這是最近手頭管理過的病人。很遺憾忘記拍攝血糖波動的記錄了。由于當(dāng)時寫了疑難病例討論，顧再次整理及尋找相關(guān)資料如下：
病史
1.主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高31年。
2.31年前Glu 8.8，飲食運動及口服藥物治療（長期前后予二甲雙胍、瑞易寧等治療，具體不詳）。2008年起胰島素治療，具體不詳。2010年諾和靈30R 早24-晚16u+二甲雙胍 500mg tid+拜糖平 早75-中晚各50mg。2014年 諾和靈R 早14u-中6u-晚10u 諾和靈N 12u。2017年 諾和靈R 14u-5u-12u 諾和靈N 14u，二甲雙胍 500mg tid+阿卡波糖 50mg bid。入院前方案：諾和靈R 14u-8u-12u+諾和靈N 14u +二甲雙胍 500mg tid+阿卡波糖的50mg bid。
3.入院隨機血糖9.2mmol/L
4.入院糖化血紅蛋白8.90%，糖化白蛋白 23.5%，入院后0分鐘、30分鐘、120分鐘的C肽分別為（0.90；0.85；0.88ng/ml），胰島素抗體陽性?？崭笹lu 9.20mmol/L，餐后30min 10.35，餐后2h 11.63。
5.入院后患者整體血糖尚可，但多次測晚9:00起至次日清晨血糖較高，考慮存在黎明現(xiàn)象，入院后前后予賽庚定 2mg qd，捷諾維100mg qd，捷諾維 100mg qn，來的時 、諾和靈N治療，旨在控制黎明現(xiàn)象，但效果不佳。
6.出院降糖方案：拜糖平 50mg bid+二甲雙胍 500mg（早）-500mg（晚）-1000mg（睡前）+達(dá)格列凈 10mg qd，胰島素（諾和靈R 早12-中6-晚6u，諾和靈N 20u 11pm ）
7.住院期間患者睡眠質(zhì)量較差，凌晨3、4點即醒。考慮升糖機制發(fā)揮作用。出院后患者睡眠改善，近期來電，告知晨起血糖已控制在7.0左右。
【黎明現(xiàn)象】
“黎明現(xiàn)象”最初是1981年由國外學(xué)者 Schmidt 提出?！袄杳鳜F(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制良好，且無低血糖的情況下，于黎明時分（約4:00至8:00）出現(xiàn)高血糖或胰島素需求量增加的情況。一般建議將“黎明現(xiàn)象”的高血糖定義為當(dāng)血漿葡萄糖水平高于夜間最低值至少10mg/dl或胰島素需求量比夜間最低值增加20%。
流行病學(xué)
“黎明現(xiàn)象”無論在1型還是2型糖尿病患者中都頻繁發(fā)生。文獻(xiàn)報道，1型糖尿病患者中“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生率為29%~91%，2型糖尿病患者中為6.0%~89.5%（由于試驗條件和“黎明現(xiàn)象”定義不同，報道的數(shù)據(jù)有所差異）。
血糖控制不佳與更高幅度和更多的“黎明現(xiàn)象”相關(guān)。1型糖尿病患者，血糖控制不佳持續(xù)時間越長，“黎明現(xiàn)象”就越少；然而，2型糖尿病患者β細(xì)胞功能越差，高血糖以及胰島素治療需要的持續(xù)時間越長，均促進(jìn)“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生。
機制
研究表明，“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生與多種激素的晝夜節(jié)律有關(guān)。在黎明時分的胰島素敏感性降低，同時肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用減少，是“黎明現(xiàn)象”的主要原因。多項研究結(jié)果提示，糖尿病患者的“黎明現(xiàn)象”實際上與凌晨生長激素的分泌有關(guān)。夜間生長激素的大量分泌使肝和肌肉胰島素敏感性降低，加重了胰島素抵抗，因此產(chǎn)生了胰島素需求量增加或早間高血糖的“黎明現(xiàn)象”。
除了生長激素的影響外，糖尿病患者的“黎明現(xiàn)象”可能還與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP-1）水平升高和胰島素樣生長因子 1（IGF-1）水平降低有關(guān)。此外，有研究報道“黎明現(xiàn)象”和胰高糖素的過度分泌有關(guān)。
影響因素
