懂你的人，會用你所需要的方式去愛你，不懂你的人，會用他所需要的方式去愛你。
? ? ? 跟不懂你的人在一起，是種什么感覺？其實，答案很簡單，哪怕兩個人，卻覺得比一個人時更孤獨。在擁擠人海里，能遇到一個為你而來的人，大概就是一段感情最幸運溫柔的模樣。因為懂你，所以，在任何時候都鼓勵和支持你，時時刻刻都會相信你。因為懂你，所以，會牽起你的手，抵御狂風(fēng)暴雨。你只需要無所畏懼地向前沖，不必改變成任何人所期待的樣子，活出最好的自己就行。在漫漫余生里，彼此依賴，相互扶持，真正懂你的人，會時刻把你的一切都放在心上，第一時間發(fā)現(xiàn)你的喜怒哀樂。別人只關(guān)心你走得遠(yuǎn)不遠(yuǎn)，他會心疼你累不累，會給你溫暖的擁抱，暖心的安慰。愿有人懂你悲歡，知你冷暖，陪你看盡春夏秋冬，走遍山河湖海，抬頭皆是溫柔。
? ? ? 人們常說：“萬人寵，不如一人懂?！?
晚上一直是內(nèi)蒙男孩的電話，就不記錄了吧艷艷?看來那孩子很認(rèn)可你[呲牙][強][強]
?也要哄[捂臉]今天這個孩子聊了幾句對于未來的憧憬，好現(xiàn)象。
不過也別想多了，他前幾年也有狀態(tài)好滴時候憧憬未來，滿身正能量。平靜對待他吧！
我剛被內(nèi)蒙孩子嫌棄了
怎么呢？
他又打了一個電話，說自己不知道活著的意義，存在的價值?？赡懿幌牖盍恕Ｎ艺f，你覺得活著沒有意義，找不到存在的價值。那你覺得其他人活著的意義是什么呢？他說我說的是廢話[捂臉]我說你希望有什么樣的回復(fù)呢？他說，我有一天可能就去死了，也可能拉一個墊背的去死！我說，你說不想活的可能會去死，或者拉一個墊背的去死，這兩個有什么區(qū)別呢？他說：我自己去死是我善良，拉一個墊背的也不算我不善良
他又打了一個電話，說自己不知道活著的意義，存在的價值?？赡懿幌牖盍??；貜?fù)：此時此刻你想到了什么？ 我接他的電話他也這么說過的
我確實有點不知道怎么回應(yīng)加上他一直在罵人，你TMD一直說廢話，我不想跟你聊了
突然感覺他多需要有個陪伴
這個理解好對！
還是感覺有點擔(dān)心，大家不要因為是經(jīng)常來電而忽略危機的訊息。
哦，是。要不要撥回去試試？
大家多留意如果感受不太對及時在群里說。
他說他想找人聊聊，但是不想跟我說話了。
嗯，您夠辛苦的，不回?fù)芰耍魈煳一卦L問問建議疏導(dǎo)的情況怎么樣，感覺一下。
這個男孩子申請疏導(dǎo)了嗎
接線員回?fù)苡幸粋€可能就是讓來電者覺得這個辦法奏效了，無形中相當(dāng)于鼓勵了。申請了，但是因為一些自身原因還沒有進(jìn)行。所以辛苦大家，即使對經(jīng)常來電者也要有危機的意識就好。
幾乎沒有人入他的眼，現(xiàn)在他聽得出來我的聲音，直接掛。倒是訓(xùn)練了我對被拒絕的接受度
? ? ? 對這個來電者確實有點成見了，潛意識中也覺得聊不了幾句話對方就會掛的，所以不夠共情他。
不用自責(zé)，可能他需要的不是共情。而且也太難共情到他了，太極端了。對他，我覺得我無論如何也做不到更好了，所以我終于坦然承認(rèn)自己能力不足。
您很盡力的希望幫助到他了，但是感受很真實，沒有對錯。我和他溝通時他說過“我也不想耽誤大家時間”，所以聽到不是想找的老師就會掛電話。
始終警醒咨詢?nèi)f能論，也恪守倫理規(guī)范[抱拳]對超出心理咨詢范疇的保持警惕。
最近他發(fā)現(xiàn)有一個老師的聲音很像他喜歡的那個女孩的聲音，他在尋找那位老師，他說是最近發(fā)現(xiàn)的。不過這幾次他確實會說起可能有一天會去死，不管怎樣，值班的老師多留心一下吧！
姓名:高某 年齡:15 歲 文化程度:高中 宗教信仰:無 入院時間:2021 年 09 月 16 日 17:27
性別:女 民族:漢族 職業(yè):學(xué)生 婚姻:未婚 記錄時間:2021 年 09 月 16 日 17:38
9 月 22 日 CSP-愈見未來 大咖查房案例
