一、案情簡(jiǎn)介

2023年，58歲的王先生于某大型保險(xiǎn)公司，投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，其基本保額為50萬(wàn)元。投保之時(shí)，健康告知未見(jiàn)異常，保險(xiǎn)公司予以正常承保。三年過(guò)后，王先生因記憶力顯著減退，行為出現(xiàn)異常，且無(wú)法獨(dú)自完成日常事務(wù)等癥狀，前往三甲醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行就診。

經(jīng)頭顱MRI檢查、神經(jīng)心理量表評(píng)估（MMSE評(píng)分17分）及?？漆t(yī)生會(huì)診，臨床診斷為“阿爾茨海默?。ㄖ卸龋?。出院記錄明確記載：“患者存在進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，定向力障礙，日常生活需家屬協(xié)助完成進(jìn)食、穿衣、如廁等基本活動(dòng)?！?/span>

王先生隨即向保險(xiǎn)公司，申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金的賠付。不過(guò)保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書》并說(shuō)道：“根據(jù)條款的約定，被保險(xiǎn)人當(dāng)下的病情，未達(dá)到嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙’這一標(biāo)準(zhǔn)，并且未能證明其自主生活能力已經(jīng)嚴(yán)重喪失，不符合合同所約定的重大疾病理賠條件?！弊罱K做出了不予賠付的決定。

王先生不解：明明確診了阿爾茨海默病，為什么不能賠？

這并非孤例。這幾年隨著我國(guó)老齡化的加劇，阿爾茨海默病的發(fā)病率，逐年上升。越來(lái)越多，投保人在患病后，遭遇類似拒賠情形。而這類案件的背后，往往隱藏著，保險(xiǎn)合同解釋、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定與法律適用之間的，復(fù)雜博弈。

作為一名曾擔(dān)任基層法院?jiǎn)T額法官、審理過(guò)百余起保險(xiǎn)糾紛案件，并長(zhǎng)期擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的執(zhí)業(yè)律師，我深知此類爭(zhēng)議的核心所在：不是簡(jiǎn)單的“能不能賠”，而是如何理解條款、如何舉證、如何對(duì)抗格式化免責(zé)傾向。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“阿爾茨海默病”

我們來(lái)看一份典型的重疾險(xiǎn)條款對(duì)阿爾茨海默病的定義：

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且自主生活能力嚴(yán)重喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。

阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。

這一定義，看似清晰，實(shí)則包含多個(gè)，需要拆解的關(guān)鍵要素：

1.醫(yī)學(xué)確診+影像支持

首先必須有神經(jīng)內(nèi)科或精神科?？漆t(yī)生的確診意見(jiàn)，并且輔以CT、MRI或PET等客觀影像證據(jù)。這意味著，單純依靠門診記錄，或自述癥狀，無(wú)法構(gòu)成有效證明。

但現(xiàn)實(shí)中，許多患者早期僅通過(guò)量表評(píng)估即被初步診斷，尚未做PET檢查，而PET價(jià)格昂貴且非醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目，是否因此就被排除在外？

從司法實(shí)踐看，MRI已足以滿足“影像學(xué)檢查”的要求。在多起判例中，法院認(rèn)為只要MRI顯示腦萎縮符合阿爾茨海默病典型表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀和量表評(píng)分，即可認(rèn)定具備醫(yī)學(xué)依據(jù)。（參考案例：某地中級(jí)人民法院二審判決

2.“日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)”

這是最具爭(zhēng)議的部分?！俺掷m(xù)監(jiān)護(hù)”，意味著患者的認(rèn)知障礙已達(dá)到，影響安全生存的程度，不能簡(jiǎn)單理解為，“偶爾提醒吃藥”，或“子女陪護(hù)散步”。

但從法律解釋的層面來(lái)看，“持續(xù)監(jiān)護(hù)”應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)事人的實(shí)際行為能力來(lái)判定，不可輕易地，照抄字面含義。例如當(dāng)患者頻繁地，走失、誤吞異物、認(rèn)不出家人，亦或是在夜間，躁動(dòng)且傷及他人時(shí)，便能夠認(rèn)定其已處于需要持續(xù)看護(hù)的狀態(tài)。

值得注意的是，在（2025）皖12民終417號(hào)案中，法院指出：“保險(xiǎn)公司將ICD-10中F00編碼直接等同于免責(zé)事由，忽視了保險(xiǎn)合同應(yīng)以功能損害為核心判斷標(biāo)準(zhǔn)的原則?！睋Q言之疾病的國(guó)際分類代碼并不能夠替代合同所約定的功能性標(biāo)準(zhǔn)。

