突然心肌梗死去世的，怎么就不能算意外？50萬的保額難道就是一張廢紙？
張先生突然得心梗去世后，家屬帶著保單去申請(qǐng)理賠，結(jié)果被保險(xiǎn)公司說“疾病身故不算意外”，碰了一鼻子灰。
很多人購買意外險(xiǎn)時(shí)，一看到宣傳中寫著“幾十萬保障”，就感到很放心，不過等到真正需要使用保險(xiǎn)的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)合同里用小字標(biāo)明的免責(zé)條款，已經(jīng)把“突發(fā)病癥”“非外來傷害”這類情況排除在外了。
今天我們就用張先生的真實(shí)例子，來研究一下意外險(xiǎn)免責(zé)條款的“陷阱”，告訴你怎么避開這些不容易發(fā)現(xiàn)的“陷阱”。
案情簡(jiǎn)介
2024年3月的一個(gè)早上，52歲的張先生在家做早飯的時(shí)候，突然捂著胸口說：“胸口悶得慌”，還沒等家人反應(yīng)過來，就倒在廚房地上。家人趕緊將他送往醫(yī)院，醫(yī)生診斷是急性心肌梗死，雖然盡力搶救了，還是沒救活他。
整理家里東西時(shí)，家人突然想起，張先生半年前買了份個(gè)人綜合意外險(xiǎn)，保額五十萬，宣傳頁上清楚寫著“包含突發(fā)意外身故”。
本以為這筆錢能緩解家里的經(jīng)濟(jì)壓力，可他們帶著死亡證明、病歷、保單等材料去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，收到的卻是冰冷的拒賠通知書，原因讓他們又氣又疑惑：“經(jīng)檢查被保險(xiǎn)人是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ廊ナ赖?，這屬于疾病?！?/span>
依照規(guī)定，意外傷害得符合外來、突然、非本意、非病癥這四個(gè)條件，所以這次事故不在保障范圍里，不賠償。
家人多次解釋：“心肌梗死突然就來了，誰能預(yù)料到，這不是意外是什么？買保險(xiǎn)時(shí)沒人說疾病導(dǎo)致的死亡不賠啊?！?/span>
他們多次和保險(xiǎn)公司溝通，對(duì)方要么拿“合約條款”當(dāng)借口要么讓他們自己去看免責(zé)部分，一直不肯讓步。
家屬看著手里的拒賠通知書和張先生的遺照，心里越想越氣憤，當(dāng)初買保險(xiǎn)就是為了意外發(fā)生時(shí)有個(gè)保障，可真出了意外，那些免責(zé)條款卻成了保險(xiǎn)公司推脫責(zé)任的借口。
后來朋友介紹找到我，想弄明白“突發(fā)心梗到底是不是意外” “那50萬理賠金還能不能拿回來”。
何帆律師解讀
親屬有疑問，其實(shí)這需要提到意外險(xiǎn)理賠最常見的爭(zhēng)議點(diǎn)：突然發(fā)病”算不算是“意外”？
保險(xiǎn)企業(yè)按照“非病癥”的免責(zé)條款不進(jìn)行賠付，這合不合法？
要解決這些問題，得從“免責(zé)條款生效條件”和“非疾病界定標(biāo)準(zhǔn)”這兩個(gè)方面來分析。這不僅是張先生家屬被拒賠的原因，也是很多人被免責(zé)條款“忽悠”的根源還是幫大家看清意外險(xiǎn)“華麗外表”的關(guān)鍵。
首先要明確，不是所有免責(zé)條款都能生效。
按照《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，若保險(xiǎn)公司以“非疾病不賠”作為拒絕賠付的理由，需滿足兩個(gè)“硬性條件”：其一要用加粗、標(biāo)紅或者單獨(dú)彈窗等顯眼方式，將“非疾病”的免責(zé)條款明確提示給投保人，讓投保人能夠留意并看清；其二要把“哪些情況屬于疾病導(dǎo)致的死亡”以及“哪些疾病不在保障范圍內(nèi)”清晰解釋，不能只在合同里簡(jiǎn)單寫上“非疾病”幾個(gè)字敷衍了事。