(一)主 訴:情緒低落、興趣減退伴自傷行為2年余，加重2周。 (二)現(xiàn)病史:患者于 2 年前無明顯誘因漸出現(xiàn)情緒低落、高興不起來，興趣減退什么 都不想做，不愿與人交流，語音降低、語量減少、;感忽冷忽熱，時有胸悶、心慌、疲 乏無力、口干、出汗、尿頻，曾發(fā)生突然暈厥，暈厥后擔(dān)心害怕再次發(fā)生;消極悲觀， 覺得活著沒有希望，曾多次劃傷雙前臂，劃過后感心情好轉(zhuǎn)一些;有時一個人在家時能 “聽見”窸窸窣窣的聲音，能“看見”黑影;自覺記憶力減退，注意力不集中，學(xué)習(xí)成 績下降、不愿與人交往，上述癥狀時輕時重。家屬曾帶其就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院， 查心理量表顯示:可能有嚴(yán)重焦慮、抑郁，未接受治療。40 天前(2021 年 8 月 6 日) 在我院住院 10 天，診斷:1.抑郁發(fā)作，2.驚恐發(fā)作 給予口服藥物鹽酸文拉法辛緩釋膠 囊漸加量至 150mg/早，枸櫞酸坦度螺酮膠囊 10mg/早中晚，米氮平 7.5mg/晚，阿立哌 唑片 5mg/晚，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后尚能堅持服藥，隨病情波動在門診調(diào)整藥物如下: 給予氫溴酸伏流西汀片 10mg/早，枸櫞酸坦度螺酮膠囊 10mg/早中晚，米氮平 7.5mg/晚， 阿立哌唑片 5mg/晚。癥狀控制不佳，漸出現(xiàn)情緒低落，興趣減退，緊張，心煩時伴手 抖、偶有頭背部僵硬，總有想對父母發(fā)脾氣的沖動，上課注意力不集中，對什么事都提 不起興趣，伴有軀體癥狀:忽冷忽熱，心慌、胸憋，出汗，夜間睡眠差，睡眠不踏實， 噩夢多，煩躁時用剪刀劃傷自己胳膊，存在自殺想法、未行動，今為進(jìn)一步系統(tǒng)診治就 診于我院，由門診收住院，患者自發(fā)病以來，食欲可，睡眠差，大小便如常。未出現(xiàn)精 力充沛，興奮話多等行為異常。 (三) 既往史:平素體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管疾 病史否認(rèn)腎病史，否認(rèn)肺部疾病史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)食物、 藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史 (四)個人史:生于內(nèi)蒙古自治區(qū)，母孕期正常，自幼發(fā)育良好;同胞三人，行三;7 歲上學(xué)，學(xué)習(xí)成績良好，無外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒 史。
(五)病前性格:內(nèi)向、固執(zhí)、要強。
(六)月經(jīng)婚育史:女性，未婚孕 (七)家族史:父母及兄弟身體健康，否認(rèn)家族中有類似精神精神疾病 (八)體格檢查:T:36.2°C P:68次/分R:20次/分BP:113/70mmHg 身高172cm， 體重 58kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，表情自如，步態(tài)正常，自主體位，查體 合作。
皮膚色澤正常，無皮疹，無瘢痕，無出血，彈性正常，無脫屑，無肝掌，無蜘蛛痣， 無皮下氣腫，無水腫，其他:全身淺表淋巴結(jié)無水腫 。頭顱大小正常，無畸形，無壓 痛、包塊及凹陷;眉毛正常無脫落，無倒睫，眼瞼正常，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染， 眼球運動正常，角膜正常，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè) 3mm，右側(cè) 3mm，對光反射雙側(cè)靈敏; 耳:耳廓正常無畸形，外耳無異常分泌物;乳突無壓痛，無聽力障礙;鼻:外形無異常， 無鼻翼煽動，鼻腔無出血及異常分泌物，[鼻竇]無壓痛;口腔:口唇色澤正常，粘膜正 常，舌苔正常，伸舌居中，齒齦無腫脹，齒齊，腮腺無腫大，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體 無腫大，無聲音嘶啞。