3.“無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)以上”

這是最為硬性的量化指標(biāo)，所謂六項(xiàng)基本的日常生活活動(dòng)，通常包括：

穿衣、進(jìn)食、移動(dòng)、如廁、入浴、排泄控制。

這里的關(guān)鍵詞是“獨(dú)立完成”。如果患者在穿衣，喂飯以及攙扶行走，還有使用便盆等方面，必須依賴他人幫助，就很可能不符合條件；相反倘若能夠自行去處理，那就有可能滿足要求。

但在理賠實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)公司常以“病歷未明確，記錄失能情況”為由拒絕認(rèn)可。這就引出了一個(gè)重要問(wèn)題：誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)，記錄？怎么記錄才會(huì)有效？

作為曾在法院系統(tǒng)處理過(guò)大量人身險(xiǎn)糾紛的法官，我可以明確告訴你：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫具有高度專業(yè)性和局限性，醫(yī)生關(guān)注治療而非理賠標(biāo)準(zhǔn)，不會(huì)主動(dòng)寫“無(wú)法穿衣”這樣的表述。但這不等于事實(shí)不存在。

此時(shí)家屬提供的護(hù)理記錄、社區(qū)走訪筆錄、視頻資料、鄰居證言等輔助證據(jù)就顯得尤為重要。在（2021）新31民終145號(hào)案中，法院采納了家屬提交的每日照護(hù)日志，認(rèn)定被保險(xiǎn)人已喪失兩項(xiàng)以上生活自理能力，最終支持理賠請(qǐng)求。

另外要注意一個(gè)重點(diǎn)：這個(gè)條款清楚排除了“其他類型癡呆”。這就是說(shuō)，要是患者得了血管性癡呆、路易體癡呆或者額顳葉變性這類情況，就算臨床癥狀差不多，也不在保障范圍內(nèi)。所以做精準(zhǔn)又沒(méi)錯(cuò)的病因?qū)W診斷就特別關(guān)鍵

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對(duì)拒賠風(fēng)險(xiǎn)，投保人不應(yīng)被動(dòng)等待結(jié)果，而應(yīng)在確診初期就開(kāi)始系統(tǒng)準(zhǔn)備證據(jù)鏈。以下是我在代理此類案件時(shí)總結(jié)出的“四維評(píng)估法”：

維度一：醫(yī)學(xué)診斷是否明確指向“阿爾茨海默病”

是否由神經(jīng)內(nèi)科或精神科副主任及以上職稱醫(yī)師確診？

是否出具正式診斷證明書，（此處可稍作停頓）注明“阿爾茨海默病”而不是籠統(tǒng)地說(shuō)“老年癡呆”？

是否排除了其他可逆性認(rèn)知障礙（如甲狀腺功能低下、維生素B12缺乏、抑郁性假性癡呆）？

建議：要求主治醫(yī)生在出院小結(jié)，以及在門診病歷中，明確地寫出“阿爾茨海默病（中度）”，與此同時(shí)注明所依據(jù)的是DSM-5或是NINCDS-ADRDA的標(biāo)準(zhǔn)。

維度二：是否有足夠的影像學(xué)證據(jù)支持

頭顱MRI是否顯示，雙側(cè)海馬萎縮、腦室擴(kuò)大、皮層變?。?/span>

是否有放射科報(bào)告結(jié)論支持結(jié)構(gòu)性病變，若有條件，是否做過(guò)淀粉樣蛋白PET掃描。

提示：即使未做PET，只要MRI報(bào)告描述符合阿爾茨海默病特征性改變，也可作為有力佐證。

維度三：是否存在功能性失能的事實(shí)

能否獨(dú)立穿衣、吃飯、洗澡，是否經(jīng)常迷路、忘記關(guān)煤氣、重復(fù)購(gòu)物，是否需要專人24小時(shí)看護(hù)以防走失或受傷？

建議：立即開(kāi)始，記錄護(hù)理日記，詳細(xì)地記載每日生活細(xì)節(jié)，如“早上需協(xié)助穿內(nèi)衣”、“中午喂食半碗飯”、“晚上三次起床需引導(dǎo)入廁”。這些看似瑣碎的內(nèi)容，在訴訟中往往是能夠扭轉(zhuǎn)乾坤的關(guān)鍵。

