北京天壇醫(yī)院94歲主任醫(yī)師、共和國醫(yī)者、梁承瑋??2021.07.04
一、
不論是所謂研究型的醫(yī)院還是門診部樣式的，主要都是病人看病的地方。病人是客體；醫(yī)務(wù)工作者是主體，接觸的是年齡不同、職業(yè)與個(gè)性不同、病種不同、病情輕重與治療后果不同的病者及其家人和各種關(guān)系的探視者，千絲萬縷地牽涉整個(gè)社會(huì)和諧。醫(yī)院其它工作者不論領(lǐng)導(dǎo)還是勤雜員工都是直接或間接參與其中的、都要天天時(shí)時(shí)面對(duì)和處理這種犬牙交錯(cuò)而極其復(fù)雜的關(guān)系。大家禮數(shù)能否恰如其分，就是醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵。
從婚前檢查、受孕、出生、成長、衰老、死亡的全程，都與醫(yī)學(xué)、醫(yī)院有密切的關(guān)系。每個(gè)人在面對(duì)全程時(shí)的態(tài)度、方法、情緒是多種多樣的：對(duì)異常、對(duì)疾病是消極還是積極，對(duì)死亡是恐懼還是“向死而生”，都是醫(yī)護(hù)人員必然面對(duì)的普適性人性表現(xiàn)，考驗(yàn)雙方尤其是醫(yī)院全體工作者的人文素質(zhì)和情懷。
醫(yī)護(hù)人員用自己的知識(shí)與技術(shù)、其他人員用自己的本職能力為病人服務(wù)，所以，醫(yī)學(xué)既是自然科學(xué)，也是社會(huì)科學(xué)；既是科學(xué)技術(shù)的，更是人文藝術(shù)的；甚至還可以說醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人文醫(yī)學(xué)、人學(xué)、或者人性化醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)的潛力只有在充分人性化關(guān)懷的沃土里，才能發(fā)芽茁壯成長、發(fā)揮最大的作用和最溫暖的效果。
醫(yī)學(xué)人文和人文醫(yī)學(xué)構(gòu)成了醫(yī)院醫(yī)學(xué)院的文化，也就是2021年5月4日國務(wù)院辦公廳第18號(hào)文件“關(guān)于推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見”中說的高質(zhì)量新文化的內(nèi)涵。包含的具體方面基本已在上文“用親身經(jīng)歷解讀健康中國的醫(yī)改”表述，需要進(jìn)一步細(xì)化成為規(guī)則與制度來執(zhí)行。
?二、
2018年離開臨床后，我對(duì)醫(yī)院人文現(xiàn)狀不了解，不敢妄談。就將七年前也就是2014年1月我寫過的一篇“就醫(yī)見聞錄：醫(yī)院離人性化有多遠(yuǎn)”（《老義工》P137）拿過來供有心者參考比較。
原文如下：
老了多病,從給人治病到受治于醫(yī),用職業(yè)的眼光看經(jīng)歷的事物或許有別于一般患者；兼之有1949年前后、1965年前后、和改革開放30多年來未脫離臨床的經(jīng)歷，還可略作比較。下面說的問題我咨詢過南北的同行80歲以上的多位內(nèi)外科系統(tǒng)老專家，意見基本一致，但無論如何只是管見，難免不當(dāng)甚至過時(shí)，讀者慧眼定能加以區(qū)分和諒解；領(lǐng)導(dǎo)胸襟寬大，料不會(huì)嗤之以鼻和“言者有罪”；醫(yī)界同仁則無需對(duì)號(hào)入座、萬一雷同就“有則改之、無則加勉”吧。
（一）看病難看病貴的問題
改革開放以來幾經(jīng)醫(yī)改雖說不無成績，但此問題依然故我。你只要到有特色的或者長期以來有名氣的醫(yī)院走一趟就知道了。例如一月前我老伴去同仁醫(yī)院眼科門診做白內(nèi)障手術(shù)，從掛號(hào)、交費(fèi)、術(shù)前的各種檢查直到手術(shù)的排隊(duì)、等待，都是人挨人，如同糞坑里的蛆婆擠來擠去。白內(nèi)障手術(shù)極為簡單，十來分鐘完事，哪個(gè)基層醫(yī)院都應(yīng)會(huì)做，之所以舍近求遠(yuǎn)、舍簡就繁，人們都是奔著同仁眼科的名氣，其實(shí)說到底就是奔著它的醫(yī)療質(zhì)量、它的可靠性安全性相對(duì)較高而來的。
看病難為什么?無非是病人太多、高醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)院太少兩個(gè)原因。環(huán)境（空氣、水、食物等）污染和生態(tài)平衡破壞、例如全國25個(gè)省為霧霾所苦，北京與上海pm2.5分別達(dá)到過900和600以上（網(wǎng)上俏皮話：北京打開窗子就吸煙、上海打開水龍頭就喝排骨湯），呼吸道病人直線上升的即時(shí)效應(yīng)與慢性病人（癌瘤、慢支、哮喘、心血管與腦神經(jīng)損害、畸形胎兒等）不斷增加的延緩效應(yīng)，有統(tǒng)計(jì)數(shù)字可查(2012《柳葉刀》雜志：2010年中國因室外PM2.5污染導(dǎo)致120萬人早死以及2500萬傷殘調(diào)整壽命年損失；衛(wèi)生部長陳竺:中國每年因空氣污染導(dǎo)致早死35萬-50萬人)。如果全國污染和生態(tài)問題不解決、普遍的醫(yī)療質(zhì)量低下不提高，我看不管你如何醫(yī)改，也徹底解決不了看病難的現(xiàn)實(shí)。盡管提高醫(yī)療質(zhì)量不能一蹴而就，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)：醫(yī)療質(zhì)量的高低是醫(yī)改的最終關(guān)鍵。