老年糖尿病“黎明現(xiàn)象”發(fā)病的相關(guān)因素包括：①胰島功能進(jìn)行性退變，或病程較長致胰腺內(nèi)胰島素分泌相對或絕對減少，胰島索受體或受體后缺陷，致晨時胰島素與拮抗胰島素的激素(如生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及胰升J血糖素)不平衡分泌，使晨時血糖高；②飲食控制欠佳，藥物治療劑量不足．血糖監(jiān)測較為被動盲目，使夜間基礎(chǔ)血糖一直持續(xù)呈高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致凌晨血糖更高；③升糖激素水平較早分泌；④清晨肝葡萄糖生成率增加，但周圍組織葡萄糖利用障礙，導(dǎo)致葡萄糖清除率下降致“黎明現(xiàn)象”。
診斷
睡覺時血糖（10~11PM）以及清晨（2，4，8）測量血糖?！袄杳鳜F(xiàn)象”表現(xiàn)為4AM到8AM之間血糖突然升高，而外源性胰島素作用在2AM到8AM作用緩慢，效果減弱（如表1），生長激素或IGF-1在診斷“黎明現(xiàn)象”中的作用需要進(jìn)一步的證實。
黎明現(xiàn)象的鑒別（血糖mg/dl）
糖尿病“黎明現(xiàn)象”的鑒別診斷? ? ? “黎明現(xiàn)象”如出現(xiàn)在藥物治療的老年糖尿病患者身上，應(yīng)與Somgyi現(xiàn)象鑒別。雖然“黎明現(xiàn)象”與低血糖后高血糖現(xiàn)象（Somgyi現(xiàn)象）均表現(xiàn)為清晨空腹血糖升高，但兩者的病因和機制不同，處理剛好相反，故需要仔細(xì)鑒別。若單憑癥狀難以區(qū)分，可以通過監(jiān)測凌晨0:00~4：00的2~3次血糖識別。如監(jiān)測到血糖偏低或低于正常值，或先出現(xiàn)低血糖，隨后出現(xiàn)高血糖，則為Somgyi現(xiàn)象；如檢測到的血糖升高或幾次血糖值平穩(wěn)，則為“黎明現(xiàn)象”。
臨床治療（曾閩新醫(yī)生）
1.一般治療
消除患者的精神負(fù)擔(dān)，改善和加深睡眠，合理飲食、運動治療和選用降糖劑，改善胰島素（INS）敏感性等，均有利于糖尿病黎明現(xiàn)象（DMDP）的控制。
2.INS治療
2.1速效INS的應(yīng)用
有人將DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明時應(yīng)用，也有人于黎明前肌注速效INS或夜間持續(xù)靜滴速效INS均取得一定療效，但因給患者帶來諸多不便不易為患者所接受；較好的方法為持續(xù)皮下注射胰島素（CSII）治療過程中，于黎明時分增加速效INS用量，但開環(huán)式CSII缺乏持續(xù)血糖監(jiān)測易發(fā)生低血糖反應(yīng)，閉環(huán)式SCII價格昂貴不易推廣。
2.2中效INS的應(yīng)用
晚餐前(17:30)SC中效INS? 有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP，多選用作用高峰持續(xù)時間較長的Monotard和Lente，若晚餐前與速效INS混注降低晚餐后高血糖更有利于DMDP的控制。
晚睡前(21:00)SC中效INS? 有人于夜晚睡覺前SC中效INS成功地治療了DM。
患者的DP且療效明顯優(yōu)于晚餐前應(yīng)用，可選用Monotard或Lente甚至作用高峰持續(xù)時間較短的NPH。作者在固定飲食和活動量及INS種類和劑量的前提下，將DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原劑量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP，可能與NPH作用高峰后移至黎明有關(guān)。根據(jù)DMDP患者夜間血糖曲線所提示的DP出現(xiàn)的時間和輕重，選擇作用高峰與DP出現(xiàn)時間相吻合的中效INS及其注射時間并調(diào)整注射劑量。亦可參考DMDP患者的用藥習(xí)慣選擇注射方案。
2.3長效INS的應(yīng)用
有人早餐前SC長效INS-PZI或Ultralente治療DMDP患者有效，且以Ultralente為首選。高純度INS的應(yīng)用? 選擇高純度、抗原性小的INS，提高INS敏感性，減少INS抗體形成，可選用單峰(MP)或單組份(MC)INS，以抗原性較小的豬INS較好，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者可選用無抗原性的人INS。