維度四：是否滿足“持續(xù)監(jiān)護(hù)”這一主觀要件

這一點(diǎn)最為難以將其進(jìn)行量化。但就裁判規(guī)則來(lái)講，法院更為傾向于在綜合的方面做出判斷。例如：

是否曾因走失報(bào)警，是否出現(xiàn)攻擊性行為或幻覺(jué)，家屬是否因此辭去工作專職照護(hù)？

在（2022）吉0382民初179號(hào)案中，法院認(rèn)為：“原告雖未完全臥床，但其認(rèn)知混亂、情緒失控、無(wú)法辨識(shí)親人，已實(shí)質(zhì)上喪失自主生活能力，需全天候陪護(hù)，符合‘持續(xù)監(jiān)護(hù)’要件?！?/span>

綜上即便診斷為“中度”阿爾茨海默病，只要功能損害達(dá)到合同約定程度，仍可主張理賠。關(guān)鍵在于證據(jù)組織是否充分、邏輯是否閉環(huán)。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理數(shù)十起類似案件的過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下五類理由。下面逐一剖析，并給出應(yīng)對(duì)思路。

理由一：“僅為輕中度認(rèn)知障礙，未達(dá)重度，不符合條款標(biāo)準(zhǔn)”

這是最常見(jiàn)的，抗辯口徑。保險(xiǎn)公司往往，引用神經(jīng)心理量表評(píng)分（如MMSE≥15即視為未達(dá)“嚴(yán)重”），主張未滿足“智能嚴(yán)重衰退”的條件。

反駁觀點(diǎn)：

第一，《保險(xiǎn)法》第十七條明確規(guī)定，免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款必須盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。若保險(xiǎn)公司在銷售過(guò)程中未就“何為嚴(yán)重衰退”作出解釋，也未提供量表評(píng)分與理賠標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)說(shuō)明，則該限制性解釋不得對(duì)抗投保人。

第二從合同文義出發(fā)，“嚴(yán)重衰退”是一個(gè)定性描述，而非定量指標(biāo)。司法實(shí)踐中，法院普遍認(rèn)為應(yīng)結(jié)合整體功能狀態(tài)判斷，而非孤立看待某一項(xiàng)分?jǐn)?shù)。（參見(jiàn)上海金融法院（2022）滬74民終737號(hào)判決

第三MMSE本身存在文化程度偏差，受教育水平低者得分天然偏低，不能一刀切作為唯一依據(jù)。

應(yīng)對(duì)策略：補(bǔ)充ADL（日常生活能力）量表、CDR臨床癡呆評(píng)定）等級(jí)報(bào)告，佐以第三方觀察記錄，構(gòu)建“功能失能”證據(jù)體系。

理由二：“病歷未記載無(wú)法完成兩項(xiàng)以上基本生活活動(dòng)”

保險(xiǎn)公司常以此為由否認(rèn)失能事實(shí)，

反駁觀點(diǎn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷著重于診療過(guò)程，不可能將穿衣、進(jìn)食等日常行為詳盡地記錄下來(lái)。但這并不能表明，事實(shí)不存在。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條，保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款負(fù)有舉證責(zé)任，不能僅因病歷未載就否定事實(shí)。

更進(jìn)一步，在2025）皖12民終417號(hào)案中，法院明確指出：“保險(xiǎn)公司不能以其內(nèi)部核賠標(biāo)準(zhǔn)取代合同約定的具體條件，更不能以病歷書寫規(guī)范限制被保險(xiǎn)人權(quán)利。”

應(yīng)對(duì)策略：及時(shí)調(diào)取住院期間護(hù)士交班記錄、護(hù)工簽字單、監(jiān)控錄像片段；發(fā)動(dòng)社區(qū)、物業(yè)、鄰居出具書面證言；必要時(shí)申請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)出具生活能力評(píng)估報(bào)告。

理由三：“未做PET檢查，缺乏影像學(xué)依據(jù)”

部分公司堅(jiān)持認(rèn)為只有PET才能確診阿爾茨海默病。

反駁觀點(diǎn)：

合同原文僅列明“CT、MRI或PET”，三者為“或”關(guān)系即任選其一即可。MRI作為常規(guī)檢查手段，已被廣泛用于阿爾茨海默病的結(jié)構(gòu)影像診斷，具有充分科學(xué)依據(jù)。

且從公平這一原則開(kāi)始著手，PET檢查的費(fèi)用較為高昂（大約在8000到12000元之間），倘若強(qiáng)制地去要求，就等同于以一種隱蔽的方式提升了理賠的門檻，這與誠(chéng)信原則是相違背的。

應(yīng)對(duì)策略：引用中華醫(yī)學(xué)會(huì)《阿爾茨海默病診治指南》說(shuō)明MRI的診斷價(jià)值；強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司未在投保時(shí)告知PET為必備條件。