前不久，上海三位專家現(xiàn)身廣播電臺(tái)討論解決看病難的辦法，說只有由基層轉(zhuǎn)診。好像是不錯(cuò)的老生常談，如果基層的醫(yī)療質(zhì)量上不來，它有底氣擋得住病人的轉(zhuǎn)院要求嗎？
看病貴為什么？改革開放前，公立醫(yī)院都是國家撥款，本市的外地的病人即使沒有錢，該住院就住院，所以家家醫(yī)院都有一定量的欠賬，醫(yī)院有個(gè)專門討賬的小組有時(shí)跑遍全國。部分實(shí)在討不回來的，幾年后國家就給免了。醫(yī)改后，國家給醫(yī)院只提供15%-20%經(jīng)費(fèi)、剩下的由醫(yī)院自負(fù)盈虧。醫(yī)院要生存、發(fā)展、要發(fā)工資和獎(jiǎng)金，85%-80%的錢從哪兒來？被迫只有從“開源”“節(jié)流”兩個(gè)渠道下手,這主要能怪醫(yī)院嗎? 據(jù)統(tǒng)計(jì),我國教育醫(yī)療兩者的費(fèi)用占生產(chǎn)總值的比例只有3.8%，而印度為19.7%、美國為21.5%、日本為23.3%，說明我國對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資太少，要城鄉(xiāng)面面人人俱到，怎么安排都會(huì)捉襟見肘。
節(jié)流主要是1、縮小不賺錢科室的規(guī)模或干脆取消，例如全國各醫(yī)院的兒科包括北京友誼醫(yī)院（兒科由一棟整樓變成小小的一個(gè)病房）、北京同仁醫(yī)院（撤消兒科病房只留門診）……；又如北京天壇醫(yī)院撤消口腔科、一度數(shù)年賣掉眼科、停止訂閱連續(xù)多年原版外文專業(yè)雜志和書籍、關(guān)掉紙質(zhì)圖書館……。2、縮減醫(yī)護(hù)人員編制，首當(dāng)其沖的是大量裁減護(hù)士，改用護(hù)工來做護(hù)理，護(hù)理質(zhì)量下降、病人負(fù)擔(dān)隨之大增；其次是縮減大夫編制。1965年前醫(yī)院有固定的編制（像協(xié)和內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)比例為1：4），別的科不說，兒科醫(yī)護(hù)人員規(guī)定為一張病床一個(gè)半人（教學(xué)醫(yī)院另加教學(xué)編制），天壇醫(yī)院兒科30張床醫(yī)護(hù)５０人（其中醫(yī)生2２人）；同仁醫(yī)院兒科病床數(shù)與醫(yī)生數(shù)基本和天壇兒科一樣。醫(yī)改后的天壇兒科，床位減為20（實(shí)際經(jīng)常收２４－２５個(gè)病人、后來的住樓道），醫(yī)護(hù)分別減至８個(gè)和１０個(gè),由于排不開班,只好停了兒科夜間急診和門診輸液，至今不能恢復(fù)；同仁已經(jīng)沒有兒科病房，醫(yī)生護(hù)士就都省了。
醫(yī)生護(hù)士不足和超負(fù)荷勞動(dòng)的直接后果既嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量和對(duì)年輕人的有序培養(yǎng)，也迫使不少醫(yī)護(hù)人員改行（單說天壇醫(yī)院兒科、醫(yī)生出國5人和改作藥品推銷的7人）。全國新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生很少自愿到兒科或類似不來錢科室去工作的,以致官方統(tǒng)計(jì)全國缺少兒科醫(yī)生幾萬人。
開源主要是1、擴(kuò)大或增設(shè)賺錢科室，如天壇的神外和神內(nèi)等。2、新開賺錢高端設(shè)備（北京有多少2級(jí)以上醫(yī)院，卻有多少臺(tái)CT、核磁、PET、伽瑪?shù)?、等等有待有心人統(tǒng)計(jì)）。3、分解收費(fèi)：例如“細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)”過去只一張申請(qǐng)單，醫(yī)改后分解成兩個(gè)申請(qǐng)單（細(xì)菌培養(yǎng)、微生物鑒定）分別收費(fèi)，如果培養(yǎng)不出細(xì)菌，微生物鑒定就白收錢。又例如大便常規(guī)化驗(yàn)一改過去包括所有（外觀，鏡下細(xì)胞、蟲卵、阿米巴原蟲、脂肪顆粒、未消耗食物等）異常的要求，現(xiàn)在只看有沒有紅白血球之類，各種蟲卵、霉菌等，都要另開專項(xiàng)化驗(yàn)單，開哪一項(xiàng)化驗(yàn)員就查哪一項(xiàng)，可見同樣是常規(guī)其質(zhì)量卻大不如從前。順便說一句，寄生蟲病許多都沒有特殊癥狀，醫(yī)生不可能把所有腸寄生蟲病都各開一張大便化驗(yàn)單，這勢必就會(huì)有所漏診。４、門診也好住院病人也好，能開多少檢查單就開多少檢查單(過度檢查)，朋友老宋的90歲老媽住某院也被抽血查艾滋病，不像過去那樣只根據(jù)病情開必要的檢查單。醫(yī)改后醫(yī)生這樣做還有另一原因：那就是嚴(yán)重的醫(yī)患對(duì)立關(guān)系驅(qū)使醫(yī)生什么都給你檢查到，讓你病人沒有找茬的任何把柄。５、多開藥，只要挨得上邊的中西藥都開，病人大包大包地拿走；朋友老馮腳背2x1厘米大小的皮癬在某中央級(jí)大醫(yī)院皮科，一下子就開給10支鹵米松。?6、過度治療：有一個(gè)熟人因心臟缺血在某三級(jí)甲放了8個(gè)支架，類此不合理現(xiàn)象多得很；大病小病特別流行掛吊瓶，明知浪費(fèi)、也增加感染和藥物副作用的發(fā)生；如此者多矣。
