2019-03-04

臨床藥學(xué)科-謝軍平

• 任務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理→促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。
• 工作：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作。
• 成立于2001年
• 工作內(nèi)容：臨床工作，病歷評價，ADR上報，臨床藥訊，藥物咨詢門診，監(jiān)測數(shù)據(jù)上報，實(shí)驗(yàn)室工作，會診，帶教工作，實(shí)習(xí)規(guī)培，科研工作，基層對口幫扶。
• 臨床藥師制度：臨床查房、藥學(xué)查房、療效及不良反應(yīng)觀察、對患者進(jìn)行用藥教育等。

• 合理用藥評價：研究方向：抗菌藥物合理使用評價、輔助藥物合理使用評價

  
  
  核心指標(biāo)
• 精準(zhǔn)藥物治療：血藥濃度監(jiān)測、藥物代謝酶基因測定、個體化用藥方案的制定（省內(nèi)領(lǐng)先水平）
• 慢病管理門診：臨床藥師參與到：高血壓、糖尿病、腦血管病、癲癇、哮喘、慢阻肺、腫瘤等患者的用藥管理。整合、優(yōu)化患者的用藥。
• 合理用藥數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)上報
• 參與危、重患者用藥會診
• 劃重點(diǎn)：病歷點(diǎn)評(運(yùn)行病歷，歸檔病歷，雙十病歷)，處方點(diǎn)評(不適宜處方，用藥不合理處方，超常處方
  )，實(shí)驗(yàn)室工作，注意事項(xiàng)
• 抗菌藥物的分級管理：1、非限制使用級-住院醫(yī)師 2、限制使用級-主治醫(yī)師 3、特殊使用級-副主任醫(yī)師
• 特殊級使用級抗菌藥物的使用及會診：1、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用 2.24小時的使用量。醫(yī)囑？病程記錄 3.會診、人員：相關(guān)專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)職稱人員：感染疾病科、ICU、呼吸內(nèi)科、微生物室、藥學(xué)等
• 處方定義與意義：由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)意義。
• 處方的結(jié)構(gòu)組成：前記，正文，后記
• 處方種類：普通處方，精神處方，麻醉處方
• 處方顏色：普通黑，急診黃 兒科綠 麻醉紅
• 處方審核結(jié)果分合理處方和不合理處方
• 不合理處方包括：不規(guī)范處方，用藥不適宜處方，超常處方
• 不規(guī)范處方：
  1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；
  2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
  3、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；
  4、早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒處方未寫明體重或日、月齡的；
  5、化學(xué)藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；
  6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；
  7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；
  8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用"等含糊不清字句的；
  9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；
  10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
  11、單張門急診處方超過5種藥品的；
  12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；
  13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的（包括處方顏色、用量、證明文件等）；
  14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；
  15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的
• 用藥不適宜處方
  1、適應(yīng)證不適宜的；
  2、遴選的藥品不適宜的；
  3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
  4、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；
  5、用法、用量不適宜的；
  6、聯(lián)合用藥不適宜的；
  7、重復(fù)給藥的；
  8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
  9、其他用藥不適宜情況的。
• 超常處方：
  1、無適應(yīng)證用藥；
  2、無正當(dāng)理由開具高價藥的；
  3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；
  4、無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用機(jī)制相同藥物的。
• 三級醫(yī)院要求：血藥濃度測定：
  抗癲癇藥：丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦
  平喘藥：茶堿
  免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司

• 基因多態(tài)性比現(xiàn)在多個方面：
  藥物代謝酶：P450
  藥物轉(zhuǎn)運(yùn)酶：吸收、分布、代謝、排泄
  受體和靶位：B2-受體 P-糖蛋白
  離子通道：Ca2+
  信息通路的靶點(diǎn)：酪氨酸激酶
  → 藥效、ADR的多樣性

  
  
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  氯吡格雷是一種前體藥物(prodrug)，本身無活性，需代謝轉(zhuǎn)化為活性形式，發(fā)揮抗血小板凝集的作用。
  快代謝型（EM） 按照常規(guī)劑量給藥
  中間代謝型（IM） 增加到常規(guī)劑量的三倍劑量給藥，或者考慮換藥
  慢代謝型（PM） 換藥處理，推薦新一代血小板聚集抑制 劑替格瑞洛

• 葉酸（Floate）是一種水溶性維生素，包括天然食物中的葉酸和補(bǔ)充劑與強(qiáng)化食品中的葉酸。
  葉酸攝入過量：
  1．干擾抗驚厥藥物的作用，誘發(fā)病人驚厥發(fā)作。
  2．可能影響鋅的吸收，而導(dǎo)致鋅缺乏，使胎兒發(fā)育遲緩，低出生體重兒增加。
  3．掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)，而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損害。
  葉酸缺乏：
  高同型半胱氨酸血癥
  
