無(wú)肝素血液透析的護(hù)理

血液透析是目前搶救治療急、慢性腎功能衰竭和藥物中毒的最佳方法。在透析過(guò)程中，患者血液與穿刺針管道和透析膜等裝置的接觸可觸發(fā)機(jī)體的凝血酶系統(tǒng)，在透析器和血液管中迅速發(fā)生凝血，致體外循環(huán)難以繼續(xù)進(jìn)行。因此，透析必須使用抗凝劑以防止血栓形成，以免導(dǎo)致透析器和管道堵塞。但對(duì)具有出血傾向患者進(jìn)行血液透析時(shí)，在使用肝素或低分子肝素等抗凝劑時(shí)可引起或加重出血，甚至危及患者生命。采用無(wú)肝素透析可以有效地避免出血發(fā)生，而無(wú)肝素最主要的并發(fā)癥就是凝血，這既影響透析效果，也造成患者失血。

肝素在體內(nèi)外均有抗凝作用，主要是抑制凝血酶的作用，干擾凝血酶的形成。對(duì)有出現(xiàn)傾向又必須血透的患者，使用無(wú)肝素透析可避免出血的危險(xiǎn)，但不能完全避免體外出血。對(duì)于嚴(yán)重貧血，血小板低下的患者效果較好，無(wú)貧血有高凝狀態(tài)的患者仍有凝血的可能。大量纖維素附著于透析膜會(huì)影響溶質(zhì)清除效果，應(yīng)注意避免。應(yīng)用生理鹽水沖洗透析器及管道，可起到稀釋血液，降低血液粘稠度，不易使血小板纖維蛋白的聚集而發(fā)生凝血。血流量大于200mL/min使體外循環(huán)加快，避免體外循環(huán)凝血阻塞透析器。

一、護(hù)理要點(diǎn):

1、上機(jī)后立即記錄各項(xiàng)參數(shù)，用手感測(cè)試一下壺壁張力，透析過(guò)程中勤于巡視記錄，對(duì)比分析各參數(shù)變化意義。保證靜脈壓監(jiān)測(cè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如果血壓、血流量、靜脈壓穩(wěn)定，TMP與脫水速度成正比，無(wú)肝素透析過(guò)程中靜脈壓前后相差不應(yīng)>30-50mmhg，并應(yīng)與常規(guī)透析時(shí)的記錄對(duì)比分析。如果靜脈壓持續(xù)升高但速度變慢，警惕透析器中空纖維凝血，視情況減少透析時(shí)間。

2、如果突然升高，警惕靜脈壺濾網(wǎng)堵塞，應(yīng)立即沖NS檢查。如果靜脈壓降低，警惕靜脈壓監(jiān)測(cè)口濾網(wǎng)堵塞和動(dòng)脈壺濾網(wǎng)堵塞，觀察血流量是否充足。觀察血液顏色有無(wú)變黑，液面高度，壺壁張力。沖NS時(shí)避免附著于壺壁的凝血物脫落，（不擠壓壺部）有漂浮的大血塊可以抽出。多余血液可從動(dòng)脈壺注入，直接注入體內(nèi)易引起栓塞。注意針筒乳頭朝上，使血塊沉于底部。

3、加強(qiáng)透析過(guò)程的監(jiān)護(hù)，密切觀察靜脈壓、透析器和管道的顏色變化，動(dòng)靜脈濾網(wǎng)處有無(wú)變色和分層及血栓，靜脈液面有無(wú)大量泡沫，有無(wú)纖維蛋白析出等，應(yīng)及時(shí)處理，盡量減少報(bào)警次數(shù)，防止引起凝血。透析過(guò)程中避免輸血、輸高張鹽、高滲糖、脂肪乳劑等，以免造成凝血，超濾除水不宜過(guò)多，以免血液濃縮引起凝血。

二、臨床經(jīng)驗(yàn)

1、透析管路的凝血60%發(fā)生在靜脈壺濾網(wǎng)，因其網(wǎng)孔較小，容易截留血液中有形成分，形成血栓，應(yīng)密切注意觀察靜脈壓和靜脈濾壺有無(wú)掛血。

2、透析管路的凝血40%的凝血發(fā)生在動(dòng)、靜脈壺血液面的管壁上，多為片狀凝血，常常由于透析中輸液、給藥或血流量變化，破壞了原有的水液面，有氣泡形成，使血液和空氣直接接觸所致，這也是無(wú)肝素透析中透析器凝血的誘發(fā)因素之一。

急性腎功能衰竭患者，并伴有不同程度出血，傳統(tǒng)保守治療相當(dāng)棘手，死亡率高。應(yīng)用無(wú)肝素血液透析治療后均無(wú)再出血發(fā)生，而且能有效地保持液體負(fù)荷平衡和穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)，清除含氮代謝產(chǎn)物。

同時(shí)清除血中大量炎癥因子及病原菌所釋放的毒素，從而促進(jìn)臟器功能恢復(fù)，同時(shí)保持了營(yíng)養(yǎng)支持療法的有效實(shí)施，為患者康復(fù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。透析全過(guò)程無(wú)需追加肝素，由于流速快，即使短時(shí)間透析器交換也與普通透析正常時(shí)間的血流總量相當(dāng)，操作簡(jiǎn)單，治療過(guò)程安全可靠，無(wú)再出血并發(fā)癥，效果非常滿意。