（二）醫(yī)生忽視基本功，單憑實(shí)驗(yàn)室結(jié)果做診斷是錯(cuò)誤的。
不論南方北方的一個(gè)普遍現(xiàn)象是：只要你去過醫(yī)院看病，你立刻會(huì)發(fā)現(xiàn)病人主訴還沒說幾句，醫(yī)生頭還沒抬、化驗(yàn)單檢查單就已經(jīng)開了一大堆，病歷本上沒有幾個(gè)“天書”般的字，過去認(rèn)真的“視觸扣聽”簡單得近乎沒有。聽診器圍在脖子上、口袋里沒有叩診槌和手電筒，三五分鐘就把你打發(fā)“按時(shí)吃藥，下次再來”；下次根據(jù)化驗(yàn)單檢查單結(jié)果告訴你什么病。如果你住了院，基本也差不多，談不上做全身物理檢查,包括胸部與膝跟腱反射等多不叩診,心肺聽診前后胸加起來難超過5-8個(gè)位置，每個(gè)位置難超過10秒鐘做個(gè)樣子而已,別的更莫說。醫(yī)生既失去由感性認(rèn)識(shí)推理作必要檢查化驗(yàn)的能力積累經(jīng)驗(yàn)，還造成漏診、誤診；年輕醫(yī)生既失去物理診斷的基本功、無法積累經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展思維的能力，更養(yǎng)不成踏實(shí)、細(xì)致、詳密的工作作風(fēng)和親和病人的人文素養(yǎng)。
更無奇不有的是，文字寫到這兒，朋友老岳來電話說她兒媳到城北一家三級(jí)甲醫(yī)院看婦科門診中醫(yī)，就診手冊(cè)里貼著打印好的病歷，什么“西醫(yī)的”聽診、觸診、心電圖等一應(yīng)俱全（實(shí)際沒有做）而沒有望聞問切四診八綱的扼要描述。
什么是醫(yī)生的基本功、如何練好基本功，真擔(dān)心漸漸淡化而很快失傳。基本功不只包括基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，它應(yīng)該包括醫(yī)生的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)、全面的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)理論和技能、正確全面獲取病情及癥狀與體征的能力、通過辨證思維獲得正確結(jié)果的能力與表達(dá)能力、以及提出質(zhì)疑、不斷獲得國外專業(yè)進(jìn)展的外語能力。
基本功的重要性：過去在教學(xué)醫(yī)院和名醫(yī)院如協(xié)和、湘雅、齊魯、華西、北醫(yī)、上醫(yī)等，基本功不扎實(shí)的要被淘汰。我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先驅(qū)、內(nèi)科泰斗、現(xiàn)代胃腸病學(xué)創(chuàng)始人、中國遺傳醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一、中央最高領(lǐng)導(dǎo)人毛澤東主席的首席保健醫(yī)生、協(xié)和已故張孝騫院長教授說過“怎樣采取病史、觀察病人、進(jìn)行系統(tǒng)而細(xì)致的檢查，是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。正確地診斷疾病并非一件易事，需要搜集病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和疾病在不同階段的一切表現(xiàn)，并正確分析與綜合這些臨床資料?！薄皩懘蟛v階段至關(guān)重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點(diǎn)。”做醫(yī)生要“如臨深淵，如履薄冰?！薄驼f明那年月是如何重視醫(yī)生基本功培養(yǎng)的。所以醫(yī)學(xué)生的在校培養(yǎng)要7-8年（解放后變?yōu)橐话愕?年，那時(shí)單純化學(xué)這一門就要學(xué)普通、有機(jī)無機(jī)、生物、藥物、定性、定量等，都有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)課）比理工科都長，畢業(yè)后還要經(jīng)過4-5年的住院醫(yī)師鍛煉和鞏固基礎(chǔ)（例如湘雅7年制畢業(yè)后臨床工作了兩年的魯重美考上了張孝騫的研究生，頭兩年還被要求寫完全病歷近200份,見《中級(jí)醫(yī)刊》1984第1期）?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)基本是看、自己很少動(dòng)手，完全病歷只要求寫4-5份，5年畢業(yè)后就單獨(dú)值班。那些本碩連讀（7年制）博碩連讀（8年制）的后兩年跟著導(dǎo)師轉(zhuǎn)，導(dǎo)師讓你干啥你干啥，主要是完成自己的論文。雖然有了學(xué)位，臨床其實(shí)還沒有入門。讓這樣空有名頭而無實(shí)際能力的單獨(dú)工作，如果不主動(dòng)請(qǐng)教稱職的上級(jí)醫(yī)生，其好壞結(jié)果可以想見。
