了改善現(xiàn)狀。
相反，在航空業(yè)中，一旦發(fā)生重大事故時，獨立的調(diào)查員會進行調(diào)查，即使是飛行員發(fā)生距離過近、高度錯誤等小失誤時，也必須提交報告。技術發(fā)展還能使航空公司實時采集、傳送、監(jiān)控航班大量參數(shù)，對飛機狀態(tài)進行持續(xù)分析，找出需要關注的問題，進一步提升航空安全。
哲學家卡爾/波普爾指出，正是憑借對自身錯誤的警覺和反應，科學才能保持進步，“科學是極少數(shù)——也許是唯一——能讓錯誤得到系統(tǒng)性批評并常常得到糾正的人類活動。”不斷得到反饋、發(fā)現(xiàn)并承認錯誤、進行思考和改正的過程，就是認知科學性進步的過程，如果將它運用到個人的學習、生活、工作中，就是一個持續(xù)進步的“刻意練習”過程。
二、認知失調(diào)和精益創(chuàng)業(yè)
人們?yōu)槭裁床辉赋姓J自己的錯誤呢？這是一個中國人所謂的“面子”問題。心理學家費斯汀格揭示了一種心理機制，人們在面對足以挑戰(zhàn)自身信仰的證據(jù)時，傾向于篡改證據(jù)，而不是轉變信仰，會創(chuàng)造新的解釋，有時則干脆忽視這些證據(jù)。費斯汀格對這種“認知失調(diào)”行為的解釋是，多數(shù)人認為自己聰明睿智，不會受騙上當。因此發(fā)現(xiàn)錯誤時，人們會面臨兩種選擇：要么被迫面對并承認錯誤，但這會傷害到自尊心，要么否認錯誤，掩飾、篡改甚至忽視證據(jù)，以此證明自己一直是對的。事實上，我們越確信自己的判斷，就越容易掉入認知失調(diào)陷阱。這種自我欺騙的行為會讓我們不自覺地為自己的行為尋找借口，最終我們?yōu)榱俗约禾摕o飄渺的“自尊”，錯過學習的機會，失去進步的動力。
認知失調(diào)還會引發(fā)一些有趣的現(xiàn)象。例如“處置效應”，在股票投資中，一般投資人會傾向于賣出未來可能獲得收益的股票，而持有已經(jīng)下跌的股票，因為一旦出售，紙面上的損失就固化為現(xiàn)實的損失，人類天生的損失厭惡心理會在我們持有股票時不斷用“以后有機會反彈”來進行自我安慰；再比如“證實性偏見”，就是人總是嘗試證實自己的假設，在谷歌面試的一個測試中，測試者給出2、4、6三個數(shù)字，要求受試者通過提問后續(xù)的數(shù)字推理數(shù)列的規(guī)律，多數(shù)人先假定是等差偶數(shù)數(shù)列，接著不斷尋找偶數(shù)去驗證，而一個理智清晰的人則會嘗試證偽，比如選7、5、2……等，經(jīng)過證偽的嘗試，能夠更接近真相。
要想從失敗中學習，克服認知失調(diào)的缺陷，必須承認錯誤，通過不斷試錯尋求進步。自然界的進化就是采取不斷試錯、適者生存的方式演化。市場經(jīng)濟中，競爭也是一種試錯機制，破產(chǎn)就是自然選擇的結果。航空業(yè)是發(fā)生的事故也為改進提供了機會。最新的證據(jù)來自谷歌的AlphaGo Zero，這個圍棋程序是完全從0開始，不經(jīng)任何人工輸入，在三天內(nèi)進行了近500萬次自我試錯的迭代，以100：0的成績擊敗與李世石對戰(zhàn)的舊版。
在硅谷，高技術企業(yè)拋開了寫出完善代碼的理想，代之以“盡早開始試錯”的理念，只要做出一個“最小可行產(chǎn)品”即投入測試使用，在使用過程中不斷發(fā)現(xiàn)設計的缺陷和使用者的偏好，然后加以改進，這種在失敗中尋找出路的工作方法帶來了高科技企業(yè)的發(fā)展理念：精益創(chuàng)業(yè)。
三、邊際收益策略
在試錯的過程中，邊際收益策略被證明是一種有效的辦法。這種方法是將一個宏大目標分解為小問題，這有兩個好處，第一，能夠?qū)⒏鱾€因素隔離開，便于找出哪些因素對最終結果產(chǎn)生作用、哪些沒有。實踐表明，真實起作用的因素并非如專家分析或想象的那樣。例如，在評估提升非洲國家教育水平的援助資金使用效果時，對照實驗表明，發(fā)放免費教科書、發(fā)放直觀教具這些被認為理所當然的方法效果并不明顯，取得顯著效果的居然是發(fā)放驅(qū)蟲劑。第二，能夠?qū)崿F(xiàn)最優(yōu)化循環(huán)。大問題拆解成小問題后，我們會面對更多的失敗，因此也能學到更多，取得更大的進步?，F(xiàn)代技術能夠采集和分析海量數(shù)據(jù)，解決分析結果顯示的問題，需要更高的判斷力和創(chuàng)造力。這種創(chuàng)造力和數(shù)據(jù)采集能力的相互促進、共同提高的復雜作用，形成了最優(yōu)化循環(huán)。
在企業(yè)經(jīng)營中，廣告資金投入究竟是哪些因素產(chǎn)生了效果，傳統(tǒng)理論認為是難以確認的，谷歌公司嘗試通過多次隨機對照試驗確定最佳顏色，不斷吸引用戶的注意力，這種嘗試為谷歌帶來了數(shù)以億計的營收增長。
四、重新定義失敗
頂級職業(yè)聯(lián)賽出場718次，代表國家隊出場115次，任意球破門65次，四國頂級聯(lián)賽冠軍，這就是大衛(wèi)·貝克漢姆，英格蘭足球史上最出色的球員之一，但他童年時期并不是一個天才型的選手，他6歲時，經(jīng)常用整個下午來練習顛球。他一次次體驗失敗，但從每次失敗中，他都能學會改進。到9歲時，他的顛球記錄是2003次。然后是任意球的練習……
從大腦運行機制、個人成長、企業(yè)經(jīng)營、社會運行機制等各個方面，我們都有證據(jù)表明：失敗是學習的途徑，有時甚至是唯一的途徑。當我們用這種全新的視角來看待失敗，我們就擁有了成長型思維的觀念，以此來指導生活、工作，我們的能力就是動態(tài)的，隨著我們不斷拓展知識邊界的努力而越來越強大。我們能夠帶著求索的目光跨入更為廣闊的未知領域，發(fā)現(xiàn)新問題，找到新方法，不斷進步。
為了實現(xiàn)這一理想，最重要的一點是要徹底改變我們對失敗的認識，拋開所謂的“面子”、“自尊”，拋開“失?。綗o能”的觀念，失敗是生活和學習的一部分，在失敗和錯誤中學習，能夠大大提升我們的能力。