頸部:無抵抗感，頸動脈搏動無異常，頸靜脈無異常怒張，氣管 居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常。其他異常:胸部:胸廓對稱無畸形，胸壁無 靜脈曲張、無皮下氣腫、胸壁無壓痛，乳房雙側(cè)雙側(cè)對稱、未及腫塊:肺臟:視診:呼 吸運動正常對稱，呼吸頻率正常，呼吸深度正常，呼吸節(jié)律正常，肋間隙無增寬或縮窄; 觸診:語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)音;叩診:正常清音;聽診:呼吸音 正常，無啰音，語音傳導(dǎo)對稱，無胸膜摩擦音，心臟:視診:心前區(qū)無異常隆起，心尖 搏動位置:左 5 肋間，鎖骨中線內(nèi) 0.5 厘米，心尖搏動強度及范圍正常，心前區(qū)無異常 搏動;
觸診:心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感;叩診:相對濁音界正常;聽診:心 率 68 次/分，節(jié)律整齊，心音:S1 正常，S2 正常，S3 無，S4 無，P2=A2;無額外心音， 無雜音，無心包摩擦音。周圍血管:無水沖脈、毛細(xì)血管搏動、槍擊音、動脈異常搏動， 無其他周圍血管征。腹 部:視診:腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，臍 正常，無分泌物，無腹壁靜脈曲張，無腹紋，無手術(shù)瘢痕，無疝和局部隆起，無色素沉 著;觸診:腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，腹部無包塊;肝臟:未觸及; 膽囊:未觸及,墨菲氏征陰性;脾臟:未觸及;腎臟:未觸及，左上、中輸尿管無壓痛 點，右上、中輸尿管無壓痛點;膀胱:空虛; 叩診:肝濁音界存在，肝上界位于右鎖
骨中線第 5 肋間，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，肋脊角無叩痛;聽診:腸鳴音正常， 腸鳴音 4 次/分，無氣過水聲，無金屬音，無振水音，未聞及及血管雜音。肛門、直腸: 肛門及直腸正常，生殖器:外生殖器正常。脊柱四肢:脊柱呈正常，棘突無壓痛及叩痛， 活動度正常，各關(guān)節(jié)活動無異常，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無壓痛及萎縮，雙下肢無靜脈曲張， 雙下肢無浮腫。神經(jīng)反射:肌張力正常，四肢肌力 5 級，腹壁反射雙側(cè)正常，雙側(cè)肱二 頭肌++，肱三頭肌++，雙側(cè)膝腱反射++，Babinski征陰性。Babinsi’sSign 左:- 右: - Oppenheim’sSing 左:- 右:- Kernig’sSing 左:- 右:- Brudzinski’sSing 左:- 右:- (九)入院時精神檢查:精神檢查:意識清晰，定向力正確，年貌相稱，衣著適時， 面 部表情自然，接觸較被動，日常生活自理，自知力部分缺失;無錯覺，有幻聽，無感知 覺綜合障礙，思維內(nèi)容及聯(lián)想未見異常;注意力集中困難，自覺記憶力減退，但檢查中 遠(yuǎn)近記憶力正常，一般常識、計算力、理解力都正常;情緒低落，焦慮，自殘行為;意 志減退;無明顯行為異常。
(十)入院后查血常規(guī)示:1.中性粒細(xì)胞百分比 28.10%, 中性粒細(xì)胞絕對值 2.22*109/L,淋巴細(xì)胞百分比 63.40%,生化全項:谷草/谷丙 2.07,低密度脂蛋白膽固醇 3.16mmol/L,感染四項、甲狀腺激素未見異常。
(十一)心電圖示:1.竇性心律 ;2.正常心電圖
3.事件相關(guān)誘發(fā)電位示:MMN 波形潛伏期中度延長，P30 潛伏期中度延長 (十二)心理檢測示:漢密爾頓焦慮量表得分:22 分;漢密爾頓抑郁量表得分:22 分; 自殺態(tài)度問卷:總均分 1.59 分;陰性癥狀:2 分;陽性癥狀:2 分;躁狂量表:6 分; 埃森克人格檢測:內(nèi)向，情緒不穩(wěn);阿森斯失眠量表:15 分; (十三)入院診斷:抑郁發(fā)作