實(shí)驗(yàn)室與各種輔助檢查的重要性無須質(zhì)疑，問題在于許多檢查都可能有假陽性或假陰性而導(dǎo)致錯(cuò)診或漏診、還在于如何分析與利用其結(jié)果，它能不能代替醫(yī)生的臨床辨證思維呢？先舉三個(gè)實(shí)際例子。五六年前一個(gè)四十多歲女性因上腹不適在廣州某大醫(yī)院診為肝癌，一家人嚇得要死。幸好她爸爸是個(gè)外科醫(yī)生，急忙忙由北京趕去發(fā)現(xiàn)片子上的“肝癌”陰影位置與大小和三年前體檢偶然發(fā)現(xiàn)的陰影相同，即時(shí)糾正了該院錯(cuò)誤診斷從而避免了手術(shù)與放化療的災(zāi)難，至今活得好好的，說明那不過是良性的“假性肝臟局灶性增生（FNH）”而已。另一個(gè)例子發(fā)生于北京極富盛名的某大醫(yī)院，把肝上的假瘤性病灶誤為后發(fā)胰腺癌的原發(fā)灶而放棄了所有治療，病人眼睜睜等死。2005年天壇醫(yī)院兒科收住1例9歲崔姓女孩，三年之內(nèi)具有腦膜炎典型發(fā)作(高燒、抽風(fēng)、腦膜刺激癥狀、腦脊液化膿性改變、抗炎治療有效)反復(fù)達(dá)30多次，開始間隔1-2月漸至5-10天發(fā)作1次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間也逐漸延長。前后在南北等幾大城市十幾家兒童醫(yī)院住院15次，幾十次血液與腦脊液細(xì)菌及病毒等生物學(xué)檢查陰性，頭及脊柱CT與MRI正常。由于未找到病因而均按再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎治療而“愈”。開始我們重復(fù)各項(xiàng)相關(guān)檢查，仍只得按再發(fā)性化腦治療，緩解后準(zhǔn)備出院，但是我覺得有幾點(diǎn)值得懷疑：為什么多次充分抗菌素治療細(xì)菌殺不干凈而又查不出任何能藏匿細(xì)菌的（如機(jī)體免疫力缺陷、皮毛竇、內(nèi)耳mondini 發(fā)育不良、先天性或獲得性顯或隱性鼻、耳、眼、漏等缺陷）原因？為什么這么多次反復(fù)發(fā)作而未留任何智力的或軀體的后遺癥？此中必另有蹊蹺。如是我們重新審閱對(duì)比院內(nèi)外新舊的所有資料，終于只在影像片上發(fā)現(xiàn)其腰1水平脊髓圓錐腹側(cè)有一與圓錐緊密相連而不與腹腔相通的小囊腫樣物，它也沒有相應(yīng)的皮膚竇道，外表細(xì)菌不可能因它進(jìn)入腦脊液，這是常識(shí)。本著認(rèn)真窮根究底的精神，我翻遍國外文獻(xiàn)，真是踏破鐵鞋無覓處，看到1967年Decker的最早報(bào)告：無皮膚竇道的脊髓腔內(nèi)皮樣囊腫或表皮樣瘤的表皮細(xì)胞間斷性脫落后，分解成角蛋白、膽固醇及其它蛋白衍生物以致化學(xué)性刺激蛛網(wǎng)膜和神經(jīng)引起反復(fù)發(fā)作化學(xué)性腦膜炎（或稱Mollaret?s 腦膜炎），與此例相似。經(jīng)與病兒家長商量給以手術(shù)切除（完整的囊腫1×1×0.5cm及病理確診為表皮樣囊腫），術(shù)后迅速恢復(fù)、隨診未再發(fā)作，至今發(fā)育、上學(xué)及生活正常。
臨床上同一疾病可有不同的癥狀與體征，不同疾病可有相同的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，需要醫(yī)生加以縝密鑒別。上述3例足以說明，任何高端或常規(guī)檢查結(jié)果離開醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、人文素養(yǎng)和辯證思維的整合都是蒼白無力的，也就是說簡單地只憑實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做診斷往往錯(cuò)誤，不但會(huì)給病人帶來顯性或隱性的災(zāi)難；而且進(jìn)一步深化了醫(yī)學(xué)的單純技術(shù)性質(zhì)而遠(yuǎn)離人性化、醫(yī)生忽視人文素養(yǎng)的單純技術(shù)觀點(diǎn)。
單憑實(shí)驗(yàn)室結(jié)果做診斷的原因,總體說是醫(yī)生基本功不過硬、不肯動(dòng)腦筋、和在疲于奔命中習(xí)慣于這種簡單的方法,但病人不相信不尊重醫(yī)生促使了它的形成,面對(duì)所謂的客觀證據(jù)病家無言,給了醫(yī)生一個(gè)避風(fēng)港。那么，醫(yī)生基本功為何不過硬？原因太復(fù)雜，與學(xué)制長短、長期行政過度干預(yù)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院業(yè)務(wù)，由相對(duì)的精英培養(yǎng)變?yōu)榇址攀脚囵B(yǎng)、重?cái)?shù)量不重質(zhì)量，以及多年來一切“錢”字當(dāng)頭等等都有關(guān)系。
（三）醫(yī)生不能根據(jù)病人實(shí)際情況用藥，被迫聽命于行政干預(yù)。