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  降脂藥相關(guān)基因：
  MDR1
  SLCO1B1、ABCB1
  CYP3A4
  CYP2C9
  載脂蛋白ApoE
  MDR1基因多態(tài)性與阿托伐他汀的療效有關(guān)：升高HDL-C幅度依次為CC型、CT型、TT型
  SLCO1B1、ABCB1：基因突變者，降低總膽固醇的作用顯著減弱；
  CYP3A44是與CYP3A4功能下降相關(guān)的等位突變基因；中國大陸人群的發(fā)生率是3.32%， CYP3A44的表達(dá)可能增強(qiáng)辛伐他丁的療效。
  載脂蛋白ApoE的基因型與辛伐他汀的療效密切相關(guān)： ApoE2者載脂蛋白B下降的幅度大于E3、E4者。
  CYP2C93/3基因型患者,口服氟伐他汀后：
  AUC 是1/1的3倍
  Cmax 是1/*1的2倍
  
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  血藥濃度監(jiān)測：谷濃度 下次用藥前抽血
  3ml 紅帽管
  ※紫帽管：（他克莫司、環(huán)孢素、霉酚酸）
  藥物代謝酶基因檢測：任何時間 終身測一次
  3ml 紫帽管

高壓氧治療

• 什么是高壓氧醫(yī)學(xué)？高壓氧醫(yī)學(xué)是一門涉及醫(yī)學(xué)、工程技術(shù)學(xué)科以及安全消防等專業(yè)的交叉性邊緣學(xué)科。臨床實(shí)踐證明，高壓氧治療對急、慢性缺血缺氧性疾病和因缺氧引起的繼發(fā)性疾病有著明顯的療效，對某些疾病具有獨(dú)特的療效（有害氣體中毒、減壓病、氣栓癥等），業(yè)已成為治療多種疾病的重要手段。
• 高壓氧治療的定義：在高于一個大氣壓的環(huán)境里吸入純氧或高濃度氧氣治療疾病的過程叫高壓氧治療。

疼痛科

• 1959年馮蘭馨教授成立疼痛科
• 新針科→注射外科→疼痛科2008年
• 主要治療：三叉神經(jīng)痛，血管瘤，面肌痙攣
• 治療方法：藥物治療，物理治療，神經(jīng)阻滯，神經(jīng)調(diào)理，神經(jīng)毀損，鎮(zhèn)痛泵
• 診療范圍：神經(jīng)病理性疼痛，頭頸部痛，骨關(guān)節(jié)間盤性疼痛，軟組織痛，癌性疼痛，非疼痛性疾病。
  三叉神經(jīng)痛治療：超選擇性三叉神經(jīng)痛半月神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，三叉神經(jīng)痛微球囊壓迫術(shù)，射頻熱凝術(shù)治療，三叉神經(jīng)支阻滯及毀損。
  頭痛治療：枕神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療緊張性頭痛，彩超定位下神經(jīng)阻滯。
  帶狀皰疹治療：神經(jīng)阻滯，脈沖射頻，口服藥物，物理治療。
  血管瘤治療：注射平陽霉素
• 科室特點(diǎn)：以注射針代替手術(shù)刀治療手術(shù)難以解決的疾病，具有操作簡便，止痛迅速，療效持久，安全經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。

內(nèi)鏡中心-王紀(jì)東

• 成立于1985年，內(nèi)鏡中心2017年1月成立。
• 業(yè)務(wù)簡介：早癌精查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一例早癌，拯救一個家庭，從此健康一生
• 消化系惡性腫瘤已成為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。排名前8位的惡性腫瘤中，消化道腫瘤占了5個，包括食管、胃、結(jié)直腸、肝臟和胰腺。
• 什么是消化道早癌？消化道早期癌，指浸潤深度不超過黏膜下層或局限于黏膜層的消化道腫瘤，包括早期食管癌、早期胃癌以及早期大腸癌。消化內(nèi)鏡新診治技術(shù)的出現(xiàn)，不但明顯提高了消化道早期癌的檢出率，也為我們開展消化道早期癌內(nèi)鏡治療提供了基礎(chǔ)。
• 患者需要的準(zhǔn)備，精查流程：控感檢查報告單，禁食》６小時，禁水》2小時，鏈蛋白顆粒加達(dá)克羅寧膠漿術(shù)前服用，盡可能選擇無痛胃鏡，提高受檢者舒適度，但應(yīng)按要求做好無痛內(nèi)鏡檢查前麻醉評估。
• 醫(yī)生規(guī)范的操作流程
  （1） 內(nèi)鏡醫(yī)生規(guī)范化操作，內(nèi)鏡主機(jī)要求高清白光內(nèi)鏡＋ＮＢＩ或ＯＥ－放大或者藍(lán)激光內(nèi)鏡
  （2） 充足的觀察時間》８分鐘
  （3） 靛胭脂染色
  （4） 根據(jù)情況進(jìn)行活檢
• 消化道早癌的黏膜剝離術(shù)（ESD）
• 通過消化道早癌精查后進(jìn)行早診早治，可以明顯降低消化道腫瘤患者的死亡率，提高生存率，改善病人生活質(zhì)量。早癌精查不僅僅是一個醫(yī)院內(nèi)鏡診斷水平的代表，也是的我們國家2030健康中國的一項(xiàng)重要策略。