? ? ? 今天的內容正是進入陽明篇的方劑，從條文中來看到三個承氣湯的主證對比。調胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯：跟熱有關系的是調胃承氣湯和大承氣湯，小承氣湯就是通便；而調胃承氣湯是在大便還沒有完全干結的情況下，大小承氣湯的大便已經干結了；大承氣湯證針對的狀況會比小承氣湯嚴重很多，所以常?？梢韵扔眯〕袣鉁珌碓囂较虑闆r。

【9-31】陽明病，脈實，雖汗出，而不惡熱者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解可攻里也；手足戢然汗出者，此大便已梗也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮者，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

1、 脈實了，就是承氣湯范疇了，不是白虎湯范疇了。

2、 身體重在三陽范疇一般有兩個原因，一是熱邪很強，氣不通郁住了；二是柴胡龍牡湯范疇的形而上世界的問題。

3、 腹診有助于承氣湯的辯證，大承氣湯會有明顯的腹部壓痛點，按得到肚子脹而有形的東西，里面有燥屎。

4、 大腸燥熱會變成肺燥，所以大承氣湯患者會有喘的情況。

5、 “潮熱”是像海潮一樣定時的一陣陣發(fā)燒，病人主觀上會覺得一直是很熱的。區(qū)別于少陽的往來寒熱。

6、 白虎湯證的發(fā)燒是平的，穩(wěn)的，在陽明之表；承氣湯證的發(fā)燒才會有潮熱的情況，代表熱邪已經往里面收了。

7、 如果手腳的汗冒得很兇的話，脾胃主四肢，說明消化軸的熱悶在里面，就確定大便已經干硬在消化軸了，可以用大承氣湯了。

8、 那如果患者出很多汗，微微發(fā)熱，但是惡寒，恐怕還有太陽表邪，此時不可用下法。

9、 如果患者并沒有熱像和燥像，只是大便出不來，可以用小承氣湯。小承氣湯沒有那么解熱，它就是通便。

10、 宋本這一條有差別，脈遲代表患者濕氣非常重，濕氣在里面悶燒，適用白虎湯加蒼術。

11、 承氣湯是可以根據患者的體質加減的，如氣很虛了，可以加補氣藥；血很干了可以加補血藥；津液不夠了加潤藥。

12、 大承氣湯證患者，舌苔一定很干燥很黃。脈沉實，發(fā)燒的范圍是從潮熱到日晡所發(fā)潮熱，就是下午3-5點發(fā)熱。

【9-32】陽明病潮熱，大便微梗者，可與大承氣湯；不梗者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯；湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭梗，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿，不能食也，欲飲水者，與水則噦；其后發(fā)熱者，必大便復梗而少也，以小承氣湯和之；不轉失氣者，慎不可攻也。

? ? ? 這條就是說可以用小承氣湯來探是否真的有燥屎，如果能用小承氣湯解決了，就不用大承氣湯啦。方法：給患者喝幾口小承氣湯，如果開始放屁了，說明有燥屎，但是實際上需要觀察，如果只是一兩個屁出來，并沒有很猛烈的一連串的屁的話，那說明只是最前面那一塊是干的，后面一串是稀的，還是不可以用大承氣湯。所以，要注意的是，如果用了小承氣湯之后沒有狂放屁的人千萬不能用大承氣湯下之。

【9-33】陽明病，實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者重語也，直視，譫語，喘滿者，死；下利者，亦死。

1、 陽明病如果這個人，熱量很足，熱邪很重的時候，就會偏向于譫語，就是說話沒有邏輯，好像在講瘋話一樣，可能正在對著空氣講話。

2、 “虛則鄭聲”，就是語言重復。如果臨床上，患者開始出現(xiàn)這種情況時，說明已經相當虛了，就不能輕易用下法了。如果逼不得已必須要下之，就要做好加味，如人參、附子之類的，用溫下法。

3、 如果患者眼睛發(fā)直，說明肝腎已經干掉了。

4、 人最后要固護的是津液。對于五臟都干掉的人，不能用下法了，要先補。

5、 熱結旁流：就是大便干在里面，可是腸道在往里面灌水，所以會拉出綠綠黑黑的水。這個時候需要立刻用承氣湯來下燥屎，不然身體的津液會因為腸道想要自救而不斷抽水到腸道里面而把人抽干了，叫做“急下存陰”。

【9-34】陽明病，發(fā)汗多，若重發(fā)汗，以亡其陽，譫語，脈短者，死；脈自和者，不死。

1、 “發(fā)汗不會解陽”：就是用汗法根本解決不了陽明的熱邪，只會讓人越來越干、越來越熱。

2、 脈短說明這個人的津液已經嚴重不足了。

【9-35】傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視；脈弦者生，澀者死；微者，但發(fā)熱，譫語者，大承氣湯主之。

1、 大承氣湯主證：一直不大便、日晡所發(fā)潮熱、發(fā)燒、譫語，或者還有喘。

2、 對于已經用了吐法和下法，已經很虛的人，吃了一副就拉肚子了，就不要再吃了。保存性命為主要。

3、 在譫語上，溫病派和傷寒派處理思路不同，溫病派認為是熱邪入心造成，所以清心火為主。而傷寒派認為不管患者神多么混亂，最終還是因為消化軸的大便塞住了，那清掉大便，整個熱邪的來源就沒有了，才能好起來。但是在臨床上，如果當患者已經嚴重到這一條的癥狀時，用了大承氣湯之后，大便下來了，熱有些退了，命保住了，但是患者還在繼續(xù)發(fā)瘋，那就要用溫病的藥了，如安宮牛黃丸之類的，有犀牛角和羚羊角的方劑都有用。

【9-36】陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。

【9-37】陽明病，譫語，發(fā)熱潮，脈滑而疾者，小承氣湯主之。

【9-38】陽明病，服承氣湯后，不轉矢氣，明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

1、 如果患者已經幾天不大便了，然后一直在出汗，那他的大便也會一天比一天干，但是明顯的熱還沒有出現(xiàn)，適用小承氣湯。

2、 跟熱有關系的是調胃承氣湯和大承氣湯，小承氣湯就是通便。

3、 脈滑而疾，跳得很快很有力，就是還不夠實，表示這個人還沒有燒干，還沒有真正的燥屎，可以用小承氣湯。

4、 脈微澀，表示人已經很虛了，要用承氣湯加一些調補的藥，不可直接下之的。如黃龍湯。