3.生長抑素(SMS)治療
最早有人發(fā)現(xiàn)夜間持續(xù)靜滴速效SMS可抑制DM患者黎明時的GH分泌從而治療其DP，清晨高血糖得以消除，但因速效SMS作用持續(xù)時間短，不便給藥，加之對許多內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響以及胃腸道副作用等，使其臨床應(yīng)用受限。其后逐漸研制和應(yīng)用了長效SMS治療DP。Navascues等曾給患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP；Campbell等使用長效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻內(nèi)給藥亦能有效地降低IDDM患者的夜間GH水平和清晨高血糖。故長效SMS愈來愈為治療DMDP的有效藥物。
4.抗膽堿能藥物治療
抗膽堿能藥物亦可抑制GH分泌治療DMDP。Davidson等給8例IDDM患者于夜間22:30口服溴化甲基東莨菪堿5mg，顯示其24小時血游離脂肪酸水平降低，清晨高血糖亦得到控制，但可能誘發(fā)或加重DM植物神經(jīng)病變患者的排尿困難或膀胱殘余尿增多以及面紅、心率增快等副作用。選擇性胃竇迷走神經(jīng)阻斷劑可避免上述副作用，在臨床應(yīng)用更廣，許多研究發(fā)現(xiàn)哌吡氮平(Pirenzepine)能成功地抑制IDDM患者的夜間GH分泌，控制患者的清晨高血糖，其給藥方法多為晚睡前口服100mg～150mg或 15分鐘內(nèi)靜注20mg，以口服給藥法效果為佳。
5.甲吡酮治療
午夜皮質(zhì)醇分泌增多使INS的拮抗作用增強亦為DMDP的主要原因之一，Atiea給7例NIDDM患者于午夜24:00口服甲吡酮30mg/kg體重，其黎明時血皮質(zhì)醇和血糖均明顯下降，有效地控制了NIDDM患者的DP，但長期用藥可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)機能低下。
6.賽庚啶治療
國內(nèi)有人用賽庚啶12～16mg/d治療18例DMDP，發(fā)現(xiàn)患者7:00的GH及皮質(zhì)醇水平降低，有效地治療了DMDP，其機理可能為賽庚啶通過其較強的抗組織胺與拮抗5羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖。
總之，DMDP為機體于黎明時分INS拮抗激素分泌增多和對INS的清除率及需要量增加所致；其治療方法諸多，以晚餐前及晚睡前SC中效INS和應(yīng)用長效SMS、選擇性胃竇迷走神經(jīng)阻斷劑哌吡氮平療效較好，易為廣大患者所接受。藥物上選擇副作用小且發(fā)生低血糖概率較低的藥物。年齡大于65歲以上的老年糖尿病患者盡量選擇半衰期短積蓄較少的藥物。在胰島索應(yīng)用過程中。監(jiān)測血糖；胰島索應(yīng)用以睡前皮下注射中效胰島素較晚餐前皮注為好，同時將次日晨時中效胰島素較晚餐前皮注為好，同時將次日晨時中效胰島素提前注射半～1小時。以縮短患者高血糖持續(xù)時間；（無論是單用還是聯(lián)用，目前尚無任何一種口服降糖藥物能夠有效地控制“黎明現(xiàn)象”。）存在“黎明現(xiàn)象”的糖尿病患者，無論HbA1c是否達(dá)標(biāo)，均應(yīng)使用基礎(chǔ)胰島素治療以實現(xiàn)良好的血糖控制。人胰島素由于作用時間短，睡前注射無法使其作用時間延續(xù)至黎明時分，因此無法發(fā)揮控制“黎明現(xiàn)象”的作用?；A(chǔ)胰島素類似物相比于人胰島素更加接近健康人群的胰島素曲線，作用時間長，可以在不增加劑量且不增加低血糖風(fēng)險的情況下有效控制黎明時分的空腹血糖，從而有效抑制“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生
③血糖監(jiān)測，應(yīng)常規(guī)檢查午夜、凌晨空腹及餐后2小時血糖。
總結(jié)
總而言之，“黎明現(xiàn)象”常見于1型和2型糖尿病患者，對糖尿病患者的血糖控制有顯著影響，因此在糖尿病患者中合理調(diào)整治療方案，有效控制“黎明現(xiàn)象”有重要意義。長效基礎(chǔ)胰島素類似物有利于控制“黎明現(xiàn)象”和長期血糖的穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。