我曾在法院擔(dān)任員額法官，經(jīng)手過數(shù)十起關(guān)于“病癥與意外爭(zhēng)議”的保險(xiǎn)糾紛案件，我知曉法官審理此類案件時(shí)，始終關(guān)注“保險(xiǎn)公司是否清晰解釋免責(zé)條款”一事若條款在小字部分，且業(yè)務(wù)員投保時(shí)未向投保人說明，這樣即便條款寫得再清晰，也極有可能被判定為無效。
在代理張先生的案子過程中，需趕緊讓家屬找尋保險(xiǎn)合同，翻至“責(zé)任免除”部分查看，果然發(fā)現(xiàn)問題：“被保險(xiǎn)人因病癥引發(fā)的身故或傷殘，保險(xiǎn)人不擔(dān)負(fù)責(zé)任”這句話與其他條款使用相同字體，既未加粗也未標(biāo)紅，隱匿于諸多文字之中；家屬回憶，投保時(shí)業(yè)務(wù)員拿著宣傳頁稱“意外身故能賠50萬”，根本未提及“疾病導(dǎo)致不算”之事連合同里的免責(zé)部分都未讓其查看——此即表明保險(xiǎn)公司連最基本的“提醒義務(wù)”都未履行，那所謂的“非疾病免責(zé)”條款自始便無法律效力，憑什么用以拒賠？
再說說“非疾病”的界定問題。好多人會(huì)覺得忽然發(fā)生的就是意外，但法律和保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)“意外”的界定得同時(shí)滿足外來的、突發(fā)的、非本意的、非病癥的四個(gè)必要條件。
這里說的“非疾病”，不是說只要有疾病就不賠，而是看病癥是不是引發(fā)事故的直接原因。
打個(gè)比方有人因意外摔倒引發(fā)心梗，這時(shí)候“摔倒”這個(gè)外來的意外就是直接誘因，就算本身有疾病，保險(xiǎn)公司也得賠付；而像張先生直接因?yàn)樾墓Ｈナ溃瑳]有外來傷害因素的情況，確實(shí)不符合“非疾病”的要求重點(diǎn)是保險(xiǎn)公司得在投保的時(shí)候跟投保人把這個(gè)界定明明白白地解釋清楚，可不能到理賠的時(shí)候才拿這個(gè)當(dāng)拒賠的理由。
為了張先生的案件我們做了兩件重要之事：其一向保險(xiǎn)公司出具法律意見，表明“非疾病免責(zé)條款未醒目提醒、未明白解釋，屬有效條款，不可作為拒賠之由”；其二收集投保時(shí)的溝通記錄（業(yè)務(wù)員未提免責(zé)條款的證詞）、合同文本（條款未加粗標(biāo)紅的證據(jù)），構(gòu)成完整的證據(jù)鏈。
最后保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)自己有漏洞，和家屬達(dá)成和解
購買意外險(xiǎn)時(shí)，需要注意：別讓“高額保額”的宣傳忽悠了，一定要打開合同，認(rèn)認(rèn)真真找到“責(zé)任免除”那部分看看里面有沒有“特定病癥不賠”“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)不賠”這類條款，與此同時(shí)得跟業(yè)務(wù)員問清楚這些條款到底啥意思，必要時(shí)可以請(qǐng)專業(yè)法律人士幫忙審核，這么做能讓你提前明白免責(zé)條款背后的真實(shí)意思，避免理賠時(shí)后悔。
簡(jiǎn)單來講，意外險(xiǎn)里的“非病癥”免責(zé)條款得經(jīng)過顯著提示且明確說明后才有法律效力；而“突然發(fā)病”是不是算意外事故，主要看有沒有外部因素以及保險(xiǎn)條款對(duì)責(zé)任范圍的明確說明有沒有做到位；理賠爭(zhēng)議的關(guān)鍵就在于保險(xiǎn)條款的法律效力還有事故和損害的因果關(guān)系，律師能通過審查保險(xiǎn)條款、收集相關(guān)證據(jù)，幫助當(dāng)事人應(yīng)對(duì)拒賠情況，保障其合法權(quán)益。
