一、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估（臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性）

哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需要評估？

一般只對＞1㎝的結(jié)節(jié)評估

評估時應(yīng)考慮惡性的危險因素：

1. 童年頭頸部放射接觸史
2. 全身放療史
3. 有DTC、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征
4. 男性
5. 結(jié)節(jié)生長迅速
6. 伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難，并可排除聲帶病變（炎癥性息肉等）
7. 伴吞咽困難或呼吸困難
8. 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織黏連固定
9. 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大

惡性可能大的超聲相：低回聲、結(jié)界內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤病變等

評估是應(yīng)用的輔助檢查有哪些？

• 甲狀腺超聲：在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，甲狀腺超聲是首選，CT和MRI不是常規(guī)檢查，只在①擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)②胸骨后的甲狀腺腫瘤可行頸部CT/MRI檢查，顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。
• 甲狀腺核素檢查：適用于評估直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)絕大部分是良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢
• 血液檢查：1. 所有的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)檢測血清TSH水平，研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒摺＃═SH高者惡性風(fēng)險大） 2. 降鈣素（CT）：由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌，血清CT＞100ng/L提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是MTC的發(fā)病率低，血清CT升高不足100ng/L時，診斷MTC的特異性較低。3. 甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢：凡直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)均可考慮FNAB檢查。 但是下列情況FNAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”。②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)。③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。 但是下列情況可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象。②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。③童年期有頸部放射線照射史。④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史。⑤F-FDG PET顯像陽性。⑥伴血清CT水平異常升高。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療

1. TSH抑制治療：在碘缺乏地區(qū)，TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)，預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)，縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積。碘攝入正常地區(qū)，不建議常規(guī)使用TSH抑制治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)， 可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用，如要使用，目標(biāo)為TSH部分抑制（TSH控制于正常范圍下線，即0.4 ~ 0.6mIU/L。正常范圍：0.3 ~ 5.0mIU/L）。

2. 手術(shù)治療

手術(shù)指證：1. 出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀。2. 伴甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效。3. 腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)。4. 結(jié)節(jié)進(jìn)行性增長，考慮有惡變傾向或伴甲狀腺癌高危因素。5. 因外觀或思想顧慮過重，影響正常生活強烈要求手術(shù)者，是相對適應(yīng)證。

分化型甲狀腺癌（DTC）的治療

• 手術(shù)方式：只推薦兩種手術(shù)方式：全/近全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)。 ①全甲狀腺切除術(shù)，即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存。②近全甲狀腺切除術(shù)，即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留＜1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。

1. 全/近全甲狀腺切除術(shù)的好處：①一次性治療多灶性病變。②利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。③利于術(shù)后碘131治療。④減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的概率（尤其是對中高危DTC患者），從而避免再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的增加。⑤準(zhǔn)確評估患者術(shù)后分期和危險度分層。
2. 全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證：①童年有頭頸部放射線照射史。②原發(fā)灶最大直徑＞4cm。③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶。④不良的病理亞型，如PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實體亞型、FTC的廣泛浸潤型、低分化型甲狀腺癌。 ⑤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后碘131治療。⑥伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱膈侵犯等）

1. 甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)的好處：保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能。
2. 甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)①適應(yīng)證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。 ②相對適應(yīng)證：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤性FTC。

淋巴結(jié)清掃 ：在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)。 側(cè)方（II ~ V區(qū)）淋巴結(jié)處理：對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

• 術(shù)后TSH抑制

TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高QOL。迄今為止，對這一最佳目標(biāo)值尚無一致意見。近年來，TSH抑制治療的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，提倡兼顧DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險，制定個體化治療目標(biāo)，摒棄單一標(biāo)準(zhǔn)。本指南借鑒這一理念，根據(jù)雙風(fēng)險評估結(jié)果，建議在DTC患者的初治期(術(shù)后1年內(nèi))和隨訪期中，設(shè)立相應(yīng)TSH抑制治療目標(biāo)。

• 術(shù)后放射性碘治療

碘131治療包含兩個層次：

1. 采用碘131清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲
2. 采用碘131清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡稱清灶

碘131治療的禁忌癥：

1. 妊娠期和哺乳期婦女。
2. 計劃6個月內(nèi)妊娠者。

清甲適應(yīng)證：

1. 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的周圍侵犯、不管腫瘤大小，均需要RAI治療（放射性碘治療）。
2. 原發(fā)腫瘤＞4cm，也應(yīng)考慮RAI治療。
3. 1 ~ 4cm的腫瘤且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)類型），應(yīng)考慮RAI治療。
4. 單病灶腫瘤＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。
5. 多病灶但所有病灶均＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。

清灶適應(yīng)證： 適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。

• 化療或外放射或靶向治療

不建議常規(guī)使用化療或外放療。 下述情況可考慮外照射治療：①以局部姑息治療為目的。②有肉眼可見的殘留腫瘤無法手術(shù)或碘131治療。③疼痛性骨轉(zhuǎn)移。④位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或碘131治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱膈或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）。

DTC對化學(xué)治療藥物不敏感?；焹H作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療。多柔比星（阿霉素）是唯一經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的藥物，其對肺轉(zhuǎn)移的療效優(yōu)于骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 目前僅在常規(guī)治療無效且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的晚期DTC中，可以考慮使用靶向治療

三、隨訪

DTC患者隨訪Tg的作用：甲狀腺全切后，或者近全切＋RAI治療后，在TSH刺激下，在沒有Tg抗體存在的前提下，檢測Tg對于判斷DTC復(fù)發(fā)或殘留敏感性和特異性最高。

四、預(yù)后