以最近的一個(gè)75歲男性外交部宋某因膽結(jié)石合并胰腺炎住某市某院為例，在頭一個(gè)醫(yī)院已經(jīng)六七天沒進(jìn)飲食，靠輸液及消炎治療。不知是餓的還是別的原因，誘發(fā)了心房纖顫，就來了天壇醫(yī)院，依舊禁飲禁食，但在輸液中加入了營養(yǎng)支持即脂肪乳和氨基酸。4天后炎癥與癥狀緩解，開始流質(zhì)飲食并同時(shí)停用脂肪乳和氨基酸。病人實(shí)際已很虛弱，流質(zhì)又不能提供足夠的熱量和營養(yǎng)，問為什么反而停用營養(yǎng)支持？負(fù)責(zé)醫(yī)生回答“上級(jí)醫(yī)保規(guī)定，只要病人開始能吃流質(zhì)就要停用，我只能照章辦事。如果我忽略了這個(gè)章程給你繼續(xù)用營養(yǎng)支持液，你出院后既不能由醫(yī)保報(bào)銷，這部分錢得由我出、扣我的工資。”一副無可奈何的樣子。病人說我自費(fèi)行嗎？醫(yī)生說“自費(fèi)也不行，如果我給你用的自費(fèi)藥費(fèi)超過你出院時(shí)全部用費(fèi)的8%，你的全部費(fèi)用都得由我出，醫(yī)保拒絕報(bào)銷一分一厘。” “兩頭都把大夫的手腳捆住了。”這種事情在改革開放以前聞所未聞，“人性化”“一切從實(shí)際出發(fā)”在哪兒呢？病人不知道做醫(yī)生的這種難處，醫(yī)生怕惹事，更不敢主動(dòng)將諸如此類的情況給病人做解釋。
諸如此類醫(yī)療專業(yè)行為聽命于行政規(guī)定的事情，各地情況不同程度地存在。為什么要行政規(guī)定，最基本的原因是國家投資少，其次是有關(guān)行政單位統(tǒng)籌不周。
（四）死規(guī)定貌似合理，實(shí)際是不近人情制造麻煩。
我老伴有多種老年病，多年在就近的醫(yī)院就醫(yī)。不久前去看糖尿病醫(yī)生，我請(qǐng)醫(yī)生同時(shí)給開點(diǎn)我老伴常服的安眠藥舒樂安定，醫(yī)生說“對(duì)不起，舒樂安定是神經(jīng)科的藥，按上級(jí)規(guī)定不能跨科開藥?！边@醫(yī)生我很熟，她肯定沒有冤我，如是我們?cè)倥抨?duì)再掛號(hào)。我想類似的情況應(yīng)該是普遍的。對(duì)專科的特殊藥品執(zhí)行這樣的死規(guī)定可能是合理的，但對(duì)常用藥品或者電腦有案可查的老病人就不該規(guī)定太死，否則不但不方便病人也給醫(yī)院自己制造麻煩、加重看病貴看病難。
1965年甚至文革結(jié)束以前，醫(yī)院門診一直有轉(zhuǎn)科的制度，那就是對(duì)該次就診情況密切相關(guān)的共存問題又需要及時(shí)解決的，可以即時(shí)轉(zhuǎn)科看病，無須預(yù)約或從頭排隊(duì)?，F(xiàn)在都不行了。
（五）“醫(yī)生怕?lián)?zé)任”是30多年來的新問題
舉幾個(gè)例子：
鄰居關(guān)老太患腰椎間盤脫出，活動(dòng)困難，十分痛苦，走了好幾家大醫(yī)院想做手術(shù)，都是一句話“您這么大年紀(jì)了，還是保守吧。”其實(shí)當(dāng)時(shí)她也才七十四五歲。后來一個(gè)腿肌肉萎縮，根本出不了房門，一直到死。
我的岳母十來年前患急性腸梗阻住某大醫(yī)院，普外主任對(duì)我說“老人家都78了，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，保守吧。”我同他很熟、就說“你應(yīng)該信得過我，我寫個(gè)保證書，即使死在手術(shù)臺(tái)上，也不會(huì)給你找麻煩。”他沉吟了一下說“萬一死在手術(shù)臺(tái)上，我多沒面子?！辈唤獬Ｗ杈鸵欢ɑ畈涣藥滋欤瑹o奈之下，我硬著頭皮找到該院剛剛退休的原外科老主任，終于即刻手術(shù)，讓我岳母多活了兩年多，后因心臟病去世。
就是上面（三）提到的因膽結(jié)石合并胰腺炎住某院的病例，緩解之后，醫(yī)生好意囑咐他，如果今后反復(fù)發(fā)作，趁早手術(shù)，不然，到了七十八九，多一事不如少一事，恐怕就沒人敢給你做了。
病家不尊重醫(yī)生不相信醫(yī)生到無故找茬，認(rèn)為治不好、治不理想都是你醫(yī)生不負(fù)責(zé)任。所以，小到做個(gè)腰穿、胃鏡，大到各種手術(shù)現(xiàn)在醫(yī)院都得病人家屬在協(xié)議書上簽字畫押，不出問題則已，出了問題病家自己負(fù)責(zé)，不怕你打官司。這種彼此設(shè)防互不信任的醫(yī)患嚴(yán)重對(duì)立關(guān)系，在1965前甚至文革結(jié)束時(shí)都是不曾有過的。
（六）過去教學(xué)醫(yī)院和名醫(yī)院的一些好制度和它的精神沒有繼承下來
舉幾個(gè)例子：