(十四)入院后診療經(jīng)過:給予氫溴酸伏硫西汀 10mg 早，坦度螺酮 10mg 早中晚，阿 立哌唑片 5mg 晚，米氮平 7.5mg 晚，配合經(jīng)顱磁刺激治療每日 2 次，給予心理疏導(dǎo)。 (十五)藥物基因檢測:患者做了臻慧選藥物基因組學(xué)檢測。
查房目的:討論下一步的治療方案。
診斷：1.患者雖然尚未滿16歲,但癥狀重，社會功能嚴(yán)重受損，可直接診斷邊緣性人格障礙。2.驚恐障礙。治療，藥物可考慮將米氮平換成奎流平，家庭心理治療，正念減壓
診斷不到16歲，病程也就2年時間，建議還是先診斷邊緣人格特質(zhì)更合適一點。治療上伏硫西汀有5-HT1A激動作用，再增減5-HT1A激動劑坦度螺酮沒有必要。米氮平的抗焦慮作用不如喹硫平，可以考慮換用喹硫平，阿立哌唑后續(xù)看病情情況再撤。心理治療把DBT的一套都要考慮用上，家庭治療也很重要。另外TMS指南都是一天一次，一天兩次沒有循證依據(jù)，還要看刺激那個部位，用的那種刺激序列，病歷里面沒有寫清楚。另外病史中考慮邊緣也就是橫斷面的癥狀有一些類似，單純從癥狀層面診斷非自殺性自傷更合適。邊緣的診斷還要存疑。心理成長史太簡單，缺乏相關(guān)的支持依據(jù)
粗淺的想法
1， 目前核心癥狀抑郁、焦慮，聽見的聲音看見的黑影是在焦慮背景下的知覺。剪刀劃傷自己以及自殺想法是為了緩解焦慮。診斷考慮抑郁發(fā)作，藥物治療建議使用氟西丁，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的周新雨教授的團隊比較了14種不同抗抑郁藥針對青少年抑郁癥療效薈分析發(fā)現(xiàn)氟西丁的療效及安全性是最好的。
2，心理動力學(xué)個案概念化可以讓我比較全面的理解病人及癥狀背后的意義，為心理治療提供支撐。
該患者還需進(jìn)一步臨床訪談及個案概念化，目前邊緣型人格障礙暫不考慮，從精神動力學(xué)評估，目前該患者焦慮更明顯，并有轉(zhuǎn)換癥狀，生物因素評估可能父母有一方也為焦慮素質(zhì)，情緒低落若為持續(xù)超14天天可診斷抑郁，需要加強生物因素評估及自殺風(fēng)險評估，藥物治療ssri類加坦度螺酮，自殺風(fēng)險高的話可行MECT治療，心理治療加放松訓(xùn)練。就是有個問題需要請教一下楊主任，有次聽講座，好像是除了反社會型人格障礙，其他未滿十八歲的都可以下人格障礙。
我也看不出病人的：邊緣在哪里，好像核心癥狀都指向抑郁，人格障礙很少有人下，青少年的病人在重慶這邊，是以“通?！边@個診斷的多。
本人來自基層醫(yī)院，通過復(fù)習(xí)病歷，按習(xí)慣考慮，提兩點感受：
①有些方面，包括個人成長經(jīng)歷，需進(jìn)一步了解。
②傾向于診斷：抑郁發(fā)作。
? ? ? 反社會型人格障礙必須年滿十八歲。其它只要始于童年晚期，成年早期持續(xù)穩(wěn)定一年以上都可以診斷。抑郁是繼發(fā)的，不是核心癥狀！案例描述更像是慢性空虛，心境反應(yīng)所致的情感不穩(wěn)定，與應(yīng)激有關(guān)的精神病性癥狀。邊緣的概率高，需進(jìn)一步補充精神動力。
? ? 曾經(jīng)看到一篇科普文章，建議孩子未滿18歲不要輕易診斷人格障礙，如果要診斷，那么病程一定要超過三年。
? ? 青春期是人格完善的關(guān)鍵時期，可能會因為各種壓力導(dǎo)致適應(yīng)不良的問題及表現(xiàn)，如果不及時干預(yù)，可能會發(fā)展成某種人格特質(zhì)或人格障礙。
? ? 青春期是正常的病理期！人格障礙病程都很長，發(fā)展演變都會N年以上，但持續(xù)穩(wěn)定需要一年以上！
邊緣型的現(xiàn)象在青少年中是一種普遍存在，但只有少部分會發(fā)展成為人格障礙！
ⅠCD一11人格障礙對年齡沒有明確要求，對病程2一3年有要求。DSM一5對年齡有要求，尤其是反社會人格障礙必須18歲以上才能下診斷。
