當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速,血清酮體積聚超過正常水平時(shí),稱為酮血證,其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為酮癥酸中毒本病以往發(fā)病率較高,目前糖尿病控制改善后已下降。
胰島素依賴型糖尿病患者中斷胰島素治療或不適當(dāng)?shù)販p少劑量,飲食不當(dāng)或出現(xiàn)各種應(yīng)激狀態(tài),如感染創(chuàng)傷,手術(shù),妊娠及分娩等,均可誘發(fā)酮癥酸中毒。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病是由于燥熱入血,氣血兩虛,血滯濁留三者為患,從而形成“正虛邪滯——正虛”的惡性循環(huán),若失于治療,終至厥逆而亡,依其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇,消渴厥。
【診斷要點(diǎn)】
(一)癥狀:早期以多尿,口渴,多飲,疲倦等癥狀為主,失代償后出現(xiàn)食飲不振,惡心嘔吐,極度口渴,倦怠,嗜睡,頭痛,全身痛,意識(shí)模糊,終至木僵昏迷。
(二)體征:早期除糖尿病原有的征象外,皮膚黏膜(包括口腔、唇舌、鼻黏膜等)更干燥、黏膜分泌液濃縮,組織少彈性,舌唇櫻桃紅色而干,兩頰潮紅,眼球下陷而軟球壓低,呼吸常加深加速,至大呼吸,有爛蘋果樣的丙酮味。心脈率細(xì)速而微弱,血壓下降,四肢厥冷,體溫除有感染時(shí)上升外,常低于正常,上肢有壓痛。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)被累及時(shí),患者甚至淡漠,倦怠,昏睡樣肌張力下降,反射常遲鈍,甚至消失,最終昏迷。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.尿糖和酮體強(qiáng)陽性。
2.血糖多在(16.7~33.3)mm/l(300~60mg/dl)之間,血丙酮增高。
3.血pH值低于7.35嚴(yán)重時(shí)低于7.10。
4.血納氯降低,初期血鉀正?；蚱?糾正脫水及注射胰島素后血鉀可急劇下降。
5.白細(xì)胞增多,無感染時(shí)可達(dá)到1.5×10g/~30×10g/L尤以中性粒細(xì)胞增高最顯著。
【辨證論治】
(一)辨證要點(diǎn):本病已屬危重急癥,辨證宜辨清緩急虛實(shí)。平時(shí)多虛多緩,發(fā)病則多急。
(二)治療原則:急則治其標(biāo),緩則治其本。
(三)分型治療
1.肺脾腎虛型
癥狀:乏力氣短,動(dòng)則似喘,口渴多喜熱飲,善肌,腰膝疼痛,尿頻,夜尿多清長,便溏,或伴有頭暈耳鳴,舌淡苔薄白脈沉。
治法:益肺健脾,補(bǔ)腎固攝。
方藥:參苓白術(shù)散合縮泉丸加減。
處方:黨參15克,茯苓15克,白術(shù)15克,扁豆15克,陳皮10克,山藥20克,蓮子肉15克,桔梗10克,益智仁15克,水煎服。
加減:腰痛甚者加杜仲15克,補(bǔ)骨脂15克,尿頻數(shù)者加桑螵蛸15克,覆盆子15克。
2.溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)型
癥狀:乏力倦怠,周身不適,口渴,口苦,善飲,腰酸痛,尿色重濁,大便黏而不爽,舌苔黃膩,脈沉滑。
治法:清利濕熱,健脾益腎。
方藥:茵陳蒿湯合右歸丸加減。
處方:茵陳30克,山梔子10克,炒山藥20克,杞子20克,杜仲15克,鹿角膠10克(烊化),山茱萸15克,白術(shù)15克,茯苓15克,水煎服。
加減:乏力倦怠甚者加太子參20克,黃精15克口渴甚者加天花粉20克,玉竹15克;便溏者加肉桂3克。
3.陰陽欲絕型
癥狀:四肢厥冷,神志淡漠,遲鈍,木僵,嗜睡,氣急深大,呼吸有酮味,肌膚干燥,多尿,舌紅而干,脈微細(xì)欲絕。
治法:回陽救陰。
處方:人參(單煎)10克,炮附子10克,麥冬5克,五味子10克。水煎服。
加減:若屬燥熱熾盛,內(nèi)逆心包內(nèi)閉外脫者加服安宮牛黃丸或至寶丹。
附治糖尿病酮癥酸中毒,驗(yàn)方備用。
(1)消酮湯:(黃連6~10克,黃芩、山梔子、牡丹皮、佩蘭、澤瀉各9~12克,生地黃15~30克,玄參、天花粉各20~30克,蒼術(shù)10~15克,赤芍10~15克,茯苓、山藥各15克,生大黃6~9克,生黃茋3克。可隨癥加減運(yùn)用)按語:本方對(duì)酮癥癥狀輕而尿酮陽性的早期患者療效顯著。
(2)降酮湯:(生黃芪40克,山藥,生地,玄參各30克,蒼術(shù),山梔子,當(dāng)歸,茯苓各20克,黃芩,黃連,黃柏,川芎,赤芍各15克,生牡蠣50克。)加減:頭暈頭痛者加夏枯草,鉤藤,生龍骨,菊花;視物模糊者加青葙子,枸杞子,草決明,茺蔚子;渴飲無度者加生石膏知母,花粉,海蛤粉;惡心欲嘔吐者加陳皮,半夏,竹菇,佩蘭;小便頻多者加桑螵蛸,覆盆子,菟絲子,五棓子;尿中有蛋白者加川斷,白花蛇舌草,重用黃茋;昏睡者加郁金,菖蒲,遠(yuǎn)志。本方效果明顯。
(3)健脾益腎解毒湯:(太子參30克,玉竹30克,黃精30克,花粉30克,葛根30克,生地黃20克,地骨皮20克,連翹15克,荷葉15克,生甘草6克。隨癥加減。)按語:本方治療60例糖尿病酮癥,結(jié)果56例,尿酮體消失,有效率占93%,未轉(zhuǎn)陰者4例,占6.6%。