１、住院醫(yī)生培養(yǎng)制度：解放前７年制（預(yù)科２年本科４年臨床實(shí)習(xí)１年）畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生乃至１９６５年前畢業(yè)的５年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)入工作后的培養(yǎng)包括２４小時(shí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生住院制度、住院醫(yī)師制度和總住院醫(yī)師制度。醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，一定程度上是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，只有在有嚴(yán)格的手把手指導(dǎo)的實(shí)踐中摸爬滾打獲得實(shí)際體驗(yàn)才能成為一名合格醫(yī)生，所以這些制度對(duì)年輕醫(yī)生成長既十分重要也十分必要。由于各種客觀原因，這些制度早已逐漸不同程度地名存實(shí)亡或名不副實(shí)。過去經(jīng)治醫(yī)生早中晚一天最少三次去看病人的慣例消失而代之以多數(shù)時(shí)間坐在電腦與記錄單前不動(dòng)。病人不叫醫(yī)生不去。臨床醫(yī)生不深入臨床,怎么能了解病人病情隨時(shí)的變化、怎么能獲得病家信任、怎么能學(xué)到實(shí)實(shí)在在的書本上沒有的經(jīng)驗(yàn)和第一手感性知識(shí)？
2、科室大查房制度：內(nèi)科（包括呼吸、消化、心血管、泌尿等專業(yè)）、外科（包括普外、胸外、骨科等專業(yè)）、兒科（與內(nèi)科的專業(yè)種類幾同）外，婦產(chǎn)科神經(jīng)科眼科等也各有其不同專業(yè)。大查房就是大內(nèi)科、大外科……分別的定期集體（包括主任、教授、各專業(yè)的大小大夫、護(hù)士長）查房，是很隆重、很嚴(yán)肅認(rèn)真、很解決問題的集思廣益。重點(diǎn)病人病情往往牽涉全身各個(gè)系統(tǒng)，需要從各個(gè)角度來認(rèn)識(shí)，既對(duì)病人有益，也對(duì)相互提高和培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)生具有不能替代的作用。其現(xiàn)狀與1差不多。
3、出院病人病歷討論總結(jié)制度、疑難病例有關(guān)科室共同討論或臨床病理討論（ＣＰＣ）制度：過去各科對(duì)出院病人（包括死亡者）病歷定期（例如一個(gè)月）集中全科討論一次，目的在于總結(jié)各個(gè)病例的特點(diǎn)、診斷治療得失；疑難病例有關(guān)科室共同討論在于集中智慧探討其診斷與治療問題；CPC大多是死亡病例而病理解剖結(jié)果有新發(fā)現(xiàn)或與臨床診斷不符者，全院醫(yī)生參加，定期（常一月）舉行，目的在于獲得診斷得失的經(jīng)驗(yàn)。這些對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)年輕醫(yī)生都十分有益，必不可少，但是現(xiàn)在被普遍淡化甚至消亡了。
４、血尿便常規(guī)化驗(yàn)：在教學(xué)醫(yī)院住院病人的這三大常規(guī)，過去基本都是由主管住院醫(yī)生在病人入院24小時(shí)內(nèi)在病房化驗(yàn)室親自于顯微鏡下裸視完成，取材及時(shí)、完成及時(shí)、能結(jié)合病情注意檢視，更鍛煉了年輕醫(yī)生的基本功和準(zhǔn)確耐心的作風(fēng)。后來由于住院醫(yī)生培養(yǎng)制度的改變，三大常規(guī)統(tǒng)一由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，血常規(guī)為機(jī)器操作，它認(rèn)不出幼稚細(xì)胞、異淋之類的不正常細(xì)胞；尿便標(biāo)本不新鮮（通常6-7點(diǎn)病人起床留標(biāo)本，各病房收齊統(tǒng)一送檢驗(yàn)科，9-10點(diǎn)能全部化驗(yàn)完就了不得），夏熱冬冷，標(biāo)本里的紅白細(xì)胞蟲卵（蛔蟲、蟯蟲、鞭蟲、血吸蟲等）和阿米巴之類，不免因延遲而變形或破壞，化驗(yàn)無法發(fā)現(xiàn)這些異常給臨床醫(yī)生提供啟示。誰都知道腸蛔蟲病極為常見，但近若干年來許多醫(yī)院大便化驗(yàn)報(bào)告幾乎沒有蛔蟲卵陽性者，更別說其它相對(duì)少見一點(diǎn)的寄生蟲病了。一位化驗(yàn)室的老專家告訴我，他曾考核手下的年輕化驗(yàn)員，讓他們畫一畫常見寄生蟲卵簡圖，結(jié)果相當(dāng)令人失望。
５、外院會(huì)診制度：過去對(duì)診斷困難的病人，所在醫(yī)院常主動(dòng)請(qǐng)他院相關(guān)專家會(huì)診，既可及時(shí)解決病人問題，也增加院-院之間相互支持學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)和友誼?，F(xiàn)在請(qǐng)外院會(huì)診規(guī)定的300元/次的報(bào)酬（病家負(fù)責(zé)），彼此都以專家外出或太忙為由拒絕，是不是嫌錢太少，不知道。
6、隨診制度：過去對(duì)典型的、少見的、診斷不清的、以及治療復(fù)雜的各種病例都定期隨訪，本市的醫(yī)生親自上門，遠(yuǎn)的信訪。不但體現(xiàn)了人文關(guān)懷、密切了醫(yī)患同心的和協(xié)關(guān)系，醫(yī)生還通過這一過程培養(yǎng)了仁者之心，還從病人學(xué)得了經(jīng)驗(yàn)和書本沒有的知識(shí)。
（七）看好論文與博士碩士的得失