類似案例
不過不是所有“病癥導(dǎo)致死亡”的案件保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴，我之前在判決文書網(wǎng)上看到過這樣一個(gè)案列，結(jié)果和張先生的案件不一樣，這能讓大家更清楚地明白免責(zé)條款的“范圍”。
在那個(gè)案件里，被保險(xiǎn)人李先生長(zhǎng)期喝酒，有一天因?yàn)榫凭卸舅懒?，家屬申?qǐng)意外險(xiǎn)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司說：“酗酒導(dǎo)致的死亡是免責(zé)的，不給賠。”
法庭經(jīng)審理查明，保險(xiǎn)公司所提供的保單中，“酗酒免責(zé)”條款用加粗紅色字體單獨(dú)列于“特別提示頁”上投保人李先生在“已閱讀并理解該條款”的聲明欄簽了名；另外醫(yī)院出具的死亡證明明確記載著，“直接死因?yàn)榫凭卸?，且與長(zhǎng)期酗酒有間接關(guān)聯(lián)”。
最后法院認(rèn)可了保險(xiǎn)公司的拒賠決定，原因是免責(zé)條款已經(jīng)充分提示說明，而且事故確實(shí)不在意外的范圍里面。
同樣是病癥自身因素導(dǎo)致死亡，為什么結(jié)果差別這么大？
關(guān)鍵在于“免責(zé)條款有沒有解釋清楚”，還有“事故原因明不明確。
張先生的案子呈現(xiàn)出“條款未提示且未解釋”的情況，李先生的案子則是“條款醒目還經(jīng)確認(rèn)”。此情形也表明，法律一方面會(huì)抵制保險(xiǎn)公司借助“暗藏條款”來推脫責(zé)任，另一方面也會(huì)尊重“清晰且已告知的合理免責(zé)”，核心之處在于保險(xiǎn)公司是否將規(guī)則擺到了明面上。
結(jié)語
意外險(xiǎn)為大眾提供重要風(fēng)險(xiǎn)保障，其條款中不應(yīng)設(shè)置模糊不清、易于引發(fā)爭(zhēng)議的免責(zé)內(nèi)容，更不應(yīng)使投保人在申請(qǐng)理賠時(shí)陷入不必要的糾紛與困擾。多數(shù)時(shí)候，保險(xiǎn)公司以“疾病不賠”“非外來不賠”來拒賠并非是事故真非意外，而是他們將免責(zé)條款藏得極隱蔽、說得太模糊，賭你不仔細(xì)看合同、不知曉法律依據(jù)。
如果你遇到“突發(fā)疾病被拒賠”或者“看不懂免責(zé)條款”這樣的情況，心里有疑問，不確定保單里是否暗藏免責(zé)“陷阱”，想判斷保險(xiǎn)公司拒賠的理由是否站得住腳，甚至已經(jīng)收集好了證據(jù)卻不知道該怎么用。別著急,何帆律師可以一條條幫你梳理保單中的免責(zé)條款，看看有沒有那些沒有提示或解釋，因而可能無效的內(nèi)容。協(xié)助你收集業(yè)務(wù)員未明確說明條款的證據(jù)，與此同時(shí)也能協(xié)助你與保險(xiǎn)公司溝通，用法律邏輯分析他們的“免責(zé)理由”。
保障的本質(zhì)是助你抵御那些難以預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，并非以免責(zé)條款將你與保障分隔開來，倘若你當(dāng)下正為意外險(xiǎn)的免責(zé)條款而心存疑慮，亦或想要預(yù)先查看保單中的風(fēng)險(xiǎn)，私信告知我們你的狀況，我們會(huì)憑借專業(yè)知識(shí)將條款的實(shí)際情況為你明晰，使你買得安心，賠得清楚。
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