理由四：“存在既往就診史但未如實(shí)告知”

有些公司在經(jīng)過(guò)調(diào)查之后，發(fā)現(xiàn)患者在幾年前曾有過(guò)頭暈以及記憶力下降的門診記錄，于是便以“未切實(shí)履行如實(shí)告知的責(zé)任”為緣由解除了合同。

反駁觀點(diǎn)：

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，如實(shí)告知限于保險(xiǎn)人“詢問(wèn)范圍”。若在投保問(wèn)卷中，僅詢問(wèn)“過(guò)去兩年是否確診神經(jīng)系統(tǒng)疾病”，而患者當(dāng)時(shí)并未確診，這樣此時(shí)勾選“否”并無(wú)過(guò)錯(cuò)。

更重要的是，在（2021）新31民終145號(hào)案中，法院強(qiáng)調(diào)：“不能將一般性癥狀咨詢等同于疾病史?！眱H僅因?yàn)椤邦^暈待查”“記憶力減退”就認(rèn)定隱瞞病史，屬于對(duì)告知義務(wù)的不當(dāng)擴(kuò)張。

應(yīng)對(duì)策略：核查投保問(wèn)卷的原始文本，確認(rèn)其問(wèn)題范圍；收集當(dāng)年的就診記錄，以證明僅僅是初步篩查，并無(wú)明確診斷。

理由五：“屬于精神行為障礙，依免責(zé)條款不賠”

個(gè)別公司援引“精神及行為障礙”免責(zé)條款拒絕賠付。

反駁觀點(diǎn)：

此類條款，屬于典型的格式免責(zé)條款，必須依法，履行提示和說(shuō)明義務(wù)。在電子投保模式下，若僅通過(guò)彈窗，點(diǎn)擊“已閱讀”，即視為完成告知，顯然不符合《保險(xiǎn)法》第十七條的要求。

而且阿爾茨海默病，本質(zhì)是神經(jīng)退行性疾病，雖伴發(fā)精神癥狀，但是根源在于器質(zhì)性腦損傷，不應(yīng)歸類為傳統(tǒng)意義上的“精神疾病”。

正如2025）皖12民終417號(hào)判決所言：“以ICD-10分類直接作為免責(zé)依據(jù)，混淆了醫(yī)學(xué)分類與保險(xiǎn)合同約定的關(guān)系，法院不予支持。”

結(jié)語(yǔ)

阿爾茨海默病被稱為“漫長(zhǎng)的告別”。它不像癌癥那樣劇烈疼痛，也不像心梗那樣瞬間致命，但它一點(diǎn)點(diǎn)吞噬一個(gè)人的記憶、人格與尊嚴(yán)。當(dāng)一位父親再也認(rèn)不出自己的孩子，當(dāng)一位教師忘記如何寫下自己的名字，那種無(wú)聲的悲涼，遠(yuǎn)超肉體之痛。

當(dāng)我們?cè)诖藭r(shí)翻開(kāi)那泛黃的保險(xiǎn)合同，期待著一絲經(jīng)濟(jì)上的支撐以及心理上的慰藉之時(shí)，卻被那冰冷的條款以及拒賠函擋在了門外——這不僅僅是錢財(cái)?shù)膿p失，更是對(duì)人性尊嚴(yán)的再次傷害。

作為一位畢業(yè)于985高校法學(xué)院、曾在法院一線審理保險(xiǎn)案件、又深度參與保險(xiǎn)公司合規(guī)建設(shè)的律師，我始終相信：保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，而不是文字游戲。

法律的意義，不在于幫強(qiáng)者贏更多，而在于讓弱者不被輕易放棄。當(dāng)醫(yī)學(xué)無(wú)法治愈疾病，至少法律可以守護(hù)底線。

如果你或家人正面臨類似的困境，請(qǐng)記住，不要輕信保險(xiǎn)公司的口頭解釋，第一時(shí)間固定醫(yī)療和護(hù)理證據(jù)，尋求專業(yè)法律支持，避免錯(cuò)過(guò)維權(quán)時(shí)效。

我不是站在保險(xiǎn)公司那邊的法律顧問(wèn)，也不是只會(huì)煽情的自媒體寫手。我是何帆，一個(gè)懂醫(yī)學(xué)、懂法律、更懂人心的保險(xiǎn)糾紛專業(yè)律師。我愿陪你走過(guò)這段艱難旅程，用專業(yè)爭(zhēng)取應(yīng)得的權(quán)利，用溫度回應(yīng)生命的重量。