臨床醫(yī)生不論他是住院醫(yī)主治醫(yī)主任醫(yī)還是兼任教授，只要正派、認(rèn)真、細(xì)致地能給病人及時(shí)解決問題看好病就是好醫(yī)生，就應(yīng)得到相應(yīng)的提拔及加薪。改革開放以前一向以實(shí)際的臨床能力教學(xué)能力優(yōu)勝劣汰；改革開放以后相反，沒有核心期刊或Sci論文不能晉級(jí)，有博士碩士頭銜才吃香。
誰不想晉級(jí)?如是寫文章成風(fēng)氣，真的假的想方設(shè)法快速寫/湊；博士碩士吃香是因?yàn)檎夜ぷ骰蛘哒f找好單位容易，到了單位更易選為學(xué)科帶頭人，如是在職的剛畢業(yè)的爭著讀研如過江之鯽。這兩種華而不實(shí)的傾向打亂了一向的臨床秩序、造成整個(gè)臨床醫(yī)生思想混亂，不安于認(rèn)真踏實(shí)工作、不認(rèn)真讀書、做天和尚撞一天鐘、投機(jī)取巧、灰心喪氣的都有。這直接沖擊了醫(yī)生上班時(shí)間要全部用在病人身上的職責(zé)和從臨床摸爬滾打中培養(yǎng)鍛煉年輕醫(yī)生的機(jī)制，并催生了醫(yī)務(wù)界的浮躁與弄虛作假的作風(fēng)；隨之應(yīng)運(yùn)而生了不少期刊有錢有人脈就能濫發(fā)論文的不良現(xiàn)象、捉刀代寫論文的商業(yè)性現(xiàn)象。我國各界包括醫(yī)療系統(tǒng)的學(xué)術(shù)論文(包括博碩的畢業(yè)論文)多數(shù)質(zhì)量不高、缺少創(chuàng)意是公認(rèn)的事實(shí)，博士碩士做不了或者指導(dǎo)不了手術(shù)的、以及內(nèi)科查房無能解決診斷治療的事例到處都有，早已見諸報(bào)端。
我們并非毫無選擇地反對(duì)寫論文和讀研，只是不同意把它提高到?jīng)Q定醫(yī)生前途“生死”的要素。臨床系統(tǒng)不等于教學(xué)系統(tǒng)，好臨床醫(yī)生無需都要什么論文和博碩頭銜，也無需都變成兼職教授，好醫(yī)生和好教授的社會(huì)價(jià)值完全相等、一樣光榮。
（八）混亂的新生事物
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步認(rèn)識(shí)了成百成千的遺傳代謝病，沒有專門的生物技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查基本無法確診，而做一次尿/血篩查分別收費(fèi)600元以上。如是，單北京市這樣的技術(shù)公司春筍般出現(xiàn)，據(jù)說都是上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的、有資質(zhì)的，它們和醫(yī)藥公司一樣競相到各醫(yī)院來推廣業(yè)務(wù)。病人有需要，醫(yī)院只能既不阻止也不提倡，醫(yī)生為了解決實(shí)際問題也就只好在病家同意的情況下取標(biāo)本。
遺傳代謝病種類雖多，但發(fā)病率不高，北京市要得了這么多公司嗎？誰能來證明它們資質(zhì)的可靠性？誰能確實(shí)知道它們技術(shù)水平真實(shí)性和優(yōu)劣? 誰能保證它們認(rèn)認(rèn)真真地對(duì)每個(gè)標(biāo)本做了檢查、保證結(jié)果的正確？
我想應(yīng)該有人來管這件事，否則，這無人監(jiān)管的無序競爭帶來的不良影響和后果，除非弱智也都心知肚明的。如果官方成立一個(gè)國家實(shí)驗(yàn)室，又賺錢又實(shí)際多好。
（九）醫(yī)患關(guān)系
今天的醫(yī)患對(duì)立關(guān)系是不曾有過的嚴(yán)重和普遍，醫(yī)院治病醫(yī)生看病都需要按指標(biāo)派警衛(wèi)來保護(hù)，真是中外歷史的古今奇觀，治標(biāo)不治本。
部分醫(yī)生確實(shí)存在不夠負(fù)責(zé)、態(tài)度不好，部分病家確實(shí)存在無故找茬、行為過激。表面上看是醫(yī)生一方與患者一方的矛盾，媒體、基層領(lǐng)導(dǎo)、一般群眾要么罵醫(yī)生缺德要么罵病家橫蠻，而很少探究其深層次的原因：那就是多年來對(duì)原有社會(huì)倫理道德的徹底破壞、多年來教育的缺失、多年來一切向錢看和媒體輿論導(dǎo)向的偏差。不逐步解決這些，頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳只會(huì)沒完沒了。
（十）醫(yī)改鼓勵(lì)醫(yī)生走穴：衛(wèi)生計(jì)生委制定的《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)》就是允許醫(yī)院的大夫在8小時(shí)上班之余，可以到其它醫(yī)院兼職、看門診或手術(shù)，其出發(fā)點(diǎn)是分流病人以減少看病難和增加醫(yī)生收入。但負(fù)面結(jié)果至少有（1）既可名正言順隨意走穴他院，醫(yī)生那本來可拿來專門為原來單位病人查資料、用心思、考慮診斷治療的時(shí)間就沒有了，直接影響醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)生本身需要不斷讀書來吸收新知識(shí)新技術(shù)的時(shí)間沒有了，趕不上科技進(jìn)步，“名醫(yī)”會(huì)變成“庸醫(yī)”。