癥狀學(xué)上主要有抑郁焦慮情緒。提出來討論估計是治療效果不好。效果不佳的一般可能會合并人格問題。不過謹(jǐn)慎的話可以再治療下抑郁，癥狀緩解后再明確下人格問題。
青春期如果人格問題不太突出，可以先做些針對性干預(yù)讓子彈飛會，不著急下診斷。
如果癥狀明顯，可以毫不猶豫的下人格障礙診斷，給予針對性系統(tǒng)心理治療。
①首先該個案有些方面，包括個人成長發(fā)育史還要進(jìn)一步了解。
②治療效果不好，不一定是診斷問題。有可能用藥不規(guī)范，也可能用藥量不夠，也可能用藥療程不夠，也可能……
③難治未必診斷錯了，其實難治性抑郁癥在臨床上也常見。當(dāng)然很多專業(yè)疾病也存在難治的。
④人格障礙只是一個診斷，未必就很普遍，建議慎重診斷為好。
⑤原則上診斷明確，方才用藥；讓子彈飛久了，有時也不好交待。
⑥現(xiàn)象學(xué)仁者見仁，智者見智。讓患者受益最為重要。以上謬論，僅供參考
文拉法辛好像不被推薦十八歲以下孩子治療使用
DSM和ICD系統(tǒng)人格障礙發(fā)病率挺高，國內(nèi)這方面數(shù)據(jù)較少。診斷正確也是為了更有效治療，一切以患者利益最大化為最高目標(biāo)
各位專家好！這個病例我之所以轉(zhuǎn)到群里供各位專家討論，是在昨天的下午國內(nèi)專家討論的時候，一致的看法不排除雙相的可能，要密切關(guān)注，就目前的診斷而言，還是傾向抑郁癥的診斷，沒有那一個專家提到要注意將來會不會發(fā)展為邊緣的可能，也排除了非自殺性自傷自殘行為，認(rèn)為自傷的次數(shù)不夠，治療普遍認(rèn)為要選用碳酸鋰，到是河南新鄉(xiāng)精神病院的張瑞嶺院長提到了換阿立哌唑為喹硫平，對抑郁癥喹硫平比阿立哌唑好。我個人認(rèn)為，從目前患者發(fā)病年齡，在技術(shù)層面上診斷為抑郁癥是可以的，但這個小孩關(guān)注的重點還是朝邊緣型人格障礙方面發(fā)展，雙相次之，治療藥物選擇ssri加喹硫平，心理治療更重要。上面各位專家的分析受教學(xué)習(xí)了。
從病歷資料收集描述診斷來看，是傳統(tǒng)癥狀學(xué)的診斷思維，沒有癥狀的動因分析（精神動力學(xué)資料），沒有病程及發(fā)病形式分析，沒有人際關(guān)系及社會功能分析，因此診斷抑郁癥、焦慮癥可以理解，這如同內(nèi)外科診斷頭痛癥、腹痛癥一般，如此診斷頭痛醫(yī)頭腹痛醫(yī)腹便是精神科對癥治療的寫照。專家一致認(rèn)為不排除診斷雙相的依據(jù)是什么？
兒童期抑郁癥在DSM一5中叫破壞性心境失調(diào)，表現(xiàn)以煩躁沖動為主，應(yīng)有內(nèi)源性抑郁的生物特征，自殺常見，病程較長，容易與邊緣性人格特質(zhì)混淆，鑒別的重點邊緣以人際關(guān)系不穩(wěn)為特征，破壞性心境失調(diào)應(yīng)有生物學(xué)特征
國內(nèi)的專家目前診斷都是按照癥狀學(xué)來診斷，不考慮精神動力學(xué)，他們的依據(jù)是小孩發(fā)病的年齡小，雙相具有不典型的特征，有情緒方面的問題（他們也認(rèn)識到情緒高低持續(xù)的時間達(dá)不到輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)），情緒的問題可能是他們考慮的主要原因。象這類的病人，年齡在14歲左右，論癥狀和家庭環(huán)境成長史是符合邊緣的發(fā)病橫式與診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這么個年齡，即使診斷為邊緣型人格特質(zhì)也好，在臨床診斷上一下子出手這么重，好像也覺得不妥，所以給一個癥狀學(xué)上的診斷，留有一點余地，我認(rèn)為還是可以的（這是我個人的觀點）。但在治療上則要按照邊緣的模式來治療，即藥物SSRI加喹硫平結(jié)合心理治療，往往療效還可以，比18歲后診斷為邊緣的治療效果要好。這是我個人的觀點，也是在臨床治療中觀察到的