（2）剝奪了醫(yī)生例假日休息的應(yīng)有權(quán)利，也就直接過早過多支出醫(yī)生的健康。（3）走穴單位用更具誘惑力的經(jīng)濟(jì)手段，鼓勵(lì)走穴醫(yī)生將原單位的病人帶來。醫(yī)生經(jīng)不經(jīng)得起一再加碼的票子呢？無疑這直接摧毀了醫(yī)生本來仁術(shù)仁心的職業(yè)道德觀念，也減少了原單位的醫(yī)療資源的利用或應(yīng)有的收入、而多少有點(diǎn)像中國替美國花錢培養(yǎng)人才。即使走穴單位給以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而原單位醫(yī)療資源的未盡其用造成的浪費(fèi)無法彌補(bǔ)，許多設(shè)備隨新一代產(chǎn)品出現(xiàn)就會(huì)被淘汰。（4）私立醫(yī)院如雨后春筍就是因?yàn)橛欣蓤D，這樣的春筍越多，暗地爭取病人的手段自然隨之無所不用其極，醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)的固有秩序亂了、人心散了。
（十一）關(guān)于紅包：醫(yī)乃仁術(shù)也，自古講究的是濟(jì)世救人，1978甚至1995年以前醫(yī)務(wù)界不知紅包為何物。社會(huì)、媒體、上上下下對(duì)當(dāng)前存在的可能有點(diǎn)普遍的紅包現(xiàn)象一片責(zé)難，自然是正常的、應(yīng)該的。我個(gè)人也認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員接受紅包不對(duì)，但我注意到一個(gè)現(xiàn)象：很少看到送紅包的病家檢舉。
這里就有兩個(gè)需要探討的問題，一個(gè)是送紅包的現(xiàn)象由何產(chǎn)生、又由何而普遍；另一個(gè)是病家送出紅包是額外負(fù)擔(dān)是受害者又為什么不吭氣。關(guān)于前者，應(yīng)從大環(huán)境觀察，大到送大禮可以買官、小到靠山吃山靠水吃水，上行下效、左右互攀成了社會(huì)現(xiàn)象，醫(yī)界隨大溜授/受紅包是自然的。所以單純“治療”醫(yī)患紅包沒有出路，除非“打蒼蠅更打老虎”，只治醫(yī)生紅包也算不得公平。關(guān)于后者，病家知道當(dāng)前社會(huì)不送禮不托人，十分之九辦不成任何事情，是無奈才拿錢買個(gè)放心，親人的病好了萬事大吉，送過紅包、末了還真心要謝謝醫(yī)生，或許下次還得求醫(yī)生的。十年前我的一個(gè)同事趙某因患腹主動(dòng)脈瘤住某大醫(yī)院，遲遲幾個(gè)禮拜沒有排上手術(shù)，同屋的病友告訴她“你要意思意思”，如是信封裝上6000元放在某主任桌上，第三天順利手術(shù)，結(jié)果很滿意所以她無意檢舉。
醫(yī)院對(duì)打擊紅包一般還是認(rèn)真的，但抓不到把柄。我認(rèn)為，感恩之心人皆有之，病家出于對(duì)醫(yī)生認(rèn)真付出的感激真想送點(diǎn)禮雖不能鼓勵(lì)卻也無可厚非，建議在出院后送，這樣既不是賄賂還更有人情味，更是一種鼓勵(lì)醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)和社會(huì)和諧風(fēng)氣的導(dǎo)向。另外，醫(yī)生對(duì)太重的禮物不宜收受，對(duì)來自邊遠(yuǎn)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)情況很差病家的也要掂量掂量，拒絕為好。
（十二）以往醫(yī)改最大的弱點(diǎn)就在于不顧具體國情,盲目把本來是公益的醫(yī)院一夜變成商業(yè)化的醫(yī)院，其次是相當(dāng)多的層層領(lǐng)導(dǎo)脫離群眾，閉門造車靠文山會(huì)海指導(dǎo)工作。如果衛(wèi)生行政各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)隱姓埋名，真正微服和一般老百姓一樣排隊(duì)看看門診住一次醫(yī)院就會(huì)發(fā)現(xiàn)比本文上面說到的更多的問題。2013年中期衛(wèi)生部曾組織外省市內(nèi)行專家來北京實(shí)地考察/檢查北京三級(jí)甲醫(yī)院的工作，據(jù)說他們不像北京市各醫(yī)院互查那樣“你好我好”，這應(yīng)該是件動(dòng)真格的大好事，不知為什么后來查不下去而被悄悄撤銷，此中隱情難免不讓人亂猜一氣。
改革開放是救國救民、富國強(qiáng)兵的唯一之路。醫(yī)改本質(zhì)在還惠于民，因之也是必須的。存在諸多問題并不可怕，關(guān)鍵是要到群眾中去、病人中去和醫(yī)護(hù)人員中去腳踏實(shí)地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、理清問題、痛下決心從源頭加以改正。毛澤東說“怕就怕認(rèn)真二字”，誠然。
后注：投稿時(shí)故意略去（十二），文章已見7-30健康界（見附照片）。我對(duì)文末的“自行上傳”四字提出異議、認(rèn)為不符合事實(shí)而“假話”，要求發(fā)聲明糾正。隨后被他自己刪除，8-5日恢復(fù)。8-20由于他們不實(shí)踐諾言（糾正、稿費(fèi)），